RM

RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Nama : ...................................................................... Nomor RM :

Tanggal lahir / Umur : ........................... Berat Badan : ................. kg Tinggi Badan : .................... cm
Tgl MRS : .............................................. Tanggal KRS : .........................................................
Alergi : .............................................................................................................................................................

REKONSILIASI OBAT

Dari : ........ . tgl : ....................... Ke : .............. tgl : ..................................

Dilanjutkan Dilanjutkan
Nama Obat, Bentuk Sediaan & Jml Aturan
No pada saat pada saat Keterangan
Kekuatan Obat Pakai
rawat inap ? pulang ?
1  
 Tidak  Tidak
Ya Ya

2  
 Tidak  Tidak
Ya Ya

3  
 Tidak  Tidak
Ya Ya

4  
Tidak  Tidak
Ya Ya

5  
 Tidak  Tidak
Ya Ya

6  
 Tidak  Tidak
Ya Ya

7  
 Tidak  Tidak
Ya Ya

8  
 Tidak  Tidak
Ya Ya

9  
 Tidak  Tidak
Ya Ya

10  
 Tidak  Tidak
Ya Ya

11  
 Tidak  Tidak
Ya Ya

12  
 Tidak  Tidak
Ya Ya

13  
 Tidak  Tidak
Ya Ya
 14  
 Tidak  Tidak
Ya Ya

15  
 Tidak  Tidak
Ya Ya

Obat sudah diserahkan kepada perawat/farmasi tanggal ...................................................... Paraf ........................

Obat sudah diserahkan kepada pasien tanggal ...................................................................... Paraf ........................

Petugas Rekonsiliasi

(.....................................................)