SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI

     
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : AGUS SUSANTO
2. Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................
3. Pekerjaan : Karyawan Swasta
4. Agama : .............................................
5. Alamat : .............................................
6. Nomor Telp : 085348888785
Selaku Orang tua/wali dari siswa tingkat X (Sepuluh) SMAN 2 PANGKALAN BUN :
1. Nama : ATTIYAH NASWA SALSABILLA
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Hubungan dengan wali : *(Orang tua/Wali)
     
MENYATAKAN

1. Siap bekerjasama dengan pihak sekolah untuk menjaga nama baik dan
memajukan sekolah dalam upaya pembinaan peserta didik
2. Siap membimbing dan mengawasi anak saya untuk mematuhi Tata Tertib
Sekolah
3. Mengetahui bahwa sesuai pernyataannya, anak saya siap mengikuti pendidikan
agama
4. Tidak keberatan anak tersebut menerima sanksi apabila tidak mentaati
ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, antara lain :
a. tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. dikembalikan kepada saya selaku orang tua/wali*) siswa

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

     

Pangkalan Bun, 13 Juni 2020

Orang tua/wali,

(.......................)