Formulir Penambahan Gerai/Outlet Mitra Usaha Grup Gojek Penerima Layanan (GoFood) 
Tanggal  Nama Pemilik Mitra Usaha  Nomor ID Pemilik (NIK KTP) atau  
Nama Mitra Usaha/Brand* 
Pengajuan*  (PT/Personal)*  No. ID Perusahaan (No. NPWP/No. SIUP)* 

[ ]​ Brand baru 
  [ ] ​ Brand yang sudah       
terdaftar 

*Wajib Diisi | **Jika Pemohon bukan Pemilik/Direktur: ​Lampirkan ​Kartu Identitas Pemohon (WNI: KTP; WNA: Paspor dan KITAS)​ dan ​POA/Surat Kuasa Penandatangan (​link​) 

SYARAT DAN KETENTUAN 

Dengan  menandatangani  Formulir  Penambahan  Gerai/Outlet  Mitra  Usaha  Grup  Gojek  Penerima  Layanan  (GoFood  dan/atau  GoPay)  (“​Formulir  Penambahan​”)  ini,  Mitra  Usaha  PEMOHON PENAMBAHAN 
menyatakan bahwa:  OUTLET** 
1. Mitra  Usaha  dengan  ini  menyetujui  bahwa  Formulir  Penambahan  ini  merupakan  bagian  dan  satu  kesatuan  dengan  Perjanjian  Kerja  Sama  tentang  Pemanfaatan  Layanan  GoPay   
dan/atau  Perjanjian  Kerjasama  GoFood  beserta  seluruh  lampiran-lampirannya,  perubahan-perubahannya  dan/atau  penambahan-penambahannya  yang  masing-masing  telah 
ditandatangani  antara  Mitra  Usaha  dengan  PT  Dompet  Anak  Bangsa  (DAB)  dan/atau  PT  Aplikasi  Karya  Anak  Bangsa  (AKAB)  sebagaimana  relevan  (masing-masing  “​Perjanjian​”)  NAMA* :   
(DAB dan AKAB bersama-sama disebut sebagai “​Grup Gojek​”);  JABATAN* :   
2. Mitra  Usaha  mengetahui  bahwa  data  Mitra  Usaha  yang  tercantum  dalam  Perjanjian  tidak  akan  berubah,  kecuali  atas  data  Mitra  Usaha  yang  diubah,  ditambah,  atau  dihapus   
sebagaimana dinyatakan dalam Formulir Penambahan Ini;  Tanda Tangan:  
3. Mitra  Usaha  menjamin  bahwa  penandatanganan  dari  Formulir  Penambahan  ini  secara  hukum  berwenang  untuk  menandatangani  untuk  dan  atas  nama dan mengikat Mitra Usaha. 
Mitra  Usaha  dengan  ini  mengesampingkan  haknya  untuk  melakukan  klaim  mengenai  ketidaksahan  penandatanganan  Formulir  Penambahan  ini  dengan  alasan dan sebab apapun. 
(wajib ditandatangani)  
Mitra Usaha akan memberikan bukti hukum dari kewenangannya apabila diminta pada saat pengajuan permohonan penambahan gerai/outlet;   
4. Mitra  Usaha  bertanggung  jawab  sepenuhnya  atas  kebenaran  data  dan/atau  keterangan  dan/atau dokumen lainnya yang diserahkan oleh Mitra Usaha kepada masing-masing pihak   
dalam Grup Gojek dan Mitra Usaha dengan ini membebaskan Grup Gojek dari segala klaim/gugatan dan tuntutan hukum dalam bentuk apapun; dan 
5. Masing-masing  pihak  dalam  Grup  Gojek  sebagaimana  relevan  akan meninjau permintaan Mitra Usaha berdasarkan Formulir Penambahan ini berdasarkan kebijakan masing-masing   
pihak  dalam  Grup  Gojek,  persetujuan  masing-masing  pihak  dalam  Grup  Gojek  ditandai  dengan  penambahan  gerai/outlet  Mitra  Usaha  berdasarkan  Formulir  Penambahan  ini  oleh 
masing-masing  pihak  dalam  Grup  Gojek  di  sistemnya,  persetujuan  tersebut  menggantikan  keperluan  tanda  tangan  dari  masing-masing pihak dalam Grup Gojek terhadap Formulir  ________________________ 
Penambahan ini. 

Persyaratan Dokumen:  
[Wajib]  [Opsional]  
● Buku Tabungan/Mutasi Rekening Baru dari ​Internet Banking​ berisi informasi pemilik rekening yang akan didaftarkan: Nomor  ● Lampiran 2: Gambar Banner Restoran (.jpeg, lihat 
Rekening, Nama Pemilik Rekening, dan Nama Bank.  ketentuan di hal 4) 
● Surat Pernyataan Otorisasi (​link​) ​JIKA​ Rekening Penerima Dana Transaksi bukan Rekening Pemilik Mitra Usaha  ● Lampiran 3: Gambar Menu Item (.jpeg, lihat ketentuan di 
● Lampiran 1:​ ​Informasi Detail Menu Outlet GoFood (​link​)  hal 4) 
 
   

Halaman 1 dari 4 | Formulir Penambahan Gerai/Outlet Mitra Usaha Grup Gojek Penerima Layanan (GoFood) 
  
 

Data Gerai/Outlet Baru 

Layanan yang 
No.HP Login  Rekening Penerima Dana Transaksi GoBiz* 
Kode Koordinat di  Email Laporan  dinyalakan* 
No  Nama Gerai/Outlet*  Alamat Gerai/Outlet*  GoBiz di 
pos*  GoogleMaps*  Transaksi*  Nama Pemilik  Nomor 
Gerai/Outlet*  Nama Bank  GoFood 
Rekening  Rekening 
- Buka ​Google Maps  
Isi dengan No.  Pastikan data sesuai dengan yang tertera di Buku 
- Cari alamat restoran/usaha 
Handphone. (+62  Isi dengan email  Tabungan / Data E-Banking. 
Nama Mitra  Jl. [Nama Jalan] [No.  - Klik titik merah 
xxx) yang belum  yang belum pernah   
  Usaha/Brand, [Nama  Jalan], [Kecamatan],  5 digit  - Scroll ke bawah cari  pernah didaftarkan  didaftarkan jadi  Jika​ rekening berbeda dari pemilik u
​ saha/badan  [Ya/ Tidak] 
Jalan/ Zona].   [Kota].  simbol lokasi 
jadi Mitra Usaha  Mitra Usaha Gojek  usaha,​ lampirkan LOA ​yang ditandatangani oleh pemilik 
- Titik koordinat berupa 
Gojek  usaha/badan usaha.  
angka titik koma  

Toko Kue ABC,  Jl. Kemang No. XXA,  -6.2563123,  tokokue@gmail.c

  16116  +628123123123  Prawirotaman  123123123  BCA  Ya 
Kemang  Kemang, Jakarta  106.8101123  om 

1                     

2                     

3                     

4                     

5                     

6                     

7                     

8                     

9                     

10                     

Halaman 2 dari 4 | Formulir Penambahan Gerai/Outlet Mitra Usaha Grup Gojek Penerima Layanan (GoFood) 
  

11                     

12                     

13                     

14                     

15                     

   

Halaman 3 dari 4 | Formulir Penambahan Gerai/Outlet Mitra Usaha Grup Gojek Penerima Layanan (GoFood) 
  
Lampiran 1: Informasi Detail Menu Outlet GoFood 
(Wajib, lampirkan file XLS yang diisi lengkap sesuai ketentuan. Download file di sini: ​Link Lampiran Informasi Konten dan Menu​) 
 
Lampiran 2: Gambar Banner Restoran   Lampiran 3: Gambar Menu Item  
(opsional, lampirkan file gambar sesuai ketentuan)  (opsional, lampirkan file gambar sesuai ketentuan) 
   
Rasio foto 2:1 (1000 x 500 pixel) | Format: JPG/JPEG. | Ukuran File: 150-500 kb.   Rasio foto 1:1 (500 x 500 pixel) | Format: JPG/JPEG. | Ukuran File: 150-500 kb. Foto tidak 
Foto tidak blur/pecah/​stretch​.  blur/pecah/​stretch​. 
   

   
 
 

Halaman 4 dari 4 | Formulir Penambahan Gerai/Outlet Mitra Usaha Grup Gojek Penerima Layanan (GoFood)