Daftar Tilik Keterampilan
Daftar Tilik Keterampilan
DAFTAR TILIK
PRAKTIKUM LABORATORIUM
(STIKIM)
Nomor 00
SEKOLAH TINGI ILMU KESEHATAN Revisi ke 03
INDONESIA MAJU
Tanggal 29 Mei 2011
Berlaku
LEMBAR PENGESAHAN
(Ns. Emi Yuliza, S.Kep, (Ns. Eka Rokhmiati, S.Kep., (Dr. Sobar Darmaja, SPsi.,
M.Kes) M.Kep) MKM)
3
KATA PENGANTAR
Jakarta,
Koordinator Laboratorium
Mutiara Hikmah
Dan Dia telah memberikan kepadamu (keperluanmu) dan segala apa yang kamu mohonkan
kepadanya. Dan jika kamu menghitung nikmat Allah, tidaklah dapat kamu
menghinggakannya. Sesungguhnya manusia itu, sangat zalim dan sangat mengingkari
(nikmat Allah).
(QS. Ibrahim: 34)
{Maka berpegangteguhlah dengan apa yang Aku berikan kepadamu dan hendaklah
kamu termasuk orang yang bersyukur.}
(QS. Al-A'raf: 144)
Tiada yang lebih indah kecuali kita mempunyai persepsi yang sama atas sesuatu sehingga
ketulusan dan keihlasan senantiasa menyemangati kita dalam pelaksanaan.
5
DAFTAR ISI
Halaman Judul 1
Lembar Pengesahan 2
Kata Pengantar 3
Mutiara Hikmah 4
Daftar Isi 5
Bab I Pendahuluan 7
Kompetensi Dasar 8
Form Penilaian
1.Vulva Hygine 9
2.Oral Hygiene Menggunakan Sikat Gigi 11
3.Oral Higiene Tanpa Sikat Gigi 13
4.Memotong Kuku 14
5.Menyiapkan Tempat Tidur 15
6.Pemasangan Kondom Kateter Pria 16
7.Pemasangan Skorstin 17
8.Sterilisasi Alat Logam Dengan Direbus 18
9.Sterilisasi Alat Logam Dengan Panas Kering 19
10.Menjahit Luka / Heacting 20
11.Mengatur Posisi Klien (Fowler) 22
12.Mengatur Posisi Klien ( Sim ) 23
13.Mengatur Posisi Klien (Tredelenberg) 24
14.Mengatur Posisi Klien (Dorsal Recumbent) 25
15.Mengatur Posisi Klien (Lithotomi) 26
16.Memindahkan Pasien Dari Tempat Tidur Ke Kereta Dorong 27
17.Postural Drainage 29
18.Pemeriksaan Fisik Kepala 31
19.Pemeriksaan Fisik Dada 32
20.Pemeriksaan Fisik Abdomen 33
21.Pengukuran Tekanan Darah 34
22.Pengukuran Suhu Badan (Axilla) 35
23.Penghitungan Nadi Dan Pernafasan 36
24.Pemberian Obat Melalui Intra Vena 37
25.Pemberian Obat Intra Muskular (Im) 39
6
BAB I
PENDAHULUAN
Mata Kuliah ini menguraikan tentang konsep kebutuhan dasar yang meliputi
kebutuhan bio, psiko, sosio, spiritual termasuk kebutuhan personal hygiene,
psikososial, sexual dan spiritual. Penerapan proses keperawatan dilaksanakan
berdasarkan kebutuhan dasar tersebut. Aktivitas belajar meliputi kuliah, diskusi,
penugasan, demonstrasi dan simulasi di kelas dan praktikum di laboratorium institusi
dan praktek di lahan klinik
B. Standar Kompetensi :
8
Adalah batas minimal kompetensi dasar yang harus dimiliki oleh setiap
mahasiswa. Dalam pencapaian standar kompetensi minimal bagi mahasiswa harus
mencapai 75 % dari 61 target kompetensi yang ada yaitu sebanyak 40 target
kompetensi. Sehingga diharapkan mahasiswa dapat mengaplikasikan konsep teori
dengan praktek di lahan klinik, sehingga akan menjadi lulusan yang unggul,
kompetitif, islami dan mampu bersaing diera global
= …………. Penguji
( ………………………)
11
BOBO SKALA
T 0 1 2
PERALATAN 1.Tissue 1
2.Gelas kumur berisi air matang hangat 1
3.Sikat gigi dan pastanya 1
4.Sarung tangan bersih 1
5.Bengkok 1
6.Perlak dan alasnya/ handuk kecil 1
PROSEDUR A Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN
1 Melakukan verifikasi data 1
sebelumnya bila ada
2 Mencuci tangan 2
3 Membawa alat di dekat pasien 2
dengan benar
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa 2
nama pasien
2 Menjelaskan tujuan & prosedur 2
tindakan pada keluarga/klien
3 Menanyakan persetujuan dan 2
kesiapan klien
C Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah 2
2 Memasang sampiran/ menjaga 2
privacy
3 Memasang perlak dan alasnya/ 2
handuk di bawah dagu pasien
4 Memakai sarung tangan 2
5 Membantu pasien untuk berkumur 2
sambil menyiapkan
6 Membantu menyiapkan sikat gigi 2
dan pastanya
7 Membantu pasien menyikat gigi 2
bagian depan, samping dan dalam
8 Membantu pasien untuk berkumur 2
sambil menyiapkan
9 Mengulangi membantu pasien 2
menyikat gigi bagian depan,
samping dan dalam
10 Membantu pasien untuk berkumur 2
sambil menyiapkan
11 Mengeringkan bibir menggunakan 2
tissue
12
= …………. Penguji
( ………………………)
13
BOBOT SKALA
0 1 2
PERALATAN 1. Handuk 2
2. Gelas kumur berisi air matang hangat/ air garam/ 2
NaCl 0,9%
3. Kom kecil berisi boraks gliserin/ gentian violet 1
4. Bak steril berisi lidi, deppers, pinset cirurgis atau 2
arteri klem, sudip lidah yang dibungkus dengan
kassa.
5. Sarung tangan bersih. 2
6. bengkok 2
7. Perlak dan alasnya/ handuk kecil 1
PROSEDUR A Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN 1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 2
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama pasien 2
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada 2
keluarga/klien
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 2
C Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah 2
2 Memasang sampiran/ menjaga privacy 2
3 Memasang perlak dan alasnya/ handuk di bawah 2
dagu pasien
4 Memakai sarung tangan 2
5 Membasahi deppers dengan air masak/ air garam/ 2
NaCl.
