ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS NORMAL

Di susun oleh :

Gunawan : NPM 19.14201.92.10 P

Kelas : Reguler B3 (92) Baturaja

Dosen MK :

Ns. Sutrisari Sabrina Nainggolan, S.Kep., M.Kes., M.Kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA PALEMBANG

TAHUN AJARAN 2019 – 2020

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS NORMAL

No Register : -
No.RM : 201793
Tanggal Masuk Puskesmas: 30 April 2020, jam : 04.20 WIB
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Ibu Suami
Nama : ny. R : tn. A
Umur : 30 tahun (29-04- 1987) : 33 tahun (30-04-1980)
Agama : islam : islam
Suku /bangsa : Ogan : Jawa
Pendidikan : SMA : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga : Pedagang
Alamat : Desa Sukajadi : Desa Sukajadi
No telepon :- :-

B. DATA SUBJEKTIF
a. Keluhan utama masuk rumah sakit : nyeri pada luka perineum.
b. Riwayat penyakit sekarang : ibu P3A0 datang dari ruang UGD
Puskesmas tanggal 30 April 2020 jam : 22.31 WIB dengan keluhan
nyeri pada perineum. Skala nyeri 6, tumpul, terus-menerus, pasien
tampak meringis menahan nyeri.
c. Riwayat persalinan :
- ibu G3P2A0 40 mgg 1 hari, perut kenceng-kenceng sejak jam
00.00 WIB.
- Pasien MRS jam 05.20 WIB, keluar lendir campur darah, His (+),
pembukaan : 1 jr, portio masih di belakang, His 2x/10 menit 20
detik, DJJ 120-130 x/mt. TD 120/80 mmHg, Temp.370C, Denyut
nadi 80 x/mt, RR 22 x/mt.
- Pukul 13.00 WIB. Pembukaan 1 cm, portio di belakang.
- Pukul 13.50 WIB. Dilakukan pacu : memasukkan invitec 1/8
tabung pervaginam 14 jam.
 - Pukul 18.00 WIB. Pembukaan 2 cm, portio lunak, kepala turun,
DJJ 145 – 150 x/mt.
- Pukul 19.45 WIB. Pembukaan 7 cm, portio lunak tipis, kepala
turun , DJJ 130 -140 x/mt.
- Pukul 20.00 WIB. Pembukaan 7 cm, portio lunak tipis, kepala
turun, DJJ 130 – 140 x/mt.
- Pukul 20.10 WIB. Pasien mengatakan ingin mengejan, pembukaan
10 cm lengkap, DJJ 130 -140 x/mt.
- Pukul 20.31 WIB. Bayi lahir tanggal 30 April 2013, baby rooming
in.
- Pukul 22.31 WIB. Pasien dan bayi pindah ke ruang zaal
Kebidanan.
d. Riwayat obstetric : P3A0 , HPHT 22 -7 – 2012, Taksiran partus
29–4-2013. Selama masa kehamilan rajin memeriksakan diri ke bidan
praktek.

C. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kondisi post partum : k/u Baik, kesadaran : CM, BB : 65 kg, TB : 162

cm, TD : 110/80 mmHg, Denyut nadi : 80x/mt, Temp. 36,3 0C, RR
20x/mt.
b. Kepala : mesochepal, tidak ada benjolan, rambut bersih.
Mata : konjunctiva tidak anemis, sclera tidak icteric, simetris kanan
dan kiri.
Hidung : tidak ada polip, tidak ada secret, bersih
Mulut : tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab, tidak ada caries
gigi.
Telinga : simetris, bersih.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
MK : tidak ada masalah keperawatan.
c. Payudara : teraba isi (+), putting susu (+), areola mammae
hiperpigmentasi, mammae simetris, colostrums (+), pengeluaran ASI
masih sedikit, tidak lancar.
MK : Pengeluaran ASI tidak lancar.
d. Abdomen : TFU 3 jr bawah pusat, kandung kemih tidak penuh, fungsi
pencernaan baik
e. Perineum dan genitalia : perineum dijahit, tanda-tanda REEDA (Rednes,
Echymosis, Edema, Discharge, Approximation) negative, kebersihan :
bersih.
Lochea : rubra, warna merah kecoklatan, bau amis, jumlah + 50 cc.
Hemorrhoid : (-).
f. Ekstremitas atas : edema (-), simetris kanan dan kiri, kuku bersih, tidak
ada luka.
Ekstremitas bawah : edema (-), varises (-), kuku bersih, simetris kiri dan
kanan, tidak ada luka.
g. Pola eliminasi :
- Kebiasaan sebelum melahirkan 5 – 6 x/hari, warna kuning jernih, bau
khas.
- BAK + 3 jam setelah melahirkan , warna kuning jernih, bau khas, BAK
+ 3 – 4 x/hari. Nyeri perineum saat BAK (+).
- BAB post partum 1x/hari, konstipasi (-), konsistensi lunak, warna
kuning kecoklatan, bau khas.
MK : nyeri pada perineum, skala nyeri 6 tumpul, terus-menrus.
h. Tingkat mobilisasi : pasien mampu duduk, pasien mampu mandi sendiri
i. Adaptasi psikologi :
- klien menyusui bayinya dengan kasih sayang
- klien merasa senang dengan kelahiran anak ke-3nya.
j. Asupan nutrisi :
- Nafsu makan baik
- Makan 3x/sehari : nasi, lauk, sayur dan buah.
- Klien mengatakan belum mengerti nutrisi untuk ibu menyusui.
 - Asupan cairan + 6-7 gelas/hari, air putih dan teh.
MK : kurang pengetahuan tentang nutrisi ibu menyusui.

II. PATOFLOW

Post Partum Fisiologis

fisik Penambahan aktivitas Perubahan hormonal : estrogen

fisik : mengurus bayi & & progesterone menurun,
menyusui prolactin meningkat

Robekan
jalan lahir / Sering terjaga, Isapan bayi Produksi ASI Pengetahuan
perineum istirahat kurang tidak ibu tentang
adekuat nutrisi ibu
Kurang menyusui
Terputusnya pengetahuan kurang
tentang nutrisi ibu Duktus alveoli
in kontinuitas
menyusui kurang Mempengaruhi
jaringan / luka
rangsangan produksi ASI

Sumber
Port de entry energy Produksi ASI Asupan ASI
Jahitan luka microorganisme kurang sedikit pada bayi
di perineum patogen
kurang

kelelahan Ketidakcukupan
Nyeri akut Risiko infeksi produksi ASI Menghambat
pengeluaran limbah
hasil pemecahan
eritrocit (bilirubin)
Risiko terjadi Kadar billirubin dalam
bersamaan
hiperbillirubinemia darah meningkat
pengeluaran feses
neonatal
 III. ANALISA DATA

no data Etiologi Masalah keperawatan

1. Batasan post partum fisiologis Domain 12.Kenyamanan
karakteristik : Kelas 1. Kenyamanan
-bukti nyeri dengan robekan jalan lahir fisik.
menggunakan standar (perineum) Nyeri akut
daftar periksa nyeri berhubungan dengan
-ekspresi wajah nyeri terputusnya in adanya jahitan luka di
-sikap melindungi kontinuitas jaringan perineum.
area nyeri (luka)
-laporan tentang Defenisi :
perilaku nyeri/ jahitan di perineum pengalaman sensori dan
perubahan aktivitas. emosional tidak
nyeri menyenangkan berkaitan
DS : dengan kerusakan
pasien menyatakan jaringan actual atau
adanya rasa nyeri pada potensial, atau yang
jahitan luka di digambarkan sebagai
perineum, skala 6 kerusakan ( international
tumpul, terus- Association for the study
menerus. of Pain ) ; awitan yang
tiba-tiba atau lambat
DO : dengan intensitas ringan
Ekpresi wajah hingga berat, dengan
meringis menahan berakhirnya dapat
nyeri. diantisipasi atau di
TD 110/80 mmHg. prediksi, dan dengan
Denyut nadi 80x/mt. durasi kurang dari 3
RR : 20 x/mt. bulan.
Temp : 36,3 0C
2. Batasan Post partum fisiologis Domain 2. Nutrisi
karakteristik : Kelas 1. Makan.
-Asi yang dikeluarkan Perubahan hormonal Ketidak cukupan
kurang dari volume produksi ASI
yang dibutuhkan bayi Prolactin meningkat berhubungan dengan
-bayi sering menangis kurangnya
-bayi berkemih sedikit Terbentuknya produksi pengetahuan tentang
 dan pekat ASI nutrisi bagi ibu
DS : menyusui dan reflex
-Ibu menyatakan Isapan bayi tidak hisap bayi yang tidak
ASInya kurang lancar, adekuat (rangsangan adekuat.
keluar sedikit. terhadap ductus alveoli
-Ibu menyatakan kurang) dan kurangnya Defenisi :
kurang mengerti pengetahuan ibu Ketidakadekuatan suplai
tentang nutrisi bagi tentang nutrisi ibu air susu ibu untuk
ibu menyusui. menyusui mendukung status nutrisi
DO : bayi atau anak.
-bayi tampak sering Produksi ASI tidak
menangis lancar/sedikit
-Tampak daya hisap
bayi kurang Ketidakcukupan
-output urine bayi produksi ASI
sedikit dan pekat.
3. Batasan Post partum Domain 4. Aktivitas /
karakteristik : istirahat
-mengantuk Bertambahnya aktivitas Kelas 3. Keseimbangan
-peningkatan fisik energy
kebutuhan istirahat Keletihan
-kelelahan Mengurus bayi, berhubungan dengan
menyusui penambahan aktivitas
DS : fisik : mengurus bayi
Ibu menyatakan Sering terjaga, istirahat dan menyusui.
merasa lelah karena kurang
sering terjaga untuk Defenisi :
menyusui bayi Kurang pengetahuan Keletihan terus-menerus
DO : nutrisi untuk ibu dan penurunan kapasitas
-mata ibu tampak menyusui sebagai kerja fisik dan mental
sayu/lelah sumber enargi pada yang lazim.
-ibu tampak lelah
Energy kurang

Keletihan
4. Factor risiko : Daya hisap bayi kurang, Domain 2. Nutrisi
-nutrisi bayi tidak kurang pengetahuan ibu Kelas 4. Metabolisme
adekuat tentang nutrisi ibu Risiko
Populasi berisiko : menyusui hiperbilirubinnemia
-usia < 7 hari neonatal berhubungan
 -bayi menyusu ASI Mempengaruhi dengan kurangnya
-Infeksi virus produksi ASI asupan ASI.
-infeksi pre natal
-infeksi bakteri Ketidakcukupan Defenisi :
produksi ASI Rentan terhadap
DS : akumulasi billirubin tak
Ibu bayi menyatakan Asupan nutrisi/ASI terkonjugasi dalam
produksi ASI nya kurang sirkulasi (kurang dari 15
sedikit dan tidak ml/dl) yang terjadi 24
lancar Menghambat jam setelah kelahiran
DO : pembuangan billirubin yang dapat mengganggu
-Daya hisap bayi (limbah sisa pemecahan kesehatan.
kurang erytrocit) bersama feses
-output urine sedikit,
warna pekat. Peningkatan kadar
billirubin dalam tubuh

Risiko terjadi
hiperbillirubinemia
neonatal

5. Factor risiko : Post partum fisiologis Domain 11. Keamanan /

-gangguan integritas perlindungan.
kulit Robekan jalan lahir Kelas 1. Infeksi.
-kurang pengetahuan (perineum) Risiko infeksi adanya
untuk menghindari port de entry
pemajanan pathogen Terputusnya in microorganism patagen
Kondisi terkait : kontinuitas jaringan (luka perineum).
-prosedur invasif
Luka Defenisi :
Rentan mengalami invasi
Port de entry dan multiplikasi
mikroorganisme organism patogenik yang
pathogen dapat mengganggu
kesehatan.
Risiko infeksi
 IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan analisa data maka diagnose keperawatan yang diangkat adalah :

1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya jahitan luka di perineum.

2. Ketidak cukupan produksi ASI berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan ibu tentang nutrisi bagi ibu menyusui dan reflex hisap bayi
yang tidak adekuat.
3. Keletihan berhubungan dengan penambahan aktivitas fisik : mengurus
bayi dan menyusui.
4. Risiko hiperbilirubinnemia neonatal berhubungan dengan kurangnya
asupan ASI.
5. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya port de entry mikroorganisme
pathogen (luka perineum)

V. INTERVENSI

No Diagnose keperawatan Nursing Outcomes Nursing Intervensions

Classification Classification (NIC)
(NOC)
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1).kaji tingkat nyeri
dengan adanya jahitan tindakan 2).anjurkan pasien untuk
luka di perineum. keperawatan 1 x 24 berbaring, agar tekanan
jam diharapkan pada bawah tubuh
pasien akan merasa berkurang
Ditandai dengan : nyaman. 3).tempelkan kompresan
DS : Dengan criteria dingin atau es batu dalam
pasien menyatakan hasil: plastic yang dibungkus
adanya rasa nyeri pada 1).pasien pada kain flanel bersih
jahitan luka di menyatakan tidak pada perineum
perineum, skala 6 merasakan lagi nyeri 4).anjurkan pasien
2). Pasien tampak beristirahat untuk member
tumpul, terus- menerus.
tenang waktu proses
penyembuhan
DO : 5).anjurkan pasien mandi
Ekpresi wajah meringis hangat
 menahan nyeri. 6).anjurkan pasien latihan
TD 110/80 mmHg. kegel untuk mempercepat
Denyut nadi 80x/mt. penyembuhan dan
melancarkan aliran darah
RR : 20 x/mt.
pada area
Temp : 36,3 0C 7).siram dengan air hangat
area ini setelah buang air
kecil. Hal ini dapat
membilas urine dan
mengurangi rasa perih
serta menjaga area
perineum tetap kering.
Keringkan dengan tisu
toilet setelahnya.
8).melakukan kolaborasi
untuk pemberian
analgetik, seperti :
paracetamol atau
ibuprofen.

2. Ketidak cukupan Setelah dilakukan 1).jelaskan pada ibu

produksi ASI tindakan tentang manfaat
berhubungan dengan keperawatan 1 x 24 memberikan ASI bagi ibu
jam diharapkan dan bagi