Lampiran 5.

Daftar Tilik

INJEKSI INTRA MUSKULAR

Logo Dinkes No. Kode :
untuk
Puskesmas / Terbitan :
Logo Daftar
Fasyankes
No. Revisi :
Primer
lainnya
Tilik Tgl Mulai Berlaku :
Fasyankes
Halaman :i
Primer

Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas mencuci tangan,

2. Apakah Petugas menyiapkan alat – alat dan bahan dalam bak
instrumen steril,
3. Apakah Petugas Memberi tahu maksud tindakan kepada pasien,
4. ApakahPetugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan
spuit injeksi,
5. Apakah Petugas Mengatur posisi pasien,
6. Apakah Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan
peradangan,
7. ApakahPetugas membersihkan area penusukan menggunakan
kapas alkohol,
8. Apakah Petugas membuka tutup jarum,
9. ApakahPetugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan
sudut 90 derajat, kira – kira sampai jaringan otot,
10. ApakahPetugas meLakukan aspirasi spuit,

11. ApakahPetugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit

12. ApakahJika ada darah tarik kembali jarum dari kulit,
13. Apakah Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas
alkohol,
14. Apakah Petugas mengganti penusukan ke tempat lain,

15. Apakah Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan – lahan
hingga habis,

Draft Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasyankes Primer Hal. i

 Lampiran 5. Daftar Tilik

16. Apakah Petugas mencabut jarum

17. Apakah Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas

alkohol,
18. Apakah Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan
sudah selesai,
19. Apakah Petugas membuang sampah medis pada tempatnya,

20. Apakah Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis,

21. Apakah Petugas merapikan alat dan bahan,
22. Apakah Petugas mencuci tangan.
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(……………………
…………)

Draft Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasyankes Primer Hal. ii