Pengkajian Keperawatan Maternitas

PENGKAJIAN MATERNITAS

Tanggal Pengkajian : No. Medrec :

Ruangan/ RS : Dx. Medik :
A. DATA UMUM PASIEN
1. Identitas Pasien
a. Inisial :
b. Usia :
c. Status Perkawinan :
d. Pekerjaan :
e. Pendidikan :
f. Alamat :
g. Tanggal MRS : Pukul :
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Inisial :
b. Usia :
c. Pekerjaan :
d. Pendidikan :
e. Alamat :
f. Hubungan :
B. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan Utama : ...............................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : ...................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. Riwayat Kehamilan :
a. Status Obstetrik : G P A
b. Jumlah ANC : .............................
c. Imunisasi TT : lengkap / tidak
d. HPHT : ...........................................
e. TTP : ...........................................
4. Riwayat Persalinan Sekarang
Paritas ke.... Usia Gestasi : ......... minggu Tanggal Persalinan : ....................
Jenis persalinan : ........................................... Penolong : ...................................
Indikasi SC : .................................................. Jumlah perdarahan : ....................
Keadaan bayi : ............................................................................................................................
Jenis Kelamin : .............................. APGAR skor : .....................................................
BB : ........ gr LK : ........ cm LD : ......... cm LLA : .......... cm
Lingkar Paha : .......... cm Lingkar Perut : ......... cm PBL : .......... cm
5. Adaptasi Psikologis
Penerimaan terhadap kehamilan / kelahiran : .............................................................................
.....................................................................................................................................................
Dukungan Suami / Keluarga : .....................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Pola hidup yang meningkatkan resiko : ......................................................................................
.....................................................................................................................................................
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6. Riwayat Persalinan yang lalu

Jenis Penolon Jenis Keadaan Bayi Waktu Masalah

No Tahun
Persalinan g Kelamin lahir Kehamilan

1.

2.

3.

4.

5.

7. Pola Fungsional Gordon

a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
b. Pola nutrisi dan metabolisme
1. Asupan Makanan :
Kebiasaan makan : ...................................................
Jenis dan banyaknya : ......................................................................................................
Makanan kesukaan dan pantangan : ................................................................................
Kemampuan mengunyah, menelan dan makan sendiri : .................................................
gigi : …………, gusi ……….., lidah  : …………, membran mukosa : …...................
Nafsu makan : .....................................................
Alergi : ya / tidak Jenis makanan : ...............................................................
BB : ............. kg Kenaikan BB : .............. kg TB : .......... cm
2. Asupan Cairan :
Banyaknya cairan yang dikonsumsi / hari : ...............................................................
Jenis minuman / cairan : ................................................................................................
Mual / muntah : ya / tidak
Jika ya, karakteristik muntah : ........................................................................................
Turgor kulit : ………... membran mukosa kering / lembab : ……........................
c. Pola eliminasi
1. BAB (Buang Air Besar) 
Pola defekasi : .......................................... jumlah : ..............................
Karakteristik : .........................................................................................
Penyulit : konstipasi / diare/ tidak
Faktor yang mempengaruhi BAB : ...............................................................................  
2. BAK (Buang Air Kecil)
Pola miksi : ............................................. jumlah : ..................................
Karakteristik : .........................................................................................
Penyulit : retensi / inkontinensia / disuria / tidak ada / lainnya (sebutkan ...................)
d. Pola aktifitas dan latihan
1. Mobilisasi :
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Massa / tonus otot : ................... Postur : ...................... Tremor : .......................

Rentang gerak : …............ Kekuatan : ................... Deformitas : .................................
2. Posisi
Posisi : ............................................. Kontraktur : .........................
Alat bantu yang digunakan : ...........................................................
faktor yang mempengaruhi posisi : .................................................................................
3. Ambulasi : .........................................................................................
4. Skala ketergantungan : ...................................................
5. Proses Laktasi : ..........................................................
e. Pola persepsi – kognitif
1. Persepsi kognitif :  ..........................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Nyeri ( PQRST )
Lokasi : .................................. Intensitas (1–10) : …... Frekuensi
: ...................
Kualitas : ................................ Durasi : ........................................................
f. Pola Persepsi diri dan Konsep diri
1. Gambaran diri : ...............................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Identitas diri : ..................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Peran diri : .......................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Ideal diri : ........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
5. Harga diri. : .....................................................................................................................
.........................................................................................................................................
g. Pola istirahat dan tidur
1. Kaji kebiasaan istirahat dan tidur
Pola tidur : ……….... Waktu / jam : ……….................... Lamanya : …………..
Penggunaan obat tidur : ………………………………………………….
2. Faktor yang mempengaruhi tidur :
Mobilitas : …………. Proses penyakit : …………… Ketidaknyamanan : …………..
Lingkungan : ………………. Psikologis : ………… Status mental : …………….
Prosedur invasif : …………………................
h. Pola psikososial / hubungan dan peran
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
i. Pola reproduksi dan seksual
1. Riwayat pernikahan :  
Status pernikahan : .................. Umur waktu menikah : ........ tahun  
Lama pernikahan : .................. Jumlah pernikahan : ………
2. Riwayat reproduksi :
3. Riwayat Haid
Usia Menarche    : .......... tahun Lama haid : ......... hari
Dismenorhea : ya / tidak Siklus haid : teratur / tidak
Jumlah haid : ........ cc
4. Riwayat gangguan ginekologi :
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.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
5. Riwayat penggunaan kontrasepsi :
.........................................................................................................................................
6. Riwayat menyusui :
.........................................................................................................................................
7. Pola sexual :
Gangguan sexual : ...........................................................................................................
Aktifitas sexual sebelum dan selama sakit : ...................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
j. Pola koping dan toleransi terhadap stress
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
k. Pola keyakinan dan nilai
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. KU : .....................................................................................
2. Kesadaran : compos mentis / apatis / somnolent / stupor / koma
3. Vital Sign               : TD : ….. mmHg, R : … x/menit, N : …. x/menit, S : …. 0C
4. Kulit                       :
Kemerahan : ya / tidak benjolan : ya /tidak, jika ya tuliskan posisi : ...............................
Nyeri : ya / tidak gatal–gatal : ya / tidak kering : ya / tidak
Perubahan warna : ya / tidak, jika ya tuliskan perubahan warna tsb : ........................................
Perubahan pada rambut dan kuku : ya / tidak, jika ya jelaskan : ................................................
5. Kepala                   :
Bentuk kepala : .........................................
Rambut  : ....................................................................................................................................
. 
Kulit kepala : ...............................................................................................................................
6. Muka / wajah : ............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
7. Mata : ..........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
8. Telinga : ......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
9. Hidung : ......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
10. Mulut dan Tenggorokan :
Bibir : ..........................................................................................................................................
Gigi : ...........................................................................................................................................
Lidah : .........................................................................................................................................
Leher : Posisi trakea .................................... Kelenjar tyroid : pembesaran / tidak
Distensi vena jugularis : ya / tidak
11. Dada  :
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Bentuk : (normal / barrel chest / pigeon chest)

Frequensi : ............................... Irama : ...................................
Kedalaman : .................................. Upaya bernafas : .............................................................
Gerakan pernafasan : ......................................... Penggunaan otot bantu napas : ya / tidak
Nyeri tekan : ya / tidak Ekspansi dada : ........................
Taktil fremitus : ............................................................................
Bunyi perkusi dada : ...................................................
Bunyi nafas : vesikuler / bronkovesikuler / krakres / mengi / ronki
12. Payudara  
Ukuran : ................................. Kesimetrisan : ya / tidak putting : menonjol / rata / masuk
Hiperpigmentasi : ..........................................................................
Kemerahan : ya / tidak ulkus : ya / tidak rabas putting : ya / tidak
Konsistensi : ..........................................................
Nyeri tekan : ya / tidak Pengeluaran kolostrum : ya / tidak
13. Abdomen 
Kulit abdomen : ........................... Umbilicus : ........................ Kontur : .................................
Bentuk abdomen : ...................................... Linea nigra : ya / tidak Striae : ya / tidak
Bising usus : ............................. Desiran : ..................................................
Bunyi perkusi abdomen : ..........................................................
Nyeri tekan : ya / tidak Massa : ya / tidak   TFU : ...........................................
Leopold I : ...................................................................................
Leopold II : .................................................................................
Leopold III : ................................................................................
Leopold IV : ...............................................................................
DJJ : ...............................
Kontraksi uterus : ................................................................................
Luka SC : ....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
14. Panggul : Ukuran panggul : .................................. Bentuk panggul : .....................................
Genitalia : ....................................................................................................................................
Lokia : Jumlah : ................ Jenis/warna : ................................ Konsistensi :.....................
Hemoroid : ya / tidak
Jika ya, Derajat : ................................... Lokasi : .............................................
Berapa lama : ........................... Nyeri : ya / tidak
Perineum : utuh / episiotomi / ruptur Tanda REEDA
R = Kemerahan : ya / tidak
E = Edema : ya / tidak
E = Ekimosis : ya / tidak
D = Discharge : pus / darah / tidak ada
A = Aproximate : baik / tidak
Palpasi (ukuran adneksa, bentuk, posisi, nyeri, kelunakan, massa) :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
15. Ektremitas             :
Edema : ya / tidak, jika ya posisi : ........................
Varises vena : ya / tidak, jika ya posisi : ......................
Reflek patella  : + / -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium : tuliskan hasil dan nilai normalnya
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2. Hasil Radiologi : tuliskan jenis pemeriksaan dan hasilnya

3. Hasil USG : tuliskan hasilnya
4. Terapi : tuliskan tanggal dan dosis pemberian

E. Persiapan Persalinan
 Senam Hamil :
 Rencana tempat melahirkan :
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu :
 Kesiapan mental ibu dan keluarga :
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
 Perawatan payudara
F. Kebutuhan Pasca Persalinan
 Senam nifas :
 Rencana KB :
 Kesiapan mental ibu dan keluarga :
 Pengetahuan tentang cara menangani nyeri, perawatan nifas, memandikan bayi
 Perawatan payudara
 Persiapan menyusui ASI Eksklusif