Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan

Kegiatan : Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD

Pekerjaan : Pengadaan Alat Pendingin
Tahun Anggaran : 2016

No Uraian Barang/Jasa Spesifikasi TeknisVolume Harga Satuan Jumlah

( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5 6
Pengadaan Alat Pendingin:

1 AC 1 1/2 PK LG T13 EMV 6 Unit 6,260,000 37,560,000

Jumlah Harga (1) 37,560,000

PPN 10% (2) -
Jumlah Harga (1+2) 37,560,000
Banyaknya Uang : Tiga Puluh Tujuh Juta Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
( Harga sudah termasuk PPN )

Singaraja, 4 Maret 2017

Penyedia Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
UD. Tri Ratna RSUD Kabupaten Buleleng

(Luh Ayu Nuniek Asri ) ( Putu Sri Sukemi )

Direktris NIP. 19760625 200701 2 020

Mengetahui dan Menerima Pekerjaan :

Pejabat Pembuat Komitmen
RSUD Kabupaten Buleleng

( I Gede Sumertha, S.Sos )

NIP. 19630826 198411 1 001
Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD
Pekerjaan : Pengadaan Alat Pendingin
Tahun Anggaran : 2017
Harga Satuan Jumlah
No Uraian Barang/Jasa Spesifikasi Teknis Volume
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5 6
Pengadaan Alat Pendingin:

1 AC 1 1/2 PK LG T13 EMV 6 Unit 6,260,000 37,560,000

Jumlah Harga (1) 37,560,000

PPN 10% (2) -
Jumlah Harga (1+2) 37,560,000
Banyaknya Uang : Tiga Puluh Tujuh Juta Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
( Harga sudah termasuk PPN )

Singaraja, 4 Maret 2016

Yang Menyerahkan Yang menerima
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengurus Barang Pengguna
RSUD Kabupaten Buleleng RSUD Kabupaten Buleleng

( Putu Sri Sukemi ) ( I Nyoman Surana)

NIP. 19760625 200701 2 020 NIP. 19600919 198603 1 013
Mengetahui :
Pengguna Barang
RSUD Kabupaten Buleleng

( dr. I Gede Wiartana, M.Kes )

NIP. 19620204198711 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BULELENG
Jalan Ngurah Rai No. 30 Singaraja 8112 Telp. (0362) 22046 Fax. 29629

SURAT PESANAN
Nomor : 047.3/PBJ/AC/III/2017
Penyedia :
Nama Perusahaan : UD. Tri Ratna
Alamat : Jalan Nuri Nomor 19 Singaraja
Nomor Telepon : ( 0362 ) 27910
Untuk :
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD
Pekerjaan : Pengadaan Alat Pendingin
Kode Rekening : 1.02.1.02.02.33.001.5.3.3.03.05
Spesifikasi Satuan
No Uraian Barang/Jasa Volume Keterangan
Teknis Ukuran
1 2 3 4 5 6

Pengadaan Alat Pendingin :

Tanggal serah
terima tanggal 4
1 AC 1 1/2 PK LG T13 EMV 6 Unit Maret 2017

Singaraja, 02 Maret 2017

Pejabat Pengadaan, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

( Putu Sany Meiyanti, S.KM )

I Gusti Ayu Dewi Ariani,SKM,M.Kes
NIP. 19870516 201001 2 014 NIP. 19670713 198903 2 008

Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen
RSUD Kabupaten Buleleng

( I Gede Sumertha, S.Sos )

NIP. 19630826 198411 1 001
 Singaraja, 4 Maret 2017.
Yth. RSUD Kabupaten Buleleng

INVOICE
Nomor :TR- 04/17

Harga Satuan Jumlah

No Uraian Barang/Jasa Spesifikasi Teknis Volume
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5 6
Biaya Bahan Alat Listrik dan
Elektronik :

1 AC 1 1/2 PK LG T13 EMV 6 Unit 6,260,000 37,560,000

Jumlah Harga (1) 37,560,000

√. Harga sudah termasuk PPN PPN 10% (2) -
√. Barang yang sudah dibeli tidak dapat dikembalikan ataupun ditukar dalam waktu 1 x
24 jam Jumlah Harga (1+2) 37,560,000
√. Sebelum meninggalkan meja transaksi, harap nota dibaca DP -
Sisa 37,560,000

PPHP UD. Tri Ratna PPTK

Putu Sri Sukemi Luh Ayu Nuniek Asri I Gusti Ayu Dewi Ariani,SKM,M.Kes
NIP. 19760625 200701 2 020 Direktris NIP. 19670713 198903 2 008

P2BJ

Putu Sany Meiyanti, S.KM

NIP. 19870516 201001 2 014

PPK

I Gede Sumertha, S.Sos

NIP. 19630826 198411 1 001
 FAKTUR
Harga Satuan Jumlah
No Uraian Barang/Jasa Spesifikasi Teknis Volume
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5 6

Biaya Bahan Alat Listrik dan

Elektronik :

1 AC 1 1/2 PK LG T13 EMV 6 Unit 6,260,000 37,560,000

Jumlah Harga (1) 37,560,000

PPN 10% (2) -
Jumlah Harga (1+2) 37,560,000
Banyaknya Uang : Tiga Puluh Tujuh Juta Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
( Harga sudah termasuk PPN )

Singaraja, 4 Maret 2017

UD. TRI RATNA

( Luh Ayu Nuniek Asri )

Direktris
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BULELENG
Jalan Ngurah Rai No. 30 Singaraja 81112 Telp. (0362) 22046 Fax. 29629
 

Nomor : 044.6 /PBJ/Informasi Harga/II/2017 Singaraja, 27 Februari 2017

Lamp. :- Kepada
Sifat : Segera Yth. UD. TRI RATNA
Hal : Permintaan Penawaran Harga di-
Alat Pendingin Jl. Nuri No. 19 Singaraja

Sehubungan dengan pekerjaan pengadaan barang/jasa berupa pengadaan Alat Pendingin

untuk kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD pada RSUD Kabupaten Buleleng tahun 2017,
dengan ini mohon penawaran harga barang/jasa dengan rincian sebagai berikut :

Uraian Pekerjaan Pengadaan Satuan

NO Spesifikasi Teknis Volume
Barang/Jasa Ukuran
1 2 3 4 5
Pengadaan Alat Pendingin :

1 AC 1 1/2 VK LG T13 EMV 6 Unit buah

Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

RSUD Kabupaten Buleleng

( Putu Sany Meiyanti,S.KM )

NIP. 19870516 201001 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BULELENG
Jalan Ngurah Rai No. 30 Singaraja 81112 Telp. (0362) 22046 Fax. 29629
 

Nomor : 044.7 /PBJ/Informasi Harga/II/2016 Singaraja, 27 Februari 2017

Lamp. :- Kepada
Sifat : Segera Yth. UD Nutre Jaya Abadi
Hal : Permintaan Penawaran Harga di-
Alat Pendingin Jl. Ngurah Rai No.7A Singaraja

Sehubungan dengan pekerjaan pengadaan barang/jasa berupa pengadaan alat pendingin untuk
kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD pada RSUD Kabupaten Buleleng tahun 2016, dengan ini
mohon penawaran harga barang/jasa dengan rincian sebagai berikut :

Uraian Pekerjaan Pengadaan Satuan

NO Spesifikasi Teknis Volume
Barang/Jasa Ukuran
1 2 3 4 5
Pengadaan Alat Pendingin :

AC 1 1/2 PK
LGT13 EMV 6 Unit
1

Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terim

Disusun Oleh :
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
RSUD Kabupaten Buleleng

( Putu Sany Meiyanti,S.KM )

NIP. 19870516 201001 2 014
n kerja samanya kami ucapkan terima kasih

Disusun Oleh :
abat Pengadaan Barang/Jasa
SUD Kabupaten Buleleng

utu Sany Meiyanti,S.KM )

P. 19870516 201001 2 014
 Jalan NURI NO. 19 Telp. (0362) 27910 SINGARAJA BALI

NPWP : 08.406.325.4-902.000
 
 
Nomor : TR-04/2017 Singaraja, 1 Maret 2017
Hal : Informasi harga alat pendingin Kepada
Yth, Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
RSUD Kabupaten Buleleng
di-
Singaraja

Menunjuk Surat Bapak/ Ibu Nomor :044.6 /PBJ/Informasi Harga/II/2017 tanggal 27 Februari 2017, bersama
ini kami informasikan penawaran harga untuk pengadaan Alat Pendingin pada kegiatan Pelayanan Kesehatan
BLUD sebagai berikut :

Spesifikasi
No Uraian Barang/Jasa Volume
Teknis Harga Satuan Jumlah
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5 6
Biaya Bahan Alat Listrik dan
Elektronik :

1 AC 1 1/2 PK LG T13 EMV 6 Unit 6,260,000 37,560,000

Jumlah Harga (1) 37,560,000

PPN 10% (2) -
Jumlah Harga (1+2) 37,560,000
Banyaknya Uang : Tiga Puluh Tujuh Juta Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
( Harga sudah termasuk PPN )

UD. Tri Ratna

( Luh Ayu Nuniek Asri )

Direktris
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BULELENG
Jalan Ngurah Rai No. 30 Singaraja 81112 Telp. (0362) 22046 Fax. 29629
 

HARGA PERKIRAAN SENDIRI

Kegiatan : Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD

Pekerjaan : Pengadaan Alat Pendingin
Satuan Kerja : RSUD Kabupaten Buleleng

Uraian Pekerjaan Total

Satuan Harga Satuan (
No Pengadaan Barang / Volume
Ukuran Rp )
jasa Spesifikasi Teknis ( Rp )
1 2 3 4 5 6 7
1. AC 1 1/2 PK LG T13EMV 6 unit 6,372,500 38,235,000

Jumlah 38,235,000
PPN 10% -
NILAI 38,235,000
Banyaknya Uang : Tiga Puluh Delapan Juta Dua Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah
( Harga sudah termasuk PPN )

Singaraja, 23 Februari 2017

Menetapkan :
Pejabat Pembuat Komitmen
RSUD Kabupaten Buleleng

I Gede Sumertha,S.Sos.
NIP. 19630826 198411 1 001
-
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BULELENG
Jalan Ngurah Rai No. 30 Singaraja 81112 Telp. (0362) 22046 Fax. 29629
 

KUITANSI PENGADAAN
Nomor : 047.6/PBJ/Kuitansi Pengadaan/III/2016
Kuitansi Pengadaan ini Merupakan bukti perjanjian pengadaan barang / jasa antara Pejabat Pembuat Komitmen
( PPK ) RSUD Kabupaten Buleleng, dengan Penyedia Barang / Jasa UD. Tri Ratna yang beralamat di Jalan Ngurah
Rai Nomor 7A Singaraja-Bali sesuai dengan Surat Penawaran Harga nomor : 02/TR/III/2017 Tanggal 2 Maret 2017
untuk pengadaan barang / jasa berupa :

Spesifikasi Harga Satuan Jumlah

NO Uraian Barang / Jasa Volume KET.
Teknis (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
1 AC 1 1/2 PK LG T13 Disediakan untuk
6 6,260,000 37,560,000 kegiatan : Kegiatan
EMV
Pelayanan Kesehatan
BLUD pada RSUD
Kabupaten Buleleng

Tanggal Serah Terima

: 4 Maret 2017

Jumlah 37,560,000.00
PPN 10 % -
Nilai 37,560,000.00
Banyaknya Uang : Tiga Puluh Tujuh Juta Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
( Harga sudah termasuk PPN )

Singaraja, 02 Maret 2017

Menetapkan Penyedia Barang/Jasa
Penyedia Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
UD. TRI RATNA RSUD Kabupaten Buleleng

( Luh Ayu Nuniek Asri ) ( Putu Sany Meiyanti,S.KM )

Direktris NIP. 19850406 200902 2 001

Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen
RSUD Kabupaten Buleleng

( I Gede Sumertha,S.Sos.)
Nip. 19630826 198411 1 001
Nomor : NJA-04/2017 Singaraja, 1 Maret 2017
Hal : Informasi harga alat pendingin Kepada
Yth, Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
RSUD Kabupaten Buleleng
di-
Singaraja

Menunjuk Surat Bapak/ Ibu Nomor :044.7 /PBJ/Informasi Harga/II/2017 tanggal 27 Februari 2017, bersama
ini kami informasikan penawaran harga untuk pengadaan Alat Pendingin pada kegiatan Pelayanan Kesehatan
BLUD sebagai berikut :

Spesifikasi
No Uraian Barang/Jasa Volume
Teknis Harga Satuan Jumlah
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5 6
Biaya Bahan Alat Listrik dan
Elektronik :

1 AC 1 1/2 PK LG T13 EMV 6 Unit 6,350,000 38,100,000

Jumlah Harga (1) 38,100,000

PPN 10% (2) -
Jumlah Harga (1+2) 38,100,000
Banyaknya Uang : Tiga Puluh Delapan Juta Seratus Ribu Rupiah
( Harga sudah termasuk PPN )

UD. Nutre Jaya Abadi

( Nyoman Nurasa Tresnawan )

Direktur