ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS NORMAL

DI susun oleh :

Hesti Yosepta : NPM 19.14201.92.20P

Kelas : Reguler B3 ( 92 ) Baturaja

Dosen MK :

Ns. Sutrisari Sabrina Nainggolan, S.Kep., M.Kes., M.Kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA PALEMBANG

TAHUN AJARAN 2019-2020

PATHWAY PERSALINAN NORMAL

1.    Kala I
Pengkajian
a)    Anamnesa
 Nama, umur, dan alamat
 Gravida dan para
 Hari pertama haid terakhir (HPHT)
 Riwayat alergi obat
Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan seperti
perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput
ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya?
Apakah keluar darah  pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan
dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
 Riwayat kehamilan sebelumnya
 Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
 Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium).
 Pemeriksaan fisik :
 Tunjukkan sikap ramah
 Minta mengosongkan kandung kemih
 Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,
kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
  Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan
pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
 Pemeriksaan abdomen : menentukan tinggi fundus, kontraksi uterus.
b)   Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
 Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
 Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
 Menentukan penurunan bagian terbawah janin
 Pemeriksaan dalam :
 Nilai pembukaan dan penipisan serviks
 Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul
 Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab Masalah
(Etiologi) (Problem)
1. DS: Kontraksi Nyeri akut
·      Laporan secara verbal rasa nyeri. uterus, dilatasi
DO: serviks
·      Posisi untuk menahan nyeri
·      Tingkah laku berhati-hati
·      Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
·      Terfokus pada diri sendiri
·      Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
·      Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
·      Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
·      Perubahan autonomik dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
·      Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
·      Perubahan dalam nafsu makan dan
minum.
2. DS: Peningkatan Kelelaham
·      Tidak tertarik padalingkungan kebutuhan
·      Meningkatnya komplainfisik energi selama
 ·      Secara verbal menyatakan kurang persalinan
energi, kelelahan.
DO:
·       Gangguan konsentrasi
·       Penurunan kemampuan
·       Ketidakmampuanmempertahankan
rutinitas
·       Ketidakmampuanmendapatkan
energi sesudahtidur
·       Kurang energi
·       Ketidakmampuan
untukmempertahankan aktivitasfisik
3. DS: Kekhawatiran Kecemasan
·      Mengungkapkan perasaan cemas, terhadap
takut. leselamatan ibu
·      DO dan janin,
·      Tampak cemas kurang
·      Peningkatan nadi, respirasi pengetahuan
·      Keinginan berkemih proses
·      Peningkatan refleks persalinan
·      Wajah tegang
·      Anoreksia
·      Kelelahan
·      Kontak mata buruk, gelisah.

Diagnosa keperawatan
a)  Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, dilatasi serviks.
b)  Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi selama persalinan.
c)  Kecemasan berhubungan dengan kekhawatiran terhadap leselamatan ibu dan janin, kurang
pengetahuan proses persalinan.

Rencana Keperawatan
a)   Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, dilatasi serviks.
Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria hasil ibu
menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan.
Intervensi:
1.    Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas, dan
gambaran ketidaknyamanan). Untuk mengetahui kemajuan persalinan dan
ketidaknyamanan yang dirasakan ibu.
2.    Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui. Nyeri persalinan bersifat unik dan
berbeda–beda tiap individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya,
pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan.
3.    Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri. Mengidentifikasi jalan
keluar yang harus dilakukan.
4.    Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri. Tidak menambah nyeri klien.
5.    Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massase, pola pernafasan,
pemberian posisi, obat – obatan. Memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki
oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya.
6.    Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur
anjurkan untuk miring ke kiri. Nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi
nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah
jantung ibu.
7.    Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massase.Bertujuan untuk meminimalkan
aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-
ansietas-nyeri.

b)   Kelelahan  berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi selama persalinan.

Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria hasil nadi:60-
80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga.
Intervensi:
1.    Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah.  Nadi dan tekanan darah dapat
menjadi indikator terhadap status hidrasi dan energi ibu.
2.    Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi. Mengurangi bertambahnya
keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan.
3.    Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu. Dukungan emosional khususnya
dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi
ibu.
4.    Tawarkan dan berikan minuman atau makanan kepada ibu. Makanan dan asupan cairan
yang cukup akan memberi lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi yang
memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.

c)    Kecemasan berhubungan dengan kekhawatiran terhadap leselamatan ibu dan janin,

kurang pengetahuan proses persalinan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit, diharapkan cemas
berkurang, dengan kriteria hasil nadi: pasien tampak tenang, ibu tidak cemas, tegang, gelisah.
Intervensi :
1.    Kaji tingkat kecemasan pasien.Mengidentifikasi tingkat cemas, cemas yang berlebihan
dapat meningkatkan persepsi nyeri dan dapat mempunyai dampak negatif pada proses
persalinan.
2.    Beri dukungan moril dan informasikan bahwa akan selalu bersama ibu selama proses
persalinan.Pasien dapat mengalami peningkatan cemas atau kehilangan kontrol bila
dibiasakan tanpa perhatian.
3.    Beri informasi yang jelas dan bijaksana tentang fisiologi kalaI.Informasi yang jelas dan
sederhana memudahkan ibu dalam memahami dan mengerti proses perslinan sehingga
kecemasannya berkurang.
4.    Evaluasi pola kontraksi dan kemajuan persalinan.Peningkatan kekuatan kontraksi uterus
dapat meningkatkan kecemasan .
5.    Jelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien.Meningkatkan pemahanan dan pemecahan
masalah sehingga kecemasan teratasi.
6.    Beri tahu pasien tentang prosedur persalinan.Mengerti dan memahami tentang proses
persalinan sehingga dapat mengurangi kecemasan.
7.    Anjurkan keluarga menemani pasien sementara waktu bila memungkinkan.Keluarga
sangat dibutuhkan untuk menenangkan dan mengurangi kecemasan.
8.    Temani pasien terutama pada saat gelisah dan ajurkan pasien untuk mengekspresikan
perasaannya.Memberi support dan ketenangan.

2.    Kala II
Pengkajian
a)    Aktivitas /istirahat: adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan  sendiri/
relaksasi, letargi, lingkaran hitam di bawah mata.
b)   Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
c)    Integritas Ego: Respon  emosional dapat meningkat, dapat merasa kehilangan control
atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif.
d)   Eleminasi: Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus,
dapat mengalami rabas fekal saat mengejan, distensi kandung kemih mungkin ada ,
dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong.
e)    Nyeri/ Ketidak nyamanan: Dapat merintih/ meringis selama kontraksi, amnesia diantara
kontraksi mungkin terlihat, melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum, kaki
dapat gemetar selama upaya mendorong, kontraksi uterus kuat terjadi  1–2 menit masing-
masing dan berakhir  60-90 detik.
f)    Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
g)   Keamanan: Diaforesis  sering terjadi, bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi.
h)   Seksualitas: Servik dilatasi penuh(10 cm) dan penonjolan 100%, peningkatan
penampakan perdarahan vagina, penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin,
membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh, peningkatan pengeluaran
cairan amnion selama kontraksi, crowning  terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran
pada presentasi  vertex.
Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab Masalah
(Etiologi) (Problem)
1. DS: Tekanan mekanik Nyeri akut
       Laporan secara verbal rasa nyeri. pada bagian
DO: presentasi, dilatasi/
      Posisi untuk menahan nyeri peregangan 
      Tingkah laku berhati-hati jaringan, kompresi
      Gangguan tidur (mata sayu, saraf, kontraksi.
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
      Terfokus pada diri sendiri
      Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
      Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
      Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
      Perubahan autonomik dalam
tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
      Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
      Perubahan dalam nafsu makan
dan minum.
2. Faktor risiko: Resiko
      Prosedur invasif berulang infeksi
      Trauma jaringan
      Pemajanan terhadap patogen
      Persalinan lama
      Pecah ketuban.
3. DS: Fluktuasi pada Perubahan
      Laporan secara verbal perasaan aliran darah balik curah jantung
lemah. vena
DO:
      Takikardi, bradikardi
      Kulit berkeringat
      Penurunan nadi perifer
      Oliguria
      Perubahan warna kulit
      Tampak gelisah
      Dispnea

 4. Faktor risiko: Risiko

      Pencetus persalinan kerusakan
      Pola kontraksi hipertonik integritas
       Janin besar kulit
      Pemakaaian forcep

Diagnosa Keperawatan
a)    Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/ peregangan  jaringan
(perineum), kompresi saraf, kontraksi.
b)   Resiko infeksi. Faktor risiko : prosedur invasif berulang, trauma jaringan, pemajanan
terhadap patogen, persalinan lama atau pecah ketuban.
c)    Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran darah balik vena.
d)   Risiko kerusakan integritas kulit. Faktor risiko: Pencetus persalinan, pola kontraksi
hipertonik, janin besar, pemakaaian forcep.
Rencana Keperawatan
a)    Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/ peregangan  jaringan
(perineum), kompresi saraf, kontraksi.
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan kriteria hasil :
 Mengungkapkan penurunan nyeri
 Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol nyeri.
Intervensi :
1.    Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.Mengklarifikasi kebutuhan
memungkinkan intervensi yang tepat.
2.    Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.Memberikan informasi
tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi abnormal.
3.    Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan.Informasi tentang
perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti.
4.    Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.Upaya mengejan spontan yang
tidak terus menerus menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen
ibu dan janin.
5.    Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan. Posisi yang tepat dengan
relaksasi memudahkan kemajuan persalinan.
6.    Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.Meningkatkan
kenyamanan, memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko trauma kantung kencing.
7.    Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi.Posisi yang tepat 
menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah komplikasi.

b)   Resiko infeksi. Faktor risiko: prosedur invasif berulang, trauma jaringan, pemajanan
terhadap patogen, persalinan lama atau pecah ketuban.
Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil : tidak ditemukan tanda-tanda
adanya infeksi.
Intervensi :
1.    Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.Membantu meningkatkan kebersihan ,
mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin
rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis.
2.    Catat  tanggal  dan waktu pecah ketuban.Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi
infeksi.
3.    Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan tehnik
aseptik. Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial.
4.    Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.Peningkatan suhu atau nadi > dapat menandakan
infeksi.
5.    Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.Menurunkan resiko kontaminasi.
Kolaborasi :
6.    Berikan antibiotik sesuai indikasi. Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian
antibiotik dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme  resisten.

c)    Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran darah balik vena.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan cardiak out put
dalam batas normal, TD= 120/80 mmHg,Nadi=80 x/mnt.
Intervensi
1.    Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt, perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urine,
tes terhadap albuminuria.Peningkatan curah jantung 30-50% mempengaruhi kontraksi
uterus.
2.    Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya mengejan menggunakan
tehnik glottis terbukaan.Valsava manuver yang lama dan berulang terjadi bila pasien
menahan nafas saat mendorong terhadap glottis yang tertutup.yang dapat mengganggu
aliran balik vena.
3.    Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan.Mendeteksi bradikardi pada
janin dan hipoksia.
4.    Anjurkan klien memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi.Posisi
persalinan yang baik mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi.
5.    Pantau TD dan  nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien stabil.Hipotensi
adalah reaksi merugikan paling umum pada blok epidural lumbal atau subaraknoid
memperlambat aliran balik vena dan menurunkan curah jantung.

Kolaborasi
6.    Atur infus intra vena sesuai indikasi, pantau pembrian oksitosin dan turunkan kecepatan
bila perlu.Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau
menaikkan obat kedaruratan.
d)    Risiko kerusakan integritas kulit. Faktor risiko: Pencetus persalinan, pola kontraksi
hipertonik, janin besar, pemakaaian forcep.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan tidak terjadi
kerusakan kulit/  jaringan dengan kriteria evaluasi :
 Otot-otot perineal  rileks selama upaya mengedan
 Bebas dari laserasi yang dapat dicegah.
Intervensi
Mandiri :
1.    Bantu klien dengan posisi tepat, pernapasan, dan upaya untuk rileks.Dengan posisi yang
tepat, pernafasan yang baik membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal
dan jaringan vagina dan mencegah terjadinya trauma atau laserasi serviks.
2.    Tempatkan klien pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan bila nyaman.Posisi Sim
lateral kiri menurunkan ketegangan perineal,meningkatkan peregangan bertahap, dan
menurunkan perlunya episiotomy.
3.    Bantu klien mengangkat kaki secara simultan, hindari tekanan pada poplitea,sokong
telapak kaki.Menurunkan regangan otot mencegah tekanan pada betis,dan ruang poplitea
yang dapat menyebabkan tromboplebitis pasca partum.
Kolaborasi :
4.    Kaji kepenuhan kandung kencing. Menurunkan terauma kandung kemih dari bagian
presentasi.
5.    Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer tangan, berikan tekanan pada dagu janin melalui
perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiputdengan tangan lain.Memungkinkan
melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensidi perineum 5cm sehingga menurunkan
trauma pada jaringan ibu.
6.    Bantu dengan episiotomy garis tengan atau mediolateral k/p.Episiotomy dapat mencegah
robekan perineum pada kasus bayi besar, persalinan cepat,dan ketidakcukupan relaksasi
perineal.

3.        Kala III
Pengkajian
a)  Aktivitas/istirahat: Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
b)  Sirkulasi: Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke
tingkat normal dengan cepat, hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi, frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
c)  Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
d)  Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya
robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
e)  Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang
pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
f)    Pemeriksaan fisik:
 Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status
mental klien.
 Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan
plasenta.
 Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.
Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab Masalah
(Etiologi) (Problem)
1. Faktor risiko: Risiko cedera
      Posisi selama melahirkan (meternal)
      Kesulitan dengan pelepasan
plasenta
      Profil darah abnormal.
 2. DS: Trauma jaringan, Nyeri akut
      Laporan secara verbal rasa nyeri. respon fisiologis
DO: setelah melahirkan
      Posisi untuk menahan nyeri
      Tingkah laku berhati-hati
      Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
      Terfokus pada diri sendiri
      Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
      Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
      Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
      Perubahan autonomik dalam
tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
      Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
      Perubahan dalam nafsu makan
 dan minum.

 3. Faktor risiko: Risiko

Peningkatan kehilangan cairan secara kekurangan
tidak disadari, laserasi jalan lahir. volume cairan

Diagnosa keperawatan
a)  Risiko cedera (meternal). Faktor risiko:posisi selama melahirkan, kesulitan dengan
pelepasan plasenta, profil darah abnormal.
b)  Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
c)  Risiko kekurangan volume cairan. Faktor risiko: peningkatan kehilangan cairan secara
tidak disadari, laserasi jalan lahir.
Rencana Keperawatan
a)  Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan, kesulitan dengan pelepasan
plasenta, profil darah abnormal.
Tujuan: diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria hasil:
 Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
 Kesadaran pasien compos mentis.
Intervensi
Mandiri
1.  Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.Memudahkan pelepasan plasenta.
2.  Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.Menghindari
rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
3.  Kaji irama dan pola pernapasan.Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli
cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru.
4.  Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut perineal
steril. Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran
asenden selama periode pasca partum.
5.  Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.Membantu menghindari regangan
otot.
6.  Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.Peningkatan tekanan intrakranial selama
mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme
serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
7.  Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.Bila bayi Rh-positif
dan klien Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig)
pada pasca partum.
Kolaborasi
8.  Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti
emboli amnion atau pulmoner.
9.  Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan
ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon
sesuai dengan indikasi.Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.
10.Berikan antibiotik profilatik.Membatasi potensial infeksi endometrial.

b)  Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria hasi:
 Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
 Wajah tampak tenang.
 Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
Mandiri
1. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi dengan menarik napas
dalam.Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan,
meningkatkan relaksasi.
2. Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.Mengkonstriksikan pembuluh
darah, menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
3. Ganti pakaian dan linen basah.Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
4. Berikan selimut penghangat.Kehangatan meningkatkan relaksasi otot dan meningkatkan
perfusi jaringan, menurunkan kelelahan dan meningkatkan rasa nyaman.
5. Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.Penyambungan tepi-tepi memudahakan
penyembuhan.

c)  Resiko kekurangan volume cairan. Faktor risiko: peningkatan kehilangan cairan secara
tidak disadari, laserasi jalan lahir.
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit, diharapkan kekurangan
volume cairan tidak terjadi, dengan kriteria hasil tekanan darah dan nadi pasien normal (TD:
110/70- 119/79mmHg ; N:60-90x/menit), mendemonstrasikan kontraksi adekuat dari uterus
dengan kehilangan darah dalam batas normal.

Intervensi :
1. Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi, bantu mengarahkan perhatiannya
untuk mengejan.Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan
darahm dan meningkatkan kontraksi uterus.
2.  Palpasi uterus ; perhatikan ”ballooning”.Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan
ke dalam rongga uterus.
3.   Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syock.Hemoragi dihubungkan
dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan
nadi, penurunan TD, sianosis, disorientasi, peka rangsangan, dan penurunan kesadaran.
4.  Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakanuntuk memberi ASI.Penghisapan
merangsang pelepasan oksitoksin dari hipofisis posterior, meningkatkan kontraksi
miometrik dan menurunkan kehilangan darah.
5. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta ; misalnya mekanisme Duncan versus
mekanisme Schulze.Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas, dan lebih
banyak waktu di mana miometrium tetap rileks, lebih banyak darah hilang.
6.  Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi uterus dan plasenta
untuk fragmen plasenta yang tertahan.Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan
infeksi pascapartum dan hemoragi segera atau lambat.
7.  Hindari menarik tali pusat secara berkebihan.Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali
pusat dan retensi fragmen plasenta, meningkatkan kehilangan darah.
8.  Berikan cairan melalui rute parenteral.Bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian
secara parenteral membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital.
9.  Berikan oksitoksin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dakam karutan elektrolit,
sesuai indikasi. Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol
perdarahan pascapartum setelah pengeluaran plasenta.
10.Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawah anestesi
umum dan kondisi steril.Intervensi manual perlu untuk memudahkan pengeluaran placenta
dan menghentikan hemoragi.

4.  Kala IV
Pengkajian
a)    Aktivitas / Istirahat: Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk.
b)   Sirkulasi
 Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal.
 TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau
meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena
kehamilan.
 Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga
pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
 Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran
per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c)    Integritas Ego. Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa. Dapat
mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau
kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir
dan perawatan segera pada neonatal.
d)   Eleminasi: Hemoroid sering ada dan menonjol, kandung kemih mungkin teraba di atas
simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang, diuresis dapat terjadi bila
 tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan
selama persalinan dan kelahiran.
e)    Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual.
f)    Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya
hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien
primipara).
g)   Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber
misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh,
atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”.
h)   Seksualitas: Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus,
drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa
bekuan kecil, perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas, striae
mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara. Payudara lunak dengan puting tegang
i)     Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan
jumlah.
j)     Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap,
urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah
(Problem)
 1. DS: Trauma jaringan, Nyeri akut
      Laporan secara verbal rasa nyeri. respon fisiologis
DO: setelah melahirkan
      Posisi untuk menahan nyeri
      Tingkah laku berhati-hati
      Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
      Terfokus pada diri sendiri
      Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
      Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
      Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
      Perubahan autonomik dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
 lemah ke kaku)
      Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
      Perubahan dalam nafsu makan dan
minum.
 2. -    DS: -   Kelelahan Kekurangan
      Melaporkan kelemahan -   Kegagalan miometri volume cairan
      Melaporkan haus dari mekanisme
DO: homeostatik (misal :
      Penurunan turgor kulit/lidah sirkulasi
      Membran mukosa/kulit kering uteroplasental
      Peningkatan denyut nadi, penurunan berlanjut,
tekanan darah, penurunan vasokontriksi tidak
volume/tekanan nadi komplet,
      Pengisian vena menurun ketidakadekuatan
      Perubahan status mental perpindahan cairan,
      Konsentrasi urine meningkat efek – efek hipertensi
      Temperatur tubuh meningkat saat kehamilan)
      Hematokrit meninggi

Diagnosa keperawatan
a)   Nyeri akut b/d trauma mekanis/ edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas.
b)  Kekurangan volume cairan b/d kelelahan, kegagalan miometrium dari mekanisme
homeostatik.
Rencana Keperawatan
a)   Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri,
nyeri berkurang. Kriteria hasil :
 Pasien melaporkan nyeri berkurang
 Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
 Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)

Intervensi :
1.    Kaji sifat dan derajat nyeri, jenis persalinan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan,
dan pemberian anastesia atau analgesia. Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang
memperberat ketidaknyamanan nyeri.
2.    Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode
pascapartum. Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang
ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri.
3.    Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka,
perhatikan adanya edema, hemoroid. Trauma dan edema meningkatkan derajat
ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan.
4.    Berikan kompres es. Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan
menurunkan pembentukan edema.
5.    Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen
bersih dan kering, perawatan perineal periodik). Meningkatkan kenyamanan, perasaan
bersih.
6.    Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang
memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain. Masase perlahan meningkatkan
kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan.
Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan
derajat after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium.
7.    Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi. Meningkatkan rasa kontrol dan dapat
menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan
masase fundus.
8.    Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat. Persalinan dan kelahiran
merupakan proses yang melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah
kelelahan.
9.    Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan. Analgesik bekerja pada pusat otak,
yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri.

b)   Kekurangan volume cairan b/d kelelahan, kegagalan miometrium dari mekanisme

homeostatik.
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 2 jam, diharapkan tidak terjadi
kekurangan volume cairan, dengan kriteria hasil :
 TTV dalam batas normal
 Kontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang, tidak ada bekuan.
Intervensi :
1.    Anjurkan Tempatkan pasien pada posisi rekumben.Mengoptimalkan aliran darah serebral
dan memudahkan pematauan fundus dan aliran vaginal.
2.    Kaji jenis persalinan dan anastesia, kehilangan darah pada persalinan dan lama
persalinan tahap II. Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan
plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah.
3.    Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit. Aktivitas miometri uterus
menimbulkan hemostasis dengan menekan pembuluh darah endometrial. Fundus harus
keras dan terletak di umbilikus. Perubahan posisi dapat menandakan kandung kemih
penuh, tertahannya bekuan darah atau relaksasi uterus.
4.    Observasi jumlah, warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit. Membantu
mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan servik yang dapat
mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang. Atonia uteri dapat meningkatkan
aliran lokhea.
5.    Kaji penyebab perdarahan. Untuk dapat melakukan intervensi, apakah perlu histerektomi
karena ruptur uteri, apakah perlu oksitosin dan sebagainya.
6.    Kaji TTV (nadi, TD) setiap 15 menit. Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena,
penurunan sedang diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat terjadi. Perubahan yang
lebih nyata dapat terjadi pada respon terhadap magnesium sulfat, atau syok atau
ditingkatkan dalam respon terhadap oksitosin. Bradikardia dapat terjadi secara normal
pada respon terhadap peningkatan curah jantung dan peningkatan isi sekuncup dan
hipersensitif vagal setelah kelahiran. Takikardia lanjut dapat disertai syok.
7.    Kaji intake dan output cairan. Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar,
dan untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan, bila perdarahan berlebihan.
8.    Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan. Untuk mengganti cairan
intravaskuler yang hilang karena perdarahan.
Kolaborasi :
9.    Periksa Hb, Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan segera. Membantu
memperkirakan jumlah kehilangan darah.
10.  Pasang infus IV larutan isotonik. Meningkatkan volume darah dan menyediakan vena
terbuka untuk pemberian obat-obatan darurat.
11.  Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin, tingkatkan kecepatan infus oksitosin
intravena bila perdarahan uterus menetap. Merangsang kontraktilitas miometrium,
menutup pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan
kehilangan darah.
12.  Cek jumlah trombosit, kadar fibrinogen, dan produk fibrin split, masa protrombin, dan
masa tromboplastin. Perubahan dapat menunjukkan terjadinya kelainan koagulasi.
13.  Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap sesuai indikasi.
Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk meningkatkan volume sirkulasi dan
mencegah syok.
14.  Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase, laparotomi, evakuasi hematoma, perbaiki
laserasi jalan lahir. Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan konservatif/
pemberian oksitosin, pembedahan dapat diindikasikan.
 DAFTAR PUSTAKA

Ackley BJ, Ladwig GB. 2011. Nursing Diagnosis Handbook an Evidence-Based Guide to
Planning Care. United Stated of America : Elsevier.

Bobak LJ. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.

Carpenito LJ. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta: EGC.

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Depkes.2008.Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal.Jakarta: USAID.

Doenges EM. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta: EGC.

FKUI.2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta: Media Aesculapius.

Gary dkk.2006.Obstetri WilliamsEdisi 21. Jakarta: EGC.

Halminton.2005. Asuhan Kebidanan Persalinan&Kelahiran. Jakarta: EGC.

Manuaba IBG. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB.
Jakarta: EGC.

Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.

Mochtar. 2005. Perawatan Persalinan Ibu. Jakarta:MedikaPustaka.

Retno, dkk.2011. Buku Panduan Praktek Laboraturium: Keperawatan Maternitas. Program

Studi Keperawatan Sekolah Tinggi Jenderal Achmad Yani. Yogyakarta.

Waspodo, dkk. 2007. Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal.Jakarta : JNPK-KR, Maternal

& Neonatal Care, Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

Wiknjosastro G. 2008. Pelatihan Klinik Asuhan Keperawatan Persalinan Normal. Jakarta :

ISBN.