...........................,..........................................20.........

Kepada
Yth; Bapak Bupati Batu Bara
d/p Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Batu Bara
di –
Tempat

Perihal : Permohonan Izin Kerja Perawat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Handphone :
Dengan ini memberitahukan kepada Bapak, kiranya dapat memberikan Izin Kerja Perawat terhadap saya :

Nama Instansi Bekerja :

Alamat Tempat Bekerja :

Untuk melengkapi Permohonan ini turut dilampirkan :

1. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 3 lembar.

2. Foto copy KTP pemohon.
3. Foto copy STR yang masih berlaku dan di legalisir.
4. Foto copy Ijazah yang masih berlaku dan di legalisir.
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)
6. Surat keterangan sehat fisik dari dokter
7. Surat keterangan kerja dari kepala / dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
8. Surat rekomendasi dari dinas kesehatan.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon
Materai
6000

____________________
*) coret yang tidak perlu