BIODATA PENGUSUL

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)  
2 Jenis Kelamin  
3 Jabatan Fungsional  
4 NIDN/NIK  
5 Tempat dan Tanggal Lahir  
6 Email  
7 Nomor HP  
8 Alamat Kantor  
1
2
9 Mata Kuliah yang Diampu 3
4
dst

B. Riwayat Pendidikan
N
o Uraian S1 S2 S3
1 Nama Perguruan Tinggi      
2 Bidang Ilmu      
3 Tahun Masuk-Lulus      

C. Pengalaman Penelitian 3 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi, Tesis, Disertasi)

Pendanaan
No. Tahun Judul Penelitian
Sumber Jumlah (Juta)
1       Rp -
2       Rp -
3       Rp -
dst       Rp -

D. Pengalaman Pegabdian Masyarakat 3 Tahun Terakhir

Pendanaan
No. Tahun Judul Penelitian
Sumber Jumlah (Juta)
1       Rp -
2       Rp -
3       Rp -
dst       Rp -
E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal 3 Tahun Terakhir

Ruang Lingkup
No. Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal (Lokal/Nasiona
l/Internasional) Volume/Nom
or/Tahun
1        
2        
3        
dst        

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)Dalam Jurnal 3 Tahun Terakhir

Ruang Lingkup Waktu

Nama Temu
No. Judul Artikel Ilmiah (Lokal/Nasiona dan
Ilmiah/Seminar
l/Internasional) Tempat

1        
2        
3        
dst        

G. Karya Buku Dalam 3 Tahun Terakhir

Tahun
No Judul Buku ISBN Penerbit
Terbit
1        
2        
3        
dst        

H. Perolehan HKI Dalam 10 Tahun Terakhir

No Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID
1        
2        
3        
dst        
 Penghargaan Dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
I.
lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
1      
2      
3      
dst      

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini
saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan
Penugasan …....(tulis skema penelitian/pengabdian)…….

Badung,………………………………2020
Ketua/Anggota Peneliti*

(Nama Terang)
NIK

*Disesuaikan dengan jabatan dalam tim pelaksana