INSTRUMEN PENGKAJIAN DATA DASAR

KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM
1) IDENTITAS

No. KK : ……………….. Pengumpul Data : …………

Nama Kepala : ……………….. Tgl. Pengumpulan : …………
Keluarga Data
Alamat Tempat : ……………….. :
Tinggal
RT… . RW …. No. Kelurahan/Desa:
Rumah….
Suku

2). DATA DEMOGRAFI

Umur Status
Jenis Hub. Pendidika Pekerjaa
No Nama (Th/B Agama Perkawinan
Kelamin dgn KK n terakhir n
l)

3) DATA STATUS KESEHATAN/ VITAL STATISTIK

TD Anemia Riwayat
BB Penyakit 1 Penyakit saat
No Nama (mmHg (Hb jika penyakit
(Kg) thn terakhir ini (keluhan)
) perlu) keturunan

4) RIWAYAT KEMATIAN
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir
( ) Ada ( ) Tidak ada

2. Jika ada, siapa? ...............Tahun

Meninggal pada usia berapa
Penyebab kematiannya...........
B. KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
a). Data Demografi
Usia anak : ..............th.
Jenis kelamin : laki-laki perempuan
 Kelas :

b). Data Status kesehatan :

Berat badan : .....................
Tinggi badan : ........................
Status Gizi berdasarkan BB dan TB : normal, kurus, gemuk, obese

1. Status imunisasi DT dan Tetanus

[ ] lengkap
[ ] belum lengkap
[ ] tidak lengkap

2. Status perkembangan psikososial

a. Sosialisasi dengan lingkungan: [ ] normal [ ] kurang
b. Menaati peraturan: [ ] ya [ ] kurang
c. Bermain : [ ] normal [ ] kurang
d. Mengerjakan tugas : [ ] normal [ ] kurang
e. Kreatifitas : [ ] normal [ ] kurang

3. Riwayat kesehatan :
Dalam 3 bulan terakhir apakah anal balita pernah menderita penyakit berikut ini, kala
Ya berapa kali dan apakah saat ini sedang menderita penyakit tersebut :

Saat ini Menderita Frekwensi dalam 3

No Jenis penyakit
Ya Tidak bulan terakhir
1 ISPA
2 Diare
3 Demam
4 Munta-muntah
5 Penyakit kulit
6. Diphteri
7. Bronkitis
8. DBD
9. Kurang Gizi
10 Tiphus
11. Lain-lain :........

4. Gangguan kesehatan pada anak sekolah :

a. Mata : ada masalah tidak
b. Pendengaran : ada masalah tidak
c. Pencernaan (mulut, gigi, lambung/usus) : ada masalah tidak

c). Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari Anak Sekolah

1. Pola makan anak :
[ ] sulit makan [ ] baik

2. Rata-rata jumlah porsi makan yang dapat dikonsumsi oleh nanak :

[ ] habis 1porsi
[ ] ¾ porsi
[ ] ½ porsi
[ ] ¼ porsi

3.Komposisi makan :
 [ ] seimbang (nasi, lauk, sayur, buah, susu)
[ ] cukup seimbang (nasi, sayur, lauk, buah)
[ ] kurang seimbang ( nasi-lauk/ nasi-sayur/ tanpa buah/ susu)

4.Penurunan BB:
[ ] Ya
[ ] Tidak

5.Alergi makanan
[ ] Ya
[ ] Tidak

6. Pola Minum :
[ ] Baik
[ ] cukup
[ ] kurang

7. Air putih
[ ] cukup
[ ] kurang

8. Jumlah rata-rata jam tidur anak dalam sehari :

[ ] kurang d ari 8 jam
[ ] 8 – 15 jam
[ ] lebih dari 15 jam

9. Kebutuhan bermain pada anak

[ ] baik, anak aktif bermain dengan sesama teman
[ ] cukup, kadang-kadang saja bermain
[ ] anak tidak mau bermain/ kurang aktifitas

10.Kebiasaan Mencuci tangan :

