Nomor : KodeRekening : 1.02.1.02.02.33.001.5.3.3.03.

05
SPJ : LS
TahunAnggaran : 2017
Sumber Dana : BLUD

KWITANSI

Sudahterimadari : PenggunaAnggaran RSUD KabupatenBuleleng

Banyaknyauang :Rp. 37.560.000,-
UntukPembayaran : Pengadaan Alat Pendingin RSUD KabupatenBuleleng
Dalam kegiatanpelayanan kesehatan BLUD Tahun Anggran2017
sesuai dengan nota / faktur terlampir.

Terbilang :Tiga Puluh Tujuh Juta Lima Ratus

Enam Puluh Ribu Rupiah

Setuju dibayar : Mengetahui : Singaraja,

Direktur/Pengguna Anggaran Atasan Langsung PPTK PPTK Yang menerima
RSUD KabupatenBuleleng UD. Tri Ratna

(dr. Gede Wiartana,M.Kes) (dr. I Made Mardani ) (Nyoman Agus Jaya Sumpena. SE) ( Luh Ayu Nuniek Asri )
NIP.19620204 198711 1 002 NIP. 19610220 198711 2002 NIP. 19630801 199201 1 1001 Direktris
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BULELENG

JalanNgurahRai No. 30 Singaraja Telp.( 0362 ) 22046

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor:

Pada hari ini Sabtu , tanggal Empat bulan Maret tahun Dua Ribu Tujuh Belas yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Luh Ayu Nuniek Asri

Rekanan : UD. Tri Ratna
Alamat : Jln. Nuri No.19 Singaraja

Selaku PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Putu Sri Sukemi

NIP : 19760625 200701 2 020
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Selaku PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. PIHAK KEDUA telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa yang
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam
Kuitansi Pengadaan Nomor 029/TR/XI/16, tanggal 4 Maret 2017.
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan sebagaimana klausul nomor 1, PIHAK PERTAMA
menyerahkan hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima hasil pekerjaan pengadaan Barang/Jasa dari PIHAK PERTAMA.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Singaraja, 4 Maret 2017.

Penyedia : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

UD. Tri Ratna RSUD Kabupaten Buleleng

(Putu Sri Sukemi)

(Luh Ayu Nuniek Asri) NIP. 19760625 200701 2 020
Direktris

Mengetahui danMenerimaPekerjaan:
Pejabat Pembuat Komitmen
RSUD Kabupaten Buleleng

( I GedeSumertha, S.Sos)
 NIP. 19630826 198411 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BULELENG

JalanNgurahRai No. 30 Singaraja Telp.( 0362 ) 22046

BERITA ACARA PENERIMAANBARANG

Nomor :

Pada hari ini Sabtu ,tanggal Empat bulan Maret tahun Dua Ribu Tujuh Belas yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama :NYOMAN SURANA

Nip : 19600919 198603 1 013
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Buleleng, Nomor-, tanggal 4 Maret 2017 selaku
Pejabat Pengurus Barang Pengguna, yang telah menerima barang yang diserahkan oleh :

Nama : Putu Sri Sukemi

Nip : 19760625 200701 2 020
Jabatan : Pejabat/Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Sesuai dengan Bukti Pembelian Nomor 029/TR/XI/16,tanggal 4 Maret 2017, sebagaimana

terlampir.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singaraja, 4 Maret 2017.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengurus Barang Pengguna
RSUD Kabupaten Buleleng

(Putu Sri Sukemi) ( I Nyoman Surana)

NIP. 19760625 200701 2 020 NIP. 19600919 198603 1 013

Mengetahui :
Pengguna Barang
RSUD Kabupaten Buleleng

(dr. Gede Wiartana,M.Kes)

NIP. 19620204 198711 1 002
 MohonTandaTangan

SPJ
Biaya bahan alat listrik dan elektronik

Gaslak :NyomanAgus Jaya Sumpena,SE.

BAGIAN PERLENGKAPAN