SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
No HP / Orang Tua :

Orang tua / wali dari

Nama :
Jurusan :
Tingkat :
No HP Mahasiswa :

1. Saya menyatakan dengan sepenuh hati tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan
memberi izin kepada anak saya untuk melaksanakan praktek komunitas terhitung sejak 5
Oktober sampai dengan 5 November 2020 walaupun dalam masa pandemic Covid-19.
2. Dengan keadaan sadar dan sungguh-sungguh saya menyatakan apabila terjadi sesuatu
yang tidak diharapkan maka saya tidak akan menuntut dosen dan pihak Kampus Stikes
Darussalam Lhokseumawe.
3. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk dapat
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Lhokseumawe,
Yang membuat Pernyataan,
Mahasiswa/i Orang Tua/Wali

Matera
i 6.000

(…..………....) (…………………..)