[ ] Selalu
[ ] Jarang
[ ] tidak pernah

11. Tau 6 langkah cuci tangan :

[ ] Ya
[ ] Tidak

12. Mandi :
[ ] < 2 kali
[ ] 2 kali
[ ] > 2 kali

13. Gosok gigi :

[ ] tidak pernah
[ ] < 2 kali
[ ] 2 kali
[ ] > 2 kali

14. Pakai pasta gigi:

[ ] Ya
[ ] Tidak
15. Sabun :
[ ] Ya
[ ] Tidak

16. Keramas :
[ ] setiap hari
[ ] 2 kali sehari
[ ] > 2 kali

17. Sampo :
[ ] Ya
[ ] Tidak

18. Ganti pakaian

[ ] 1 kali
[ ] 2 kali
[ ] > 2 kali

19. Memotong kuku :

[ ] selalu
[ ] sering
[ ] kadang
[ ] tidak perna

20. BAB :
[ ] WC
[ ] Sungai
[ ] Sembarang

21. BAB :
[ ] 1 kali
[ ] 2 kali
[ ] 3-4 kali
[ ] tidak sama sekali

22. Konsistensi
[ ] encer
[ ] keras
[ ] cair

23. Gangguan BAB :

[ ] konstipasi
[ ] Diare
[ ] Tidak ada

24. BAK :
[ ] WC
[ ] Sungai
[ ] Sembarang
25. BAK :
[ ] < 3 kali
[ ] 4-8 kali
[ ] > 8 kali
26. Warna :
[ ] jernih
[ ] Kuning
[ ] Kuning Kecoklatan
[ ] merah

27. Gangguan BAK :

[ ] Beser
[ ] Tidak bisa BAK
[ ] Tidak ada

28. Kepuasan BAK :

[ ] Puas
[ ] Tidak

29. Kesulitan belajar : [ ] ya [ ] tidak

Mata pelajaran yang mengalami kesulitan :

Penyebab kesulitan belajar :

30.Cara mengatasi kesulitan :

[ ] tanya guru
[ ] tanya orang tua
[ ] tanya teman
[ ] diam

31. Nilai diatas rata-rata :

[ ] Ya
[ ] Tidak

32. Menyesaikan tugas tepat waktu :

[ ] Ya
[ ] Tidak

33. Kebiasaan mengkonsumsi jajanan :

[ ] jajanan buatan sendiri keluarga
[ ] membeli di warung/ orang jualan di sekolah

34. Pengetahuan tentang makanan yang berbahaya (zat pengawet, pewarna)

[ ] cukup mengetahui
[ ] kurang tahu

35. Pemanfaatan waktu luang :

[ ] membaca
[ ] belajar
[ ] menggambar
[ ] bermain

36. Jenis kegiatan

[ ] berlibur
[ ] perlombaan
[ ] lain-lain
37. Pola aktivitas / olahraga:
[ ] Teratur
[ ] Jarang
[ ] Tidak pernah

38. Hubungan dengan teman

[ ] baik
[ ] cukup
[ ] kurang

39. Membuang sampah :

[ ] Tempat sampah
[ ] Sembarangan

40. Pengetahuan tentang makanan sehat :

[ ] Tau
[ ] Tidak

41. Kebisaan jajan :

[ ] Buatan sendiri
[ ] Jajan di warung

42. Kebiasan jajan :

[ ] selalu
[ ] sering
[ ] kadang
[ ] Tidak pernah

43. Jenis jajan :

[ ] Snack
[ ] Gorengan
[ ] kue basah
[ ] Manisan

44. Mendapatkan penkes tentang PHBS :

[ ] Ya
[ ] Tidak

45. Fasilitas Kesehatan di sekolah :

[ ] Baik
[ ] Cukup
[ ] Kurang

46. Jika sakit di sekolah di bawah ke :

[ ] Puskesmas/nakes
[ ] UKS
[ ] Rumah
[ ] Diam di kelas

47. Mengkonsumsi obat yang dijual bebas :

[ ] Ya
[ ] Tidak
48. Tempat membeli obat :
[ ] Apotik
[ ] Warung
[ ] Supermarket

49. Biaya Berobat :

[ ] Uang sendiri
[ ] Orang tua
[ ] Lain-lain

50. Transportasi ke sekolah :

[ ] Jalan
[ ] Sepeda
[ ] Motor
[ ] Mobil
[ ] lain-lain

51. Terlambat :
[ ] Pernah
[ ] Tidak

52. Pernah kecelakaan berangkat atau pulang :

[ ] Pernah
[ ] Tidak

53. Kehilangan barang di sekolah :

[ ] Pernah
[ ] Tidak