Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama : .........................................................................
NIK :..........................................................................
NO KK :..........................................................................
Tempat/tanggal lahir : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada:
Nama : .........................................................................
NIK :..........................................................................
NO KK :..........................................................................
Tempat/tanggal lahir : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Untuk mengambil uang melalukan pengambilan uang secara tunai sejumlah RP 600.000,-
(Enam Ratus Ribu rupiah) pada Petugas Desa Berupa Bantuan Langsung Tunai Dana Desa
milik saya dengan data sebagai berikut:
No. SK : ..............................................
Atas Nama : .............................................
Nama Desa : Malaka Kecamatan Pemenag Kabupaten Lombok Utara

Segala resiko yang terjadi menjadi tanggung jawab saya selaku pemberi kuasa. Demikianlah
surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(...........................) (....................................)

Anda mungkin juga menyukai