LAMPIRAN 3

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yang terhormat,

Calon Responden Penelitian

di RS PMI Bogor

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dini Putri Utari

NIM : 201413012

Telepon : 085715371660

Adalah mahasiswi STIKe Wijaya Husada Bogor Program Studi S1 Keperawatan yang
akan mengadakan penelitian yang berjudul “Hubungan Stadium Luka Awal dengan Lama
Perawatan Luka Pada Pasien Ulkus Diabetikum Pada Tahun 2018”. Sebagai salah satu syarat
untuk menyelesaikan pendidikan di STIKes Wijaya Husada Bogor.

Dalam penelitian ini dibutuhkan partisipasi anda, informasi yang anda berikan nanti
akan terjamin kerahasiannya, sangat diusahakan tidak ada orang lain untuk kepentingan
penelitian.

Apabila anda setuju berpartisipasi maka saya mohon untuk bersedia menandatangani
lembar persetujuan menjadi responden. Atas perhatian dan partisipasi anda, saya ucapkan
terima kasih.

Bogor, Mei 2018

Peneliti

(Dini Putri Utari)

 LAMPIRAN 4

INFORM CONSENT

Hubungan Stadium Luka Awal dengan Lam Perawatan Luka Pada Pasien Ulkus
Diabetikum Di RS PMI Bogor Tahun 2018

Inisial Responden :

Usia :

Jenis Kelamin :

Alamat & No hp :

Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan pendidikan di
STIKes Wijaya Husada Program Studi S1 Keperawatan Bogor.

Nama Peneliti : DINI PUTRI UTARI

NIM : 201413012

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian mahasiswa S1
Keperawatan STIKes Wijaya Husada Bogor atas nama Dini Putri Utari dengan judul
“Hubungan Stadium Luka Awal dengan Lama Perawatan Luka Pada Pasien Ulkus
Diabetikum Di RS PMI Bogor Tahun 2018”.

Bogor, Mei 2018

Responden

( )
 LAMPIRAN 5

LEMBAR OBSERVASI

HUBUNGAN STADIUM LUKA AWAL DENGAN LAMA PERAWATAN

LUKA PADA PASIEN ULKUS DIABETIKUM

A. Identitas Responden

1. Kode Responden :

2. Usia : th

3. Jenis Kelamin : LK PR

4. Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA PT Lain-lain

5. Jenis Pekerjaan : Wiraswasta PNS Buruh Lain-lain

6. Personal Hygiene : Baik Buruk

7. keluarga yang memiliki riwayat penyakit DM? Ada Tidak ada

B. Lembar Stadium Luka

Kriteria Ulkus Diabetikum Keterangan

Kode
No Responden
Lapisan Warna Eksudat
kulit dasar

1.

2.

3.

4.

5.

6.
C. Lama Perawatan Luka

No Hari/Tgl Kedatangan Hari/Tgl Pulang Lama Perawatan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.
 27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

LAMPIRAN 7

DOKUMENTASI
 LAMPIRAN 8

KEGIATAN BIMBINGAN PROPOSAL

Nama Mahasiswa : Dini Putri Utari

NIM : 201413012

Program Studi : S1 Keperawatan

Judul Skripsi : Hubungan Stadium Luka Awal Dengan Lama Perawatan Luka Pada Pasien
Ulkus Diabetikum Di RS PMI Bogor Tahun 2018

No Hari / Tanggal Materi Konsultasi Catatan Paraf

Keterangan

1. Selasa, 17 Oktober Judul ACC

2017

2. Jum’at, 03 November BAB I Revisi

2017

3. Jum’at, 22 Desember BAB I Revisi BAB I & II

2017
BAB II Lanjut BAB III

4. Selasa, 09 Januari BAB I, II, III Revisi

2018
Lanjut Instrumen

5. Jum’at, 23 Februari Revisi

2018

6.

7.

8.

9.

10.
LAMPIRAN