ANAK LAMPIRAN 1-

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mirza Fahmi
Tempat dan tanggal lahir : Banda Aceh / 20 Maret 1990
Pendidikan : SMA
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Jl. Bahagia No 4a Lamlagang Banda Aceh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak akan mengajukan pindah ke Unit Pelaksana Teknis lain selama 10 (sepuluh)
tahun karena kebutuhan oganisasi.

2. Tidak akan mengajukan Penyesuaian Ijasah selama 8 (delapan) tahun bekerja

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan pertimbangan

kepindahan / pengajuan penyesuaian ijasah yang saya lakukan akan memberikan
dampak negatif bagi kinerja Kementerian Hukum dan HAM, hal ini dikarenakan
kebutuhan tenaga Penjaga Tahanan saat saya membuat surat pernyataan ini belum
mencapai kebutuhan minimal dan ideal. Apabila saya melanggar ketentuaan pada surat
pernyataan ini, saya bersedia dijatuhi hukuman disiplin sebagaimana peraturan yang
berlaku.

Banda Aceh, 13 November 2017

Mengetahui Orang Tua

Yang membuat pernyataan

( Nurmala )

( Mirza Fahmi )