6 Membuka mulut pasien dengan sudip lidah yang 2
sudah dibungkus dengan kassa
7 Membersihkan rongga mulut mulai dari dinding 2
gusi gigi, dan gigi luar hingga bersih
8 Mengolesi bibir dengan boraks, bila ada stomatitis 2
diolesi gentian violet menggunakan lidi kapas
9 Merapikan pasien 2
D Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 2
3 Membereskan alat-alat 2
4 Mencuci tangan 2
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 2
keperawatan
TOTAL 50
= …………. Penguji
( ………………………)
14
BOBOT SKALA
0 1 2
PERALATAN -
PROSEDUR A
Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN 1
Melakukan verifikasi data sebelumnya bila 2
ada
2 Mencuci tangan 3
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 3
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan 3
terapeutik
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan 3
pada keluarga/klien
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum 3
kegiatan dilakukan
C Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah 3
2 Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, 3
bila mungkin / mengatur posisi pasien
3 Tangan atau kaki direndam dalam air hangat 3
selama 2 menit untuk tangan dan 3 menit
untuk kaki untuk melunakkan kuku . Bila
kuku kotor harus disikat dan disabun dibilas
dengan air hangat dan dikeringkan dengan
handuk
4 Tangan atau kaki diletakkan diatas bengkok 3
supaya potongan kuku tidak berserakan. Cara
memotong kuku tangan sesuai dengan
lengkungan kuku. Untuk ibu jari kaki
dipotong lurus
5 Meratakan potongan kuku dan 3
membersihkanya
D Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Merapikan pasien 3
3 Membaca tahmid dan berpamitan dengan 3
klien
4 Membereskan alat-alat 3
5 Mencuci tangan 3
6 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 3
keperawatan
TOTAL 50
SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN
1 = DILAKUKAN TAPI MASIH PERLU LATIHAN
2 = DILAKUKAN
NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI
= …………. Penguji
( ………………………)
15
BOBOT SKALA
0 1 2
PERALATAN 1 Perlak 2
2 Seprai besar/ kecil 2
3 Sarung bantal Selimut 2
4 Tempat tidur, kasur dan bantal 2
PROSEDUR A Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN 1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2
2 Mencuci tangan 2
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 2
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 2
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada 2
keluarga/klien
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan 2
dilakukan
C Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah 2
2 Mengatur posisi pasien kemudian meratakan kasur 2
3 Memasang sprai dengan garis tengah lipatanya 2
harus tepat ditengah kasur
4 Bagian atas dan bawah sprei dimasukkan rata 2
dibawah kasur sekurang kurangnya 30 cm, setelah
ditarik setegang mungkin
5 Pada ujung tiap sisi kasur dibuat sudut setinggi 90 2
derajatlalu seluruh tepi seprai dimasukkandengan
rapih dan tegang
6 Perlak dipasang 30 cm dari sisi tempat tidur bagian 3
kepala, Seprai kecil dipasang diatasnya dengan tiap
sisinya dimasukkan bersam a perlakkebawah kasur
setegang mungkin
7 Selimut dilipat empat terbalikdan dipasang dikasur 2
bagian kaki, Ujung sisi slimut dimasukkan kasur
sekurang kurangnya 10 cm
8 Bantal dipasang sarungnya dengan sudut bantal 2
dimasukkan benar benar kedalam ssudut sudut
sarungnya,
9 Bagian sarung bantal yang terbuka tidak boleh 2
menghadap pintu
D Tahap Terminasi
1 Merapikan pasien 2
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 2
3 Membereskan alat-alat 2
4 Mencuci tangan 2
5 Mencatat kegiatan dalam lembar keperawatan 2
TOTAL 50
SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN
1 = DILAKUKAN TAPI MASIH PERLU LATIHAN
2 = DILAKUKAN
NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI
= …………. Penguji
( ………………………)
16
= …………. Penguji
( ………………………)
17
D Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 2
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 1
keperawatan
TOTAL 50
SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN
1 = DILAKUKAN TAPI MASIH PERLU LATIHAN
2 = DILAKUKAN
NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI
= …………. Penguji
( ………………………)
18
SKALA
BOBOT 0 1 2
PERALATAN 1 Sterilisator 2
Peralatan logam misalnya
2 Gunting 2
3 Pisau oprasi 2
4 Pinset 2
5 Klem dan lain lain 2
PROSEDUR A Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN
1 Peralatan yang sudah dipakai dicuci dan 3
direndam menggunakan larutan disinfektan
2 Bila peralatan logam yang tajam missal pisai 3
jarum atau gunting harus dibungkus
menggunakan kasa dahulu
B Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah 2
2 Mengisi air pada sterilisator 2
3 Memasukkan peralatan 3
4 Menghidupkan sterilisator 3
5 Tunggu sampai mendidih sekurang kurangnya 4
15 menit
6 Mengangkat peralatan kurang lebih 3- 5 menit 4
setelah selesai baru diangkat
7 Mengambil alat yang sudah steril 4
menggunakan korentang
8 Menempatkan peralatan steril dalam 4
tempatnya/ bak instrument steril
C Tahap Terminasi
1 Membaca tahmid 2
2 Membereskan alat dan mengembalikan 2
ketempat semula
3 Mengeringkan tangan dengan handuk atau 2
pengering
4 Melakukan pendokumentasian 2
TOTAL 50
= …………. Penguji
( ………………………)
BOBOT SKALA
0 1 2
PERALATAN
Lemari oven Peralatan logam misalnya 2
Gunting 2
Pisau oprasi 2
Pinset 2
Klem dan lain lain 2
PROSEDUR A Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN 1. Bila peralatan logam yang tajam missal 2
pisai jarum atau gunting harus dibungkus
menggunakan kasa dahulu
2. Peralatan yang sudah dipakai dicuci dan 2
direndam menggunakan larutan
disinfektan
B Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah 3
2 Mengecek lemari oven 3
3 Memasukkan peralatan sesuai tempatnya 4
4 Menghidupkan lemari oven 4
5 Tunggu sampai alat selesai secara otomatis 4
6 Mengangkat peralatan kurang lebih 3- 5 4
menit setelah selesai baru diangkat
7 Mengambil alat yang sudah steril 4
menggunakan korentang
8 Menempatkan peralatan steril dalam 4
tempatnya/ bak instrument steril
C Tahap Terminasi
1 Membaca tahmid 2
2 Membereskan alat dan mengembalikan 2
ketempat semula
3 Mengeringkan tangan dengan handuk atau 2
pengering
TOTAL 50
= …………. Penguji
( ………………………)
SKALA
20
BOBOT 0 1 2
PERALATAN 1. Sarung tangan steril 0,5
2. Duk lubang 0,5
3. Set alat bedah minor 0,5
4. Benang jahit 0,5
5. Jarum jahit 0,5
6. Kassa steril 0,5
7. Cairan normal saline (Nacl 0.9%) 0,5
8. Cairan antiseptic 0,5
9. Korentang steril dan tempatnya 0,5
10. Perlak dan pengalasnya 0,5
11. Obat anastesi 0,5
12. Plester 0,5
13. Gunting plester 0,5
14. Kom steril 0,5
15. Tempat sampah medis 0,5
16. Disposible syringe 0,5
17. Larutan H2O2/perhidrol 0,5
18. Celemek 0,5
19. Masker 0,5
20. Trolly 0,5
PROSEDUR A. Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN 1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila 0,5
ada
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 0,5
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama 1
pasien
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan 1
pada keluarga/klien
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 1
C Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah 2
2 Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat 2
terlihat jelas dengan menjaga privacy
3 Memakai sarung tangan steril 2
4 Bersihkan luka menggunakan cairan 2
antiseptik
5 Ganti sarung tangan dengan sarung tangan 2
steril yang lain
6 Jaringan disekitar luka dianastesi 2
7 Bila perlu bersihkan luka dengan cairan 2
normal saline(Nacl 0.9%)
8 Bila luka kotor dan dalam gunakan larutan 2
H2 O2/perl hidrol 10%
9 Pasang duk lobang steril 2
10 Gunakan jarum untuk menjahit kulit,masukan 2
benang ke lubang jarum,pada penggunaan
jarum melengkung(curved needle) dari arah
dalam keluar.
11 Pegang jarum dengan menggunakan 2
klem,kemudian mulai menjahit luka.
12 jika luka dalam sampai jaringan otot,maka 2
jahit lapis demi lapis (jenis benang
disesuaikan dengan jaringan yang
robek,contoh:catgut,chromic,side,dll)
13 Ikat benang dengan membentuk simpul. 2
21
= …………. Penguji
( ………………………)
SKALA
BOBOT 0 1 2
PERALATAN 1 Bantal 5 -6 buah 1
2 Bantal kecil 1
3 Guling 1
4 Sarung sandaran punggung 1
22
PROSEDUR A
Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN 1
Melakukan verifikasi data sebelumnya bila 1
ada
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan 2
benar
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama 2
pasien
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan 3
pada keluarga/klien
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan 2
klien
C Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah 2
2 Mengatur posisi klien 2
3 Membantu mengangkat atau mendudukan 3
Klien
4 Memasang sandaran punggung, 4
5 mengatur bantal pada sandaran , bila 4
memakai tempat tidur ortopedik, naikan
bagian kepala
6 Membaringkan kembali pasien pada 4
sandaran
7 Meletakkan guling di bawah lipatan lutut 3
agar tidak merosot
8 Meletakkan kedua tangan di atas bantal 3
9 Menanyakan ke nyamanan klien 3
D Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan 1
klien
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 1
keperawatan
TOTAL 50
SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN
1 = DILAKUKAN TAPI MASIH PERLU LATIHAN
2 = DILAKUKAN
NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI
= …………. Penguji
( ………………………)
FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA
MEMPOSISIKAN PASIEN SIM
No Dokumen Nomer Revisi Halaman
IK-UPT-KES-BSN/00/000/012 002
SKALA
BOBOT 0 1 2
PERALATAN -
PROSEDUR A Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN 1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila 2
ada
23
2 Mencuci tangan 2
3 Membawa alat di dekat pasien dengan 2
benar
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama 2
pasien
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan 3
pada keluarga/klien
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan 2
klien
C Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah 3
2 Mengatur posisi klien 3
3 Meminta pasien untuk miring ke kiri atau 5
dimiringkan untuk klien yang tidak
kooperatif
4 Memposisikan badan setengah telungkup, 5
sedangkan kaki kiri lurus, lutut dan paha
kanan ditekuk serta ditarik kea rah dada,
= …………. Penguji
( ………………………)
FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA
MEMPOSISIKAN TRENDELENBERG
No Dokumen Nomer Revisi Halaman
IK-UPT-KES-BSN/00/000/013 002
SKALA
BOBOT 0 1 2
PERALATAN 1 Sandaran punggung atau kursi 2
2 Potongan balok atau bantal 2
3 Tempat tidur (fungsional bed) 2
PROSEDUR A Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN 1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila 2
ada
24
2 Mencuci tangan 2
3 Membawa alat di dekat pasien dengan 2
benar
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama 3
pasien
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan 3
pada keluarga/klien
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan 3
klien
C Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan memasang 2
sampiran /menjaga privecy
2 Menaikan Tempat tidur bagian kaki 6
dengan balok atau menaikkan kaki tempat
tidur
3 Perhatikan keadaan umum pasien selama 4
proses berlangsung
4 Menanyakan kenyamanan klien 4
D Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan 3
klien
3 Membereskan alat-alat 3
4 Mencuci tangan 2
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 2
keperawatan
TOTAL 50
= …………. Penguji
( ………………………)
FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA
DORSAL RECUMBENT
No Dokumen Nomer Revisi Halaman
IK-UPT-KES-BSN/00/000/014 002
SKALA
BOBOT 0 1 2
PERALATAN 1 Tempat tidur atau meja operasi 2
2 selimut 2
PROSEDUR A Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN 1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila 2
ada
2 Mencuci tangan 2
3 Membawa alat di dekat pasien dengan 2
benar
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama 3
25
pasien
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan 3
pada keluarga/klien
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan 3
klien
C Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan memasang 3
sampiran /menjaga privecy
2 Memposisikan pasien berbaring telentang, 5
dan membuka pakaian bagian bawah
3 Membantu pasien menekuk kedua tungkai, 5
paha di regangkan dan telapak kaki
menapak pada kasur
4 Perhatikan keadaan umum pasien selama 5
proses berlangsung dan menghindari
tindakan yang menimbulkan rasa malu
D Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan 3
klien
3 Membereskan alat-alat 3
4 Mencuci tangan 2
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 2
keperawatan
TOTAL 50
= …………. Penguji
( ………………………)
SKALA
BOBOT 0 1 2
PERALATAN 1 Tempat tidur khusus (gynaecology bed) 2
2 selimut 2
PROSEDUR A Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN 1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila 2
ada
2 Mencuci tangan 2
3 Membawa alat di dekat pasien dengan 2
benar
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama 3
pasien
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan 3
26
pada keluarga/klien
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan 3
klien
C Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan memasang 3
sampiran /menjaga privecy
2 Memposisikan pasien berbaring telentang, 6
dan membuka pakaian bagian bawah
3 Membantu pasien menekuk kedua tungkai, 5
paha di regangkan dan telapak kaki
menapak pada kasur
4 Perhatikan keadaan umum pasien selama 5
proses dan menghindari tindakan yang
menimbulkan rasa malu
D Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan 3
klien
3 Membereskan alat-alat 2
4 Mencuci tangan 2
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 2
keperawatan
TOTAL 50
= …………. Penguji
( ………………………)
SKALA
BOBOT
0 1 2
PERALATAN 1 Kereta dorong 1
2 Pengalas kereta dorong 1
3 Bantal lengkap dengan sarung 1
4 Selimut tipis atau sprei ataas (bovenlaken) 1
5 Tiga orang tenaga perawat 1
PROSEDUR A Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN 1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila 1
ada
2 Mencuci tangan 1
3 Mempersiapkan dan Membawa alat di 1
dekat pasien dengan benar
27
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama 2
pasien
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan 3
pada keluarga/klien
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan 2
klien
C Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah 2
2 Mengatur posisi pasien agar 3
mempermudah pengangkatan
3 Menempatkan kereta dorong sedemikian 4
rupa ,membentuk sudut 90 C, yaitu bagian
kepala kereta dorong berda pada bagian
kaki tempat tidur ataupun sejajar dengan
tempat tidur (apabila pasien dapat
mengggeserkanbadannya sendiri dari
tempat tidur ke kereta dorong
4 Mengambil sprei atas dari atas kereta 4
doorng dan menutupkannya ke pasien,
caranya seperti memasang selimut manndi
= …………. Penguji
( ………………………)
BOBOT SKALA
0 1 2
PERALATAN 1. Kertas tissue 0,5
2. Bengkok 0,5
3. Perlak/ alas 0,5
4. Sputum pot berisi desinfektan 0,5
PROSEDUR B Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN 1 Melakukan pengecekan program terapi 1
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan 1
benar
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan 1
terapeutik
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan 1
pada keluarga/klien
29
= …………. Penguji
( ………………………)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Penlight 1
2 Alat tulis 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi pasien 1
2 Melakukan inspeksi daerah kepala dengan seksama (kulit & rambut) 3
3 Menerik konjungtiva palpebra (bawah) untuk periksa konjungtiva 5
31
= …………. Penguji
( ………………………)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Stetoskop 1
2 Alat tulis 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi pasien 1
2 Membebaskan daerah dada pasien 3
3 Melakukan inspeksi dari depan & samping pasien 5
4 Melakukan auskultasi : inspirasi & ekspirasi scr sistematis 5
5 Melakukan auskultasi bunyi jantung ( 5 titik) 6
6 Melakukan palpasi : fokal fremitus 6
7 Melakukan palpasi : ekspansi dada 5
8 Melakukan perkusi batas jantung & kondisi paru 5
32
E Tahap Terminasi
1 Merapikan pasien 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
= …………. Penguji
( ………………………)
33
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Stetoskop 1
2 Metline 1
3 Alat tulis 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi pasien (kaki ditekuk) 4
2 Membebaskan daerah abdoment 4
3 Melakukan inspeksi dari depan & samping pasien 4
4 Melakukan auskultasi : 4 quadran (sebelum palpasi/oerkusi) 5
5 Melakukan palpasi : epigastrum, lien, hepar 5
6 Melakukan pemeriksaan turgor kulit 5
7 Melakukan perkusi : 4 quadran / umbilicus ke lateral 5
8 Mengukur lingkar perut 3
E Tahap Terminasi
1 Merapikan pasien 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
= …………. Penguji
( ………………………)
34
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Tensimeter 1
2 Stetoskop 1
3 Alat tulis 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah 1
2 mengatur posisi pasien : supinasi
3 Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila mungkin 1
4 Membebaskan lengan pasien dari baju 1
5 Memasang manset 2 jari di atas mediana cubiti, selang sejajar arteri 4
bracialis
6 Meraba denyut arteri bracialis 3
7 Meletakkan diafragma stetoskop di atas arteri tersebut 4
8 Memenutup sekrup balon, membuka pengunci air raksa 3
9 Memompa manset hingga tak terdengar denyut arteri atau palpasi denyut 3
arteri sampai tidak teraba denyutan kemudian pompa lagi untuk menaikan
tekanan 20-30 mmHg
Bila sulit pompa manset hingga tak tengan nadi dan naikan air raksa
dengan batas tekanan darah normal ditambah 20-30 mmHg
10 Membuka sekrup balon perlahan-lahan sambil melihat turunnya air raksa 8
atau jarum dan dengarkan bunyi denyut pertama (systole) hingga bunyi
terakhir ( diastole) sampai tekanan nol
11 Melakukan validasi dengan mengulang mulai poin 8 – 9 ( bila hasil 3
pengukuran keduanya berbeda, ulangi sekali lagi)
12 Mengunci air raksa dan melepas manset 2
13 Mencatat hasil pengukuran pada buku catatan 2
E Tahap Terminasi
1 Merapikan pasien 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN
1 = DILAKUKAN TAPI MASIH PERLU LATIHAN
2 = DILAKUKAN
NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI
= …………. Penguji
( ………………………)
35
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Termometer bersih pada tempatnya 1
2 Tiga botol: larutan sabun, desinfektan, air bersih 1
3 Bengkok 1
4 Potongan kertas tissue dalam tempatnya 1
5 Alat tulis 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 2
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi pasien 1
2 Membebaskan axilla pasien pada lengan yang jauh 1
3 Membersihkan axilla dengan tissue 2
4 Memeriksa termometer, pastikan pada skala di bawah 35ºC, bila belum 3
turunkan dengan cara mengibaskan termometer
5 Memasang reservoir termometer dengan tepat pada tengah axilla 3
6 Menyilangkan tangan di depan dada, memegang bahu 2
7 Mengangkat termometer setelah 10 menit 7
8 Mengusap termometer dengan tissue kering kearah reservoir 2
9 Membaca hasil pengukuran dan mencatat hasil 3
10 Membersihkan termometer : mencelupkan ke dalam air sabun 6
kemudian usap ke arah reservoir, mencelupkan ke dalam larutan
desinfektan selanjutnya dibersihkan dengan air bersih dan usap dari
arah reservoir
11 Menurunkan air raksa 1
12 Mengembalikan termometer pada tempatnya 1
E Tahap Terminasi
1 Merapikan pasien 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
= …………. Penguji
( ………………………)
36
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Pencatat waktu 1
2 Alat tulis 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 2
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi pasien 4
2 Menentukan lokasi nadi yang akan diukur 5
3 Meraba denyut nadi dengan 2 jari ( telunjuk & tengah) 5
4 Menghitung nadi sekurang kurangnya ½ menit, dan 1 menit untuk 10
pasien aritmia dan pasien anak
5 Mengamati gerakan dada / perut pasien selama satu menit 10
6 Menilai hasil pengukuran 2
E Tahap Terminasi
1 Merapikan pasien 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
= …………. Penguji
( ………………………)
37
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Sarung tangan 1 pasang 0,5
2 Spuit dengan ukuran sesuai kebutuhan 1
3 Jarum 1 (steril) 1
4 Bak spuit 1 1
5 Kapas alkohol dalam kom (secukupnya) 0,5
6 Desinfektan (zalf atau cair) 0,5
7 Tourniquet / manset 1
8 Perlak dan pengalas 0,5
9 Obat sesuai program terapi 2
10 Baki / troly 0,5
11 Bengkok 1 0,5
12 Plester luka atau kasa dan plester 0,5
13 Buku injeksi/ daftar obat 0,5
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 1
3 Menyiapkan obat sesuai prinsip 3
4 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada 2
keluarga/klien
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiayah dan mengatur posisi pasien dan pilih 1
vena dari arah distal
2 Memasang perlak dan alasnya 1
3 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi 1
4 Meletakkan tourniquet 5 cm proksimal yang akan ditusuk 2
5 Memakai hand scoon 1
6 Membersihkan kulit dengan kapas alcohol (melingkar dari 2
arah dalam kearah luar) biarkan kering
7 Mempertahankan vena pada posisi stabil 2
8 Memegang spuit dengan sudut 30º 2
9 Menusuk dengan kemiringan 30º, dan lubang jarum 3
menghadap ke atas
10 Melakukan aspirasi dan pastikan darah masuk ke spuit 2
11 Membuka torniquet 2
12 Memasukkan obat secara perlahan 3
38
= …………. Penguji
( ………………………)
39
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Sarung tangan 1 pasang 1
2 Spuit dengan ukuran sesuai kebutuhan 1
3 Jarum 1 (steril) 1
4 Bak spuit 1 1
5 Kapas alkohol dalam kom (secukupnya) 1
6 Perlak dan pengalas 1
7 Obat sesuai program terapi 2
8 Baki / troly 1
9 Bengkok 1 1
10 Buku injeksi/ daftar obat 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 1
3 Menyiapkan obat sesuai prinsip 3
4 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi pasien, sesuai dengan tempat 1
penyuntikan
2 Memasang perlak dan alasnya 1
3 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi 1
4 Memakai hand scoon 1
5 Menentukan tempat penyuntikan dengan benar 2
6 Membersihkan kulit dengan kapas alcohol (melingkar dari arah dalam kearah 3
luar) biarkan kering
7 Mengunakan ibu jari & telunjuk untuk meregangkan kulit 2
8 Menusukkan spuit dengan sudut 90º, jarum masuk 2/3 4
9 Melakukan aspirasi dan pastikan darah tidak masuk ke spuit 3
10 Memasukkan obat secara perlahan 3
11 Mencabut jarum dari tempat tusukan 1
12 Menekan daerah tusukan dengan kapas desinfektan 2
13 Membuang spuit kedalam bengkok 1
E Tahap Terminasi
1 Merapikan pasien 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN
1 = DILAKUKAN TAPI MASIH PERLU LATIHAN
2 = DILAKUKAN
NILAI = JUMLAH SKALA NILAI x 100
50
= ………….
Penguji
40
( ………………………)
FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA
PEMBERIAN OBAT MELALUI SELANG INFUS/ PERBOLUS
No Dokumen Nomer Revisi Halaman
IK-UPT-KES-BSN/00/000/026 002
NILAI
NO BOBOT
0 1 2
A Peralatan
1 Sarung tangan 1 pasang 1
2 Spuit dengan ukuran sesuai kebutuhan 1
3 Jarum 1 (steril) 1
4 Bak spuit 1 1
5 Kapas alkohol dalam kom (secukupnya) 1
6 Perlak dan pengalas 1
7 Obat sesuai program terapi 1
8 Baki / troly 1
9 Bengkok 1 1
10 Buku injeksi/ daftar obat 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 1
3 Menyiapkan obat sesuai prinsip 3
4 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi tangan pasien yang terpasang 1
infus
2 Memasang perlak dan alasnya 1
3 Membebaskan daerah selang yang akan diinjeksi 1
4 Mengklem/ menghentikan tetesan infus 1
5 Memakai hand scoon 2
6 Membersihkan selang infuse/ tempat tusukan dengan kapas alcohol 3
(melingkar dari arah dalam kearah luar) biarkan kering
7 Mempertahankan selang pada posisi stabil 5
8 Memegang spuit dengan sudut 30º 4
9 Menusuk dengan kemiringan 30º, dan lubang jarum menghadap ke atas 4
10 Memasukkan obat secara perlahan 2
11 Mencabut spuit sambil menekan daerah tusukan dengan kapas 1
12 Membuang spuit kedalam bengkok 1
13 Mengatur tetesan infuse kembali 1
E Tahap Terminasi
1 Merapikan pasien 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN
1 = DILAKUKAN TAPI MASIH PERLU LATIHAN
2 = DILAKUKAN
NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI
= …………. Penguji
41
( ………………………)
FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA
PEMBERIAN OBAT SUB CUTAN (SC)
No Dokumen Nomer Revisi Halaman
IK-UPT-KES-BSN/00/000/027 002
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Sarung tangan 1 pasang 1
2 Spuit dengan ukuran sesuai kebutuhan 1
3 Jarum 1 (steril) 1
4 Bak spuit 1 1
5 Kapas alkohol dalam kom (secukupnya) 1
6 Perlak dan pengalas 1
7 Obat sesuai program terapi 1
8 Baki / troly 1
9 Bengkok 1 1
10 Buku injeksi/ daftar obat 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 1
3 Menyiapkan obat sesuai prinsip 3
4 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi pasien, sesuai dengan tempat 1
penyuntikan
2 Memasang perlak dan alasnya 1
3 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi 1
4 Memakai hand scoon 1
5 Membersihkan kulit dengan kapas alcohol (melingkar dari arah dalam 2
kearah luar) biarkan kering
6 Mengunakan ibu jari & telunjuk untuk mengangkat cutan 3
7 Menusukkan spuit dengan sudut 45º 5
8 Melakukan aspirasi dan pastikan darah tidak masuk ke spuit 4
9 Memasukkan obat ke dalam subcutan secara perlahan 4
10 Mencabut jarum sambil menekan 2
11 Membuang spuit kedalam bengkok 1
E Tahap Terminasi
1 Merapikan pasien dan evaluasi tindakan 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN
1 = DILAKUKAN TAPI MASIH PERLU LATIHAN
2 = DILAKUKAN
NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI
= …………. Penguji
42
( ………………………)
FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA
PEMBERIAN OBAT INTRA CUTAN ( IC)
No Dokumen Nomer Revisi Halaman
IK-UPT-KES-BSN/00/000/028 002
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Sarung tangan 1 pasang 1
2 Spuit dengan ukuran sesuai kebutuhan 1
3 Jarum 1 (steril) 1
4 Bak spuit 1 1
5 Kapas alkohol dalam kom (secukupnya) 1
6 Perlak dan pengalas 1
7 Obat sesuai program terapi 2
8 Baki / troly 1
9 Bengkok 1 1
10 Buku injeksi/ daftar obat 1
11 Alat tulis / bolpoin
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 1
3 Menyiapkan obat sesuai prinsip (diencerkan 0,1 cc menjadi 1 cc) 3
4 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi pasien, sesuai dengan tempat 1
penyuntikan
2 Memasang perlak dan alasnya 1
3 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi 1
4 Memakai hand scoon 1
5 Membersihkan kulit dengan kapas alcohol (melingkar dari arah dalam 3
kearah luar) biarkan kering
6 Mengunakan ibu jari & telunjuk untuk meregangkan kulit 3
7 Menusukkan spuit dengan kemiringan 15-20º, jarum masuk kurang 6
lebih 0,5 cm
8 Memasukkan obat ke dalam kulit perlahan, pastikan ada penonjolan 2
9 Mencabut jarum dari tempat tusukan 1
10 Memberi tanda lingkaran sekitar tusukan 3
11 Membuang spuit kedalam bengkok 1
E Tahap Terminasi
1 Merapikan pasien 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN
1 = DILAKUKAN TAPI MASIH PERLU LATIHAN
2 = DILAKUKAN
NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI
= …………. Penguji
43
( ………………………)
FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA
PEMBERIAN OBAT SUPOSITORIAL
No Dokumen Nomer Revisi Halaman
IK-UPT-KES-BSN/00/000/029 002
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Sarung tangan 1 pasang 1
2 Perlak dan pengalas 1
3 Obat sesuai program terapi 1
4 Baki / troly 1
5 Bengkok 1 1
6 Gunting atau pisau 1
7 tissue 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 1
3 Menyiapkan obat sesuai prinsip 3
4 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi miring ke salah satu sisi, kaki 4
sebelah atas ditekuk(posisi sim)
2 Membentangkan perlak di bawah bokong pasien 1
3 Membuka bungkus obat 2
4 Memakai hand scoon 3
5 Membuka bokong pasien hingga anus terlihat 5
6 Memasukan obat perlahan-lahan, dorong hingga masuk 6
7 Meminta pasien tidak menahan masuknya obat dan tidak mengejan 5
(rileks), pastikan obat masuk
8 Merapikan pasien 2
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
= …………. Penguji
( ………………………)
.
44
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Sarung tangan 1 pasang 0,5
2 Spuit dengan ukuran sesuai kebutuhan 1
3 Kapas alkohol dalam kom (secukupnya) 0,5
4 Desinfektan (zalf atau cair) 0,5
5 Tourniquet / manset 1
6 Perlak dan pengalas 0,5
7 Plester luka atau kasa dan plester 0,5
8 Lembar pemeriksaan laboratorium 0,5
9 Botol wadah specimen 0,5
10 Bengkok 1 0,5
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 1
3 Menyiapkan obat sesuai prinsip 3
4 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi pasien dan pilih vena dari arah distal 1
2 Memasang perlak dan alasnya 1
3 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi 1
4 Meletakkan tourniquet 5 cm proksimal yang akan ditusuk 3
5 Memakai hand scoon 1
6 Membersihkan kulit dengan kapas alcohol (melingkar dari arah dalam kearah 3
luar) biarkan kering
7 Mempertahankan vena pada posisi stabil 3
8 Memegang spuit dengan sudut 30º 3
9 Menusuk dengan kemiringan 30º, dan lubang jarum menghadap ke atas 3
10 Melakukan aspirasi dan pastikan darah masuk ke spuit, ambil sesuai 3
kebutuhan
11 Membuka torniquet 2
12 Mencabut spuit sambil menekan daerah tusukan dengan kapas 2
13 Menutup daerah tusukan dengan plester luka 1
14 Memasukan darah kedalam botol specimen 2
E Tahap Terminasi
1 Merapikan pasien 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN
1 = DILAKUKAN TAPI MASIH PERLU LATIHAN
2 = DILAKUKAN
NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI
= …………. Penguji
( ………………………)
45
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Tabung O2 lengkap dengan manometer 2
2 Pengukuran aliran flow dan humidifier 2
3 Selang kanula hidung ganda 2
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 2
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan menjaga privacy pasien 1
2 Memastikan tabung masih berisi oksigen 5
3 Mengisi botol pelembab dengan aqua sesuai batas 5
4 Menyambung selang binasal O2 dengan humidifier 1
5 Mengobservasi kebersihan lubang hidung bila kotor bersihkan 1
menggunakan cotton bud
6 Mengatur posisi semi fowler 3
7 Membuka flow meter dengan ukuran yang sesuai dengan kebutuhan dan 6
memastikan ada aliran udara
8 Memasang kanula pada hidung pasien dengan hati-hati 4
9 Memperhatikan reaksi dan menanyakan respon pasien 4
10 Merapikan pasien 1
E Tahap Terminasi
1 Merapikan pasien 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
= …………. Penguji
( ………………………)
46
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A Tahap Pra Interaksi
1 Cek program terapi 1
2 Cuci tangan 1
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan persetujuan kesiapan klien 1
C Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan menjaga privacy pasien 1
2 Mempersiapkan pasien 3
3 Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan 1 tangan di abdomen 4
4 Melatih pasien melakukan nafas perut ( menarik nafas dalam melalui 6
hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
5 Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen( cegah lengkung 5
pada punggung)
6 Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan 6
7 Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan( lewat mulut 6
bibir seperti meniup)
8 Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari 5
otot
9 Menjelaskan pada pasien untuk melakukan latihan ini bila mengalami 3
sesak nafas
10 Merapikan pasien 1
D Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Mencuci tangan 1
4 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
= …………. Penguji
( ………………………)
47
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Kertas tissue 1
2 Bengkok 1
3 Perlak/ alas 1
4 Sputum pot berisi desinfektan 1
5 Air minum hangat 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan pengecekan program terapi 1
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 2
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan menjaga privacy pasien 1
2 Mempersiapkan pasien 3
3 Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan 1 tangan di abdomen 3
4 Melatih pasien melakukan nafas perut ( menarik nafas dalam melalui 4
hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup) (1,2,3)
5 Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen( cegah lengkung 3
pada punggung)
6 Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan (4,5,6) 4
7 Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan( lewat mulut 4
bibir seperti meniup) (7,8,9)
8 Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari 3
otot
9 Memasang alas/ perlak dan bengkok (di pangkuan pasien bila duduk atau 2
di dekat mulut bila tidur miring)
10 Meminta pasien melakukan nafas dalam 2 kali, yang ketiga : inspirasi, 7
tahan dan batukkan dengan kuat pada saat hitungan ke 7
11 Menampung lendir dalam sputum pot 2
12 Merapikan pasien 1
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN
1 = DILAKUKAN TAPI MASIH PERLU LATIHAN
2 = DILAKUKAN
= …………. Penguji
48
( ………………………)
FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA
FISIOTERAPI DADA
No Dokumen Nomer Revisi Halaman
IK-UPT-KES-BSN/00/000/034 002
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Kertas tissue 1
2 Bengkok 1
3 Perlak/ alas 1
4 Sputum pot berisi desinfektan 1
5 Air minum hangat 1
6 Stetoskop 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan pengecekan program terapi 1
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 2
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan menjaga privacy pasien 2
2 Mengatur posisi sesuai daerah gangguan paru 3
3 Memasang alas/ perlak dan bengkok ( dipangkuan pasien bila duduk atau 2
dekat mulut bila tidur miring)
4 Melakukan clapping dengan cara tangan perawat menepuk punggung 6
secara bergantian
5 Menganjurkan psien inspirasi dalam, tahan sebentar, kedua tangan 6
perawat di punggung pasien
6 Meminta pasien untuk melakukan ekspirasi, pada saat yang bersamaan 6
tangan perawat melakukan vibrasi
7 Meminta pasien untuk menarik nafas, menahan nafas, dan 6
membatukkannya dengan kuat
8 Menampung lendir dalam sputum pot 1
9 Melakukan auskultasi paru 3
10 Menunjukan sikap hati-hati dan memperhatikan respon pasien 2
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
= …………. Penguji
( ………………………)
49
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Bak instrumen berisi : pinset anatomis 2, kasa secukupnya 1
2 NaCl atau air matang 1
3 Kanul suction 1
4 Perlak/ alas 1
5 Mesin suction 1
6 Kertas tisue 1
7 Sarung tangan 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan pengecekan program terapi 1
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan memberikan posisi yang nyaman pada pasien 3
kepala sedikit ekstensi
2 Memberikan oksigen 2 – 5 menit 4
3 Memasang alas/ perlak di bawah dagu pasien 1
4 Memakai sarung tangan 1
5 Menghidupkan mesin, mengecek tekanan dan botol penampung 5
6 Memasukkan kanul suction dengan hati-hati (hidung : ± 5cm, mulut ± 10 5
cm)
7 Menghisap lendir dengan menutup lubang kanul, menarik keluar 6
perlahan sambil memutar ( ± 5 detik untuk anak, ± 10 detik untuk
dewasa)
8 Membilas kanul dengan NaCl, berikan kesempatan pasien bernafas 3
9 Mengobservasi keadaan umum pasien dan status pernafasannya 2
10 Mengobservasi secret tentang warna bau dan volumenya 1
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
= …………. Penguji
( ………………………)
50
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Baskom berisi air mendidih 2
2 Vaslin/ krim 2
3 Obat: mentol, inhaler 1
4 Handuk 1 buah 1
5 Bengkok 1 buah 1
6 Peniti 2 buah 1
7 Tissue 1
8 Kain pengalas untuk baskom air panas 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan pengecekan program terapi 2
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan menjaga privacy pasien 1
2 Mengatur pasien dalam posisi duduk 3
3 Menempatkan meja / troly didepan pasien 1
4 Meletakkan baskom berisi air panas ( adan obat) di atas meja pasien yang 3
diberi pengalas
5 Mengoles vaslin/ krim disekitar mulut dan hidung 3
6 Menutup baskom dengan handuk meyerupai corong 5
7 Menghirup uap dari corong melalui hidung, mengeluarkan lewat mulut. 7
Lakukan berulang-ulang selama 5-10 menit
8 Membersihkan mulut dan hidung dengan tissue 2
9 Merapikan pasien 2
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
= …………. Penguji
( ………………………)
51
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Set nebulizer 2
2 Obat bronkodilator 2
3 Bengkok 1 buah 1
4 Tissue 1
5 Spuit 5 cc 2
6 Aquades 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan pengecekan program terapi 2
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan menjaga privacy pasien 1
2 Mengatur pasien dalam posisi duduk 3
3 Meletakkan meja / troly di depan pasien yang berisi set nebulizer 3
4 Mengisi nebulizer dengan aquades sesuai takaran 4
5 Memastikan alat dapat berfungsi dengan baik 3
6 Memasukkan obat sesuai dengan dosis 4
7 Memasang masker pada pasien 4
8 Menghidupkan nebulizer dan meminta pasien nafas dalam sampai obat 5
habis
9 Membersihkan mulut dan hidung dengan tissue 1
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
= …………. Penguji
( ………………………)
52
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Alat tulis 1
2 Gelas ukur urin/ urin bag 2
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan pengecekan program terapi 2
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan menghitung intake oral (minum) 3
2 Menghitung intake oral ( makan) 3
3 Menghitung intake parenteral 4
4 Menghitung cairan metabolism 5cc/kg BB/24jam 3
5 Menghitung output urine 0,5-1 cc/kg BB /24 jam 4
6 Menghitung output feses (normal 100cc/@) 3
7 Menghitung output abnormal ( muntah, drain,perdarahan dll) 3
8 Menghitung output IWL dewasa BB x 15 cc/24jam 5
9 Menghitung balance cairan 9
E Tahap Terminasi
1 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
2 Membereskan alat-alat 1
3 Mencuci tangan 1
4 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
= …………. Penguji
( ………………………)
53
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Sarung tangan 1 pasang 1
2 Selang infus sesuai kebutuhan (makro drip/ mikro drip) 1
3 Cairan parenteral sesuai program 1
4 Jarum intravena sesuai dengan ukuran 1
5 Kapas alcohol dalam kom secukupnya 1
6 Perlak dan pengalas 1
7 Desinfektan 1
8 Torniquet/ manset 1
9 Bengkok 1 0,5
10 Plester/ hipavik 0,5
11 Kassa steril 1
12 Penunjuk waktu 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi program pengobatan pasien 1
2 Mencuci tangan 1
3 Menyiapkan obat sesuai prinsip 3
4 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan melakukan desinfeksi tutup botol cairan 1
2 Menutup saluran infus/ klem 1
3 Menusukan saluran infus dengan benar 1
4 Menggantung botol cairan pada standar infuse 1
5 Mengisi tabung reservoir infus sesuai tanda 1
6 Mengalirkan cairan hingga tidak ada udara dalam selang 1
7 Mengatur posisi pasien dan pilih vena 1
8 Memasang perlak dan alasnya 1
9 Membebaskan daerah yang akan diinsersi 1
10 Meletakkan torniquet 5 cm proksimal yang akan ditusuk 1
11 Memakai hand scoon 1
12 Membersihkan kulit dengan kapas alcohol (melingkar ) 1
13 Mempertahankan vena pada posisi stabil 1
14 Memegang IV kateter dengan sudut 30 derajat 1
15 Menusuk vena dengan lubang jarum menghadap ke atas 2
16 Memastikan IV kateter masuk intravena kemudian menarik 2
17 Memasukkan IV kateter secara perlahan 2
18 Menarik mandrin dan menyambung dengan selang 2
19 Melepas tourniquet 1
20 Mengalirkan cairan infuse 1
21 Melakukan fiksasi IV kateter 1
22 Memberi desinfeksi daerah tusukan & menutup dengan kassa 1
23 Mengatur tetesan, sesuai program 1
E Tahap Terminasi
54
1 Merapikan pasien 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
= …………. Penguji
( ………………………)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
55
= …………. Penguji
( ………………………)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Pinset anatomis steril 2 buah 1
2 Kassa steril 1
3 Sarung tangan steril 1
4 Gunting plester 0,5
56
= …………. Penguji
( ………………………)
FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA
PEMASANGAN NGT
No Dokumen Nomer Revisi Halaman
IK-UPT-KES-BSN/00/000/042 002
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Slang NGT 2
2 Klem 1
3 Spuit 10 cc 1
4 Stetoskop/ gelas berisi air matang 1
5 Plester dan gunting 1
6 Kain kassa 1
57
7 Pelumas/ jelly 1
8 Perlak atau pengalas 1
9 Bengkok 1
10 Sarungtangan 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi program terapi 2
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan menjaga privacy 1
2 Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler/ fowler 1
3 Memasang pengalas di atas dada 1
4 Membersihkan lubang hidung pasien 1
5 Memakai sarung tangan 1
6 Mengukur panjang NGT dan memberi tanda (dari prosesus xipoideus ke hidung 7
dan belok ke daun telinga)
7 Mengolesi ujung NGT dengan jelly sesuai ukuran panjang NGT yang akan 3
dipasang
8 Perlahan ujung NGT melalui hidung( bila pasien sadar menganjurkan pasien 6
untuk menelan ludah berulang-ulang)
9 Memastikan NGT masuk kedalam lambung dengan cara: mengaspirasi NGT 6
dengan spuit atau memasukan udara 10cc sambil diauskultasi di region lambung
atau memasukkannya kedalam gelas berisi air)
10 Menutup ujung NGT dengan spuit/ klem atau disesuaikan dengan tujuan 1
pemasangan
11 Melakukan fiksasi NGT di depan hidung dan pipi 1
12 Merapikan pasien 1
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
( ………………………)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Air matang 1
2 Makanan cair/ obat 2
3 Corong 2
58
4 Spuit 5/ 10 cc 1
5 Tissue 1
6 Perlak atau pengalas 1
7 Bengkok 1
8 Sarung tangan 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi program terapi 2
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan menjaga privacy 1
2 Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler/ fowler 1
3 Memakai sarung tangan 1
4 Memasang pengalas di atas dada 1
5 Memastikan letak NGT dengan cara aspirasi isi lambung 5
6 Memasang corong 3
7 Memasukan air matang, membuka klem, tinggikan 30 cm, sebelum air 6
habis klem kembali
8 Memasukan makanan cair, membuka klem, meninggikan 30cm, klem 6
kembali sebelum habis
9 Memasukan air matang, membuka klem, tinggikan 30 cm, sebelum air 6
habis klem kembali
10 Menutup ujung NGT dengan spuit / klem 2
11 Membersihkan sisa makanan pada pasien 1
12 Merapikan pasien 1
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN
1 = DILAKUKAN TAPI MASIH PERLU LATIHAN
2 = DILAKUKAN
NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI
= …………. Penguji
( ………………………)
FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA
PEMASANGAN KATETER PRIA
No Dokumen Nomer Revisi Halaman
IK-UPT-KES-BSN/00/000/044 002
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Bak istrumen berisi: 1
2 Pinset anatomis 0,5
3 Duk 0,5
4 Kassa 0,5
5 Kateter sesuai ukuran 0,5
59
( ………………………)
FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA
PEMASANGAN KATETER WANITA
No Dokumen Nomer Revisi Halaman
IK-UPT-KES-BSN/00/000/045 002
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Bak istrumen berisi: 1
2 Pinset anatomis 0,5
3 Duk 0,5
4 Kassa 0,5
60
( ………………………)
FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA
PERAWATAN KATETER PRIA
No Dokumen Nomer Revisi Halaman
IK-UPT-KES-BSN/00/000/046 002
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Bak istrumen berisi lidi kapas 1
61
= …………. Penguji
( ………………………)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Bak istrumen berisi lidi kapas 1
62
= …………. Penguji
( ………………………)
A ALAT
1 Pinset chirurgis 1
2 Kassa 1
3 Wash bensin 1
4 Lidi kapas 1
5 Sarung tangan 1
6 Spuit 10/ 20 cc 1
7 Bengkok 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama pasien 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan memasang sampiran/ menjaga privacy 1
2 Menyiapkan pasien dengan posisi dorsal recumbent dan melepaskan 2
pakaian bawah
3 Memasang perlak, pengalas 1
4 Memasang selimut mandi 1
5 Memakai sarung tangan 2
6 Melepas plester dan membersihkan sisa plester 2
7 Melakukan aspirasi balon kateter hingga habis isinya 7
8 Mengarahkan penis ke atas 3
9 Menarik kateter perlahan-lahan hingga lepas, pasien diminta nafas dalam 10
dan rileks
10 Merapikan pasien 1
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN
1 = DILAKUKAN TAPI MASIH PERLU LATIHAN
2 = DILAKUKAN
= …………. Penguji
( ………………………)
FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA
HUKNAH RENDAH – TINGGI
No Dokumen Nomer Revisi Halaman
IK-UPT-KES-BSN/00/000/049 002
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Irrigator lengkap dengan kanul dan slang 1
2 Air hangat 1
3 Standar 1
4 Perlak dan pengalas 1
5 Bengkok 1
64
( ………………………)
FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA
HUKNAH GLISERIN
No Dokumen Nomer Revisi Halaman
IK-UPT-KES-BSN/00/000/050 002
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Spuit gliserin 1
2 Gliserin hangat 1
3 Perlak dan pengalas 1
4 Bengkok 1
65
( ………………………)
FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA
ORAL HYGIENE MENGGUNAKAN SIKAT GIGI
No Dokumen Nomer Revisi Halaman
IK-UPT-KES-BSN/00/000/051 002
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Tissue 1
2 Gelas kumur berisi air matang hangat 1
3 Sikat gigi dan pastanya 2
4 Sarung tangan bersih 1
66
5 Bengkok 1
6 Perlak dan alasnya/ handuk kecil 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama pasien 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 1
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan memasang sampiran/ menjaga privacy 1
2 Memasang perlak dan alasnya/ handuk di bawah dagu pasien 2
3 Memakai sarung tangan 2
4 Membantu pasien untuk berkumur sambil menyiapkan 3
5 Membantu menyiapkan sikat gigi dan pastanya 3
6 Membantu pasien menyikat gigi bagian depan, samping dan dalam 6
7 Membantu pasien untuk berkumur sambil menyiapkan 3
8 Mengulangi membantu pasien menyikat gigi bagian depan, samping dan 6
dalam
9 Membantu pasien untuk berkumur sambil menyiapkan 3
10 Mengeringkan bibir menggunakan tissue 2
11 Merapikan pasien dan memberikan posisi senyaman mungkin 1
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
= …………. Penguji
( ………………………)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Handuk 1
2 Gelas kumur berisi air matang hangat/ air garam/ NaCl 0,9% 2
3 Kom kecil berisi boraks gliserin/ gentian violet 2
4 Bak steril berisi lidi, deppers, pinset cirurgis atau arteri klem, sudip 3
lidah yang dibungkus dengan kassa.
5 Sarung tangan bersih. 1
67
6 Bengkok 1
7 Perlak dan alasnya/ handuk kecil 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama pasien 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan memasang sampiran/ menjaga privacy 2
2 Memasang perlak dan alasnya/ handuk di bawah dagu pasien 2
3 Memakai sarung tangan 2
4 Membasahi deppers dengan air masak/ air garam/ NaCl. 3
5 Membuka mulut pasien dengan sudip lidah yang sudah dibungkus 5
dengan kassa
6 Membersihkan rongga mulut mulai dari dinding gusigigi, dan gigi luar 15
hingga bersih
7 Mengolesi bibir dengan boraks, bila ada stomatitis diolesi gentian violet 6
menggunakan lidi kapas
8 Merapikan pasien 1
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
= …………. Penguji
( ………………………)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Handuk 2 buah 1
2 Talang 2
3 Peniti 0,5
4 Kain pel 0,5
5 Baskom berisi air hangat 1
68
6 Gayung 0,5
7 Shampoo dalam tempatnya 0,5
8 Sisir 2 buah 0,5
9 Kain kasa dan kapas 0,5
10 Ember kosong 0,5
11 Sarung tangan bersih 0,5
12 Bengkok berisi larutan desinfektan 2 – 3 % 1
13 Celemek untuk petugas 0,5
14 Alat pengering rambut 0,5
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 2
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama pasien 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada 2
keluarga/klien
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan memasang sampiran/ menjaga 1
privacy
2 Mengenakan sarung tangan dan celemek 1
3 Menganti selimut pasien dengan selimut mandi 1
4 Mengatur posisi tidur pasien, kepala dipinggir tempat tidur 2
5 Memasang handuk di bawah kepala 1
6 Memasang ember dialasi kain pel 1
7 Memasang talang dengan ujung berada di dalam ember 4
8 Menutup dada dengan handuk sampai keleher 1
9 Menyisisr rambut 1
10 Menutup lubang telinga dengan kapas & mata dengan kain 2
kasa/ sapu tangan pasien
11 Menyiram dengan air hangat, menggosok 9memijat-mijat) 6
kulit kepala dan rambut dengan shampoo menggunakan
kassa
12 Membilas rambut dengan air hangat sampai bersih 3
13 Melepas penutup telinga dan penutup mata 1
14 Mengangkat talang, mengeringkan rambut dengan handuk 2
kemudian dengan pengering
15 Menyisir rambut 1
16 Meletakkan kepala pada bantal yang dialasi handuk kering 1
17 Merapikan pasien ganti selimut mandi dengan selimut 1
tidur
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
69
( ………………………)
70
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Pakaian bersih 1 stel 0,5
2 Baskom mandi 2 buah 0,5
3 Air panas dan dingin 0,5
4 Waslap 2 buah 0,5
5 Perlak dan handuk kecil 1 buah 0,5
6 Handuk besar 2 buah 0,5
7 Selimut mandi/ kain penutup 0,5
8 Celemek plastik 0,5
9 Tempat tertutup untuk pakaian kotor 0,5
10 Sabun mandi 0,5
11 Bedak 0,5
12 Sarung tangan bersih 0,5
13 Pispot/ urinal dan pengalas 0,5
14 Botol cebok 0,5
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 0,5
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 0,5
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama pasien 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 1
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan memasang sampiran/ menjaga privacy 1
2 Mengenakan sarung tangan dan celemek 1
3 Menganti selimut klien dengan selimut mandi 1
4 Melepas pakaian atas pasien 1
MEMBASUH MUKA
5 Membentangkan perlak kecil dan handuk kecil di bawah kepala 1
6 Menawarkan pasien menggunakan sabun atau tidak 2
7 Membersihkan muka, telinga dengan waslap lembab lalu keringkan 2
8 Menggulung perlak dan handuk 1
MEMBASUH LENGAN
9 Menurunkan selimut mandi kebagian perut klien 1
10 Memasang handuk besar di atas dada pasien secara melintang dan 2
kedua tangan klien diletakkan di atas handuk
11 Membasahi tangan pasien dengan waslap air bersih, disabun, 2
kemudian dibilas dengan air hangat ( lakukan mulai dari ekstremitas
terjauh klien)
MEMBASUH DADA DAN PERUT
12 Melepas pakaian dalam pasien dan menurunkan selimut hingga perut 1
bagian bawah, kedua tangan diletakkan di atas bagian kepla,
membentangkan handuk pada sisi klien
13 Membasuh ketiak dan dada serta perut dengan waslap basah, 2
disabun, kemudian dibilas dengan air hangat dan dikeringkan,
kemudian menutup dengan handuk
MEMBASUH PUNGGUNG
14 Memiringkan pasien kearah perawat 1
71
= …………. Penguji
( ………………………)
72
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
B Tahap Pra Interaksi
1 Melihat data nyeri yang lalu 2
2 Melihat intervensi keperawatan yang telah diberikan oleh perawat 2
3 Mengakji program terapi yang di berikan oleh dokter 2
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama pasien 1
2 Menanyakan cara yang biasa digunakan agar rileks dan dan tempat yang 3
disukai
3 Memjelaskan tujuan dan prosedur 3
4 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi yang nyaman menurut pasien 2
sesuai dengan kondisi pasien (duduk/ baring)
2 Mengatur lingkungan yang tenang dan nyaman 2
3 Meminta pasien untuk memejamkan mata 2
4 Meminta pasien untuk memfokuskan pikiran pasien pada kedua kakinya 4
untuk rileks, kendorkan seluruh otot-otot kakinya, perintahkan pasien
untuk merasakan relaksasi kedua kaki pasien
5 Meminta pasien untuk memindahkan pikirannya kepada kedua tangan 4
pasien, kendorkan otot-otot kedua tangannya, meminta pasien untuk
merasakan relaksasi keduannya
6 Memindahkan fokus pikiran pasien pada bagian tubuhnya, 4
memerintahkan pasien untuk merilekskan otot-otot tubuh pasien mulai
dari otot pinggang sampai otot bahu, meminta pasien untuk merasakan
relaksasi otot-otot tubuh pasien
7 Meminta pasien untuk senyum agar otot-otot muka menjadi rileks 4
8 Meminta pasien untuk memfokuskan pikiran pada masuknya udara 5
lewatjalan nafas
9 Membawa alam fikiran pasien menuju ke tempat yang menyenangkan 4
pasien
10 Meminta pasien untuk membuka mata 1
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN
1 = DILAKUKAN TAPI MASIH PERLU LATIHAN
2 = DILAKUKAN
= …………. Penguji
73
( ………………………)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
Bak instrumen yang berisi:
1 Pinset anatomi 2
2 Lidi kapas 1
Peralatan lain terdiri dari
3 Sarung tangan 1
4 Desinfektan 2
5 NaCl 0,9% 2
6 Bengkok 2 buah, 1 berisi lauran desinfekatan 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 2
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 2
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama pasien 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan memasang sampiran/ menjaga privacy 1
2 Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat dengan jelasa dan buka 2
pakaian pasien seperlunya
3 Membuka peralatan 2
4 Memakai sarung tangan 3
5 Membersihkan luka dengan menggunakan cairan NaCl 7
6 Mengeringkan dengan kassa steril 3
7 Mengoleskan desinfektan 7
8 Merapikan pasien 2
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
= …………. Penguji
( ………………………)
74
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
Bak instrumen yang berisi:
1 Pinset anatomi 1
2 Pinset cirurgis 1
3 Gunting debridemen 2
4 Kassa steril 1
5 Kom 3 buah 1
Peralatan lain terdiri dari
6 Sarung tangan 1
7 Gunting plester 1
8 Plester/ perekat 1
9 Alcohol 70%/ wash bensin 1
10 Desinfektan 1
11 NaCl 0,9 & 1
12 Bengkok 2 buah 1 buah berisi larutan desinfektan 1
13 Verband 1
14 Obat luka sesuai kebutuhan 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama pasien 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan memasang sampiran/ menjaga 1
privacy
2 Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas 1
3 Membuka peralatan 1
4 Memakai sarung tangan 1
5 Membasahi plester dengan alcohol/ wash bensin dan buka 2
dengan menggunakan pinset
6 Membuka balutan lapisan terluar 1
7 Membersihkan sekitar luka dan bekas plester 2
8 Membuka balutan lapisan dalam 1
9 Menekan tepi luka (sepanjang luka) untuk mengeluarkan pus 2
10 Melakukan debridemant 2
11 Membersihkan luka dengan menggunakan Na Cl 3
12 Melakukan kompres desinfekatan dan tutup denagn kassa 3
13 Memasang plester atau verband 1
75
14 Merapikan pasien 1
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
= …………. Penguji
( ………………………)
76
BOBO NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
T 0 1 2
A ALAT
Bak instrumen yang berisi:
1 Pinset anatomi 1
2 Pinset cirurgis 1
3 Gunting debridemen 1
4 Kassa steril 1
5 Kom 3 buah 1
Peralatan lain terdiri dari
6 Spuit 5 cc atau 10 cc 1
7 Sarung tangan 1
8 Gunting plester 0,5
9 Plester/ perekat 0,5
10 Desinfektan 1
11 NaCl 0,9 & 1
12 Bengkok 2 buah 1 buah berisi larutan desinfektan 1
13 Verband 0,5
14 Obat luka sesuai kebutuhan 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data dan program terapi sebelumnya bila 2
ada
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama pasien 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan memasang sampiran/ menjaga privacy 1
2 Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas 1
3 Membuka peralatan 1
4 Memakai sarung tangan 1
5 NaCl 3
6 Membersihkan luka dengan menggunakan cairan NaCl 3
7 Melakukan debridement, bila terdapat jaringan nekrotik. (bila 5
ada bula jangan dipecah tapi dihisap dengan spuit steril)
8 Membersihkan luka dengan NaCl 3
9 Mengeringkan luka dengan menggunakan kassa steril 1
10 Memberikan obat topical sesuai order pada luka dan plester 2
11 dan diplester 1
77
= …………. Penguji
( ………………………)
78
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Bak cuci tangan dengan kran air yang mengalir 2
2 Cairan antiseptik/ sabun 4
3 Handuk/ pengering 2
B Tahap Pra Interaksi
1 Kuku dalam keadaaan pendek 2
C Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan melepaskan semua aksesoris pada tangan, dan 3
gulung lengan baju sampai siku
2 Melakukan inspeksi tangan dan jari, adanya luka/ sayatan 2
3 Menjaga agar tangan dan pakaian tidak menyentuh wastafel ( jika tangan 3
menyentuh wastafel cuci tangan diulang)
4 Mengalirkan air, hindari percikan pada pakaian 2
5 Membasahi tangan dan lengan bawah, mempertahankannya lebih rendah 3
dari siku
6 Menaruh sedikit sabun atau antiseptik (2 –4 cc), untuk sabun batang, 3
pegang dan gosok sampai berbusa
7 Menggosok kedua lengan dengan cepat, selama 10 – 15 detik 4
8 Menggosok punggung tangan, sela-sela jari 4
9 Menggosok jari-jari secara melingakar minimal 5 kali 4
10 Menggosokkan ujung-ujung jari ke telapak tangan yang lain 4
11 Membilas lengan dan tangan sampai bersih 4
12 Menutup kran dengan dengan siku. (bila kran harus ditutup dengan 2
tangan,cuci kran dengan sabun terlebih dahulu sebelum membilas
tangan)
13 Mengeringkan tangan dengan handuk atau pengering dan Membaca 2
tahmid dan berpamitan dengan klien
Total 50
= …………. Penguji
( ………………………)
79
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A Alat
1 Kirbet es biasa/ leher/ tergantung dan sarungnya 1
2 Perlak dan pengalasnya 1
3 Mankok berisi potongan es 1
4 Garam satu sendok the 1
5 Lap kerja 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data dan program terapi sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 2
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama pasien 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan memasang sampiran/ menjaga privacy 1
2 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin 3
3 Mengisi kirbet es denganpotongan es hingga 2/3 bagian 4
4 Mengeluarkan udara dan menutup kirbet es dan pastikan tidak bocor 4
5 Mengeringkan dengan lap kerja dan memasang sarung 3
6 Meletakkan pengalas di bawah daerah yang akan dipasang kirbet 4
7 Meletakkan kirbet pada bagian tubuh yang akan dikompres dengan kepala 8
kirbet mengarah keluar tempat tidur
8 Memantau respon pasien 4
9 Merapikan pasien 1
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
= …………. Penguji
( ………………………)
80
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 WWZ (water warm zack) dan sarungnya 3
2 Perlak dan alasnya 1
3 Termos berisi air panas 2
4 Termometer air 1
5 Lap kerja 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data dan program terapi sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 2
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama pasien 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan memasang sampiran/ menjaga privacy 2
2 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin 2
3 Mengisi WWZ dengan air panas : ½ -3/4 (saat mengisi air WWZ 4
diletakkan rata dengan kepala WWZ ditekuk sampai permukaan air
kelihatan agar udara tidak masuk).
4 Menutup dengan rapat dan membalikkan kepla WWZ dibawah untuk 3
menyakinkan bahwa air tidak tumpah
5 Mengeringkan WWZ dengan lap kerja agar tidak basah lalu bungkus 4
dengan sarung WWZ.
6 Meletakkan pengalas di bawah daerah yang akan dipasang WWZ. 5
7 Meletakkan WWZ pada bagaian tubuh yang akan dikompres dengan 5
kepala WWZ mengarah keluar tempat tidur
8 Memantau respon pasien 3
9 Merapikan pasien 1
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN
1 = DILAKUKAN TAPI MASIH PERLU LATIHAN
2 = DILAKUKAN
= …………. Penguji
( ………………………)
81
No NILAI
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap kerja
1 Membaca tasmiyah 1
3 Merapikan pasien 1
E Tahap Terminasi
1 Merapikan pasien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
TOTAL 50
SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN
1 = DILAKUKAN TAPI MASIH PERLU LATIHAN
2 = DILAKUKAN
NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI
= …………. Penguji
( ………………………)
FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA
LATIHAN GERAK SENDI (ROM) EKSTREMITAS BAWAH
No Dokumen Nomer Revisi Halaman
IK-UPT-KES-BSN/00/000/063 002
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
83
= …………. Penguji
( ………………………)
84
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Bantal/ guling 2
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data dan program terapi sebelumnya bila ada 2
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama pasien 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan menjaga privacy pasien 2
Merubah posisi dari terlentang ke miring :
1 Menata beberapa bantal disebelah klien 4
2 Memiringkan klien kearah bantal yang disiapkan 4
3 Menekukan lutut kaki yang atas 4
4 Memastikan posisi klien aman 4
Merubah posisi dari miring ke terlentang :
1 Menata beberapa bantal disebelah klien 4
2 Menelentangkan klien kearah bantal yang disiapkan 4
3 Meluruskan kedua lutut 4
4 Memastikan posisi klien aman 4
5 Merapikan pasien 1
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
= …………. Penguji
( ………………………)
85
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Pinset anatomi : 2 buah steril 1
2 Pinset cirurgis : 2 buah steril 1
3 Gunting angkat jahit : 1 buah , steril 1
4 Kassa steril 1
5 Sarung tangan steril 0,5
7 Gunting verband 0,5
8 Plester 0,5
9 Alcohol 70%/ wash bensin 0,5
10 Iodine povidon solution 10%/ sejenisnya 1
11 NaCl 0,9 & 1
12 Bengkok 2 buah 1 buah berisi larutan desinfektan 0,5
13 Verband 0,5
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama pasien 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi pasien sehingga luka 1
dapat terlihat jelas
2 Mmasang alas dan Membuka peralatan 1
3 Memakai sarung tangan 1
4 Membasahi plester dengan alcohol/ wash bensin dan buka 2
dengan menggunakan pinset
5 Membuka balutan lapisan terluar 1
6 Membersihkan sekitar luka dan bekas plester 2
7 Membuka balutan lapisan dalam 1
8 Menekan kedua tepi luka (sepanjang luka) 3
9 Membersihkan luka dengan menggunakan cairan NaCl 2
10 Mendesinfeksi luka dengan iodine povidone 2
11 Meletakkan kassa steril di dekat luka 1
12 Menarik simpul jahitan sedikit ke atas secara hati-hati dengan 4
13 Menggunting benang dan tarik dengan hati-hati , buang ke 2
kassa
14 Membilas dnegan menggunakan cairan NaCl 2
15 Melakukan kompres betadin pada luka/ memberi obat/ 2
menutup dengan kassa steril
86
= …………. Penguji
( ………………………)
87
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
Set ganti balut steril dalam tempatnya yang terdiri dari:
1 Pinset anatomi : 2 buah steril 1
2 Pinset cirurgis : 1 buah steril 1
3 Gunting lurus 1
4 Kapas lidi 0,5
5 Kassa steril 0,5
6 Kassa penekan (deppers) 0,5
7 Mangkok kecil 0,5
Peralatan lain terdidi dari:
1 Sarung tangan steril 0,5
2 Gunting verband 0,5
3 Plester 0,5
4 Alcohol 70% dalam tempatnya 0,5
5 Wash bensin dalam tempatnya 0,5
6 Iodine povidon 10% 0,5
7 Bengkok 2 buah 1 buah berisi larutan desinfektan 0,5
8 Obat luka sesuai kebutuhan 0,5
9 Verband secukupnya 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama pasien 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan menjaga privacy 1
2 Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas 1
3 Memasang pengalas dan Membuka peralatan 1
4 Memakai sarung tangan 1
5 Membasahi plester dengan alcohol/ wash bensin dan buka 1
dengan menggunakan pinset
6 Membuka balutan lapisan terluar 2
7 Membersihkan sekitar luka dan bekas plester 2
8 Membuka balutan lapisan dalam 2
9 Menekan kedua tepi luka (sepanjang luka) 3
10 Membersihkan luka dengan menggunakan cairan NaCl 3
11 Mendesinfeksi luka dengan iodine povidone 3
88
= …………. Penguji
( ………………………)
89
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Tepat sesuai kebutuhan dan fungsi 4
2 Tanpa bantuan dalam persiapan 1
3 Memperhatikan prinsip steril/ teliti/ kebersihan 4
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data dan program terapi sebelumnya bila ada 2
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama pasien 1
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan menjaga privacy 1
2 Mengatur posisi pasien 1
3 Melaksanakan tindakan secara sistematis 6
4 Memperhatikan prinsip steril/ bersih/ aman 6
5 Waktu pelaksanaan efisien 2
6 Melaksanakan komunikasi dengan pasien dan keluarga 5
7 Keberhasilan tindakan 6
8 Merapikan pasien 1
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
= …………. Penguji
( ………………………)
90
REKAPITULASI
HASIL PENCAPAIAN TARGET KOMPETENSI