sURAT AKAUN KEBENARAN WARIS MENYERTAI

AKTIVITmI SUKAN,
P) DAN KOKURIKULUM DI SEKOLAH 2020 SEPANJANG TEMPOH PKPPp

Saya

No. Kad Pengenaian NO

Teleto
Heralamat di

ddalah waris Kepada u r i d bernama di bäwah:

Mengaku

Nama Pelajar

No.Kad Pengenalan

ng Matan
DersekOlah di

Nama Program PPD PENDIDIKAN JASMANI/ SuKAN/ KOKURIKULUM

Tarikh/ Masa SEPANJANG TEMPOH PKPP (2020)

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak/ jagaan
Saya untuk menyertal

Saya dengan ini tidak memberi kebenaran bertulis saya kepada anak/

JagadnSaya untuk menyerta

soal dan disiplin sentlasa diberi perhatian sewajarnya oleh
2.Saya ditahamkan batawa keselamatan
Guru/ Pegawa/ Urusetia yang telah dlamanahkan mengikut Prosedur Standard yang telah digariskan
olenPinak Kementerian Pendidikan dan Kementerian Kesihatan.
1.Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA/ TIDAK ADA menghidap penyakit kronik/

berjangsi

potog ong e n
Tandatangan lbu
sapay Penjaga/ Wari

PENGAKUAN SAKSI:

y engan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.
andatarigan Saksi:

Nama

NO. Rad Pergenalan

Tarikh:

Disahkan oleh
Pengetua/ Guru Besar

Cop Rasmi