KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UPTD PUSKESMAS PURWOASRI , KABUPATEN KEDIRI

Tanggal Survei : Jam Survei : 08.00 - 12.00*

13.00 - 17.00*

I. PROFIL

Jenis Kelamin : L P
Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA
LAINNYA (Sebutkan)........................................
Jenis Layanan yang diterima : ..............................(misal : KTP, Akta, Sertifikat, Poli Umum, dll )
Apakah pada unit layanan ini sudah ada :
a. Papan informasi alur prosedur pelayanan (Standar Operasional Prosedur /SOP)
Ada, Jelas Ada, Tapi Tidak Jelas Tidak Ada
b. Papan informasi standar pelayanan(Standar Pelayanan Publik/SPP) (Misal : besar biaya,
durasi waktu pelayanan dll)
Ada, Jelas Ada, Tapi Tidak Jelas Tidak Ada

II. PENDAPAT RESPONDEN

( Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat / responden)
Pertanyaan p*) Pertanyaan p*)
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan kompetensi/kemampuan petugas
dengan jenis pelayanannya. dalam pelayanan.
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak kompeten 1
b. Kurang sesuai. 2 c. Kurang kompeten 2
c. Sesuai. 3 c. Kompeten 3
d. Sangat sesuai. 4 d. Sangat kompeten 4
Saran : .................................................. Saran : ..................................................
................................................................ ................................................................

2. Bagaimana pemahaman Saudara 7. Bagaimana pendapat saudara perilaku

tentang kemudahan prosedur petugas dalam pelayanan terkait
pelayanan di unit ini. kesopanan dan keramahan
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak sopan dan raman 1
b. Kurang sesuai. 2 b. Kurang sopan dan ramah 2
c. Sesuai. 3 c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat sesuai. 4 d. Sangat sopan dan raman 4
Saran : .................................................. Saran : ..................................................
................................................................ ................................................................
................................................................ ................................................................

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang 8. Bagaimana pendapat saudara tentang

kecepatan waktu dalam memberikan kualitas sarana dan prasarana
pelayanan. a. Buruk
a. Tidak sesuai 1 b. Cukup 1
b. Kurang sesuai. 2 c. Baik 2
c. Sesuai. 3 d. Sangat Baik 3
d. Sangat sesuai. 4 4
Saran : ..................................................
Saran : .................................................. ................................................................
................................................................ ................................................................
................................................................

Halaman 1
 Pertanyaan p*) Pertanyaan p*)
4. Bagaimana pendapat saudara tentang 9. Bagaimana pendapat saudara tentang
kewajaran biaya / tarif dalam pelayanan penanganan pengaduan pengguna
a. Sangat mahal layanan
b. Cukup mahal 1 a. Tidak ada 1
c. Murah 2 b. Ada tetapi tidak berfungsi 2
d. Gratis 3 c. Berfungsi kurang maksimal 3
4 d. Dikelola dengan baik. 4
Saran : .................................................. Saran : ..................................................
................................................................ ................................................................

5. Bagaimana pendapat saudara tentang

kesesuaian produk pelayanan antara
yang tercantum dalam standar
pelayanan dengan hasil yang diberikan
a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4
Saran : ..................................................
................................................................

Saran : .................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Halaman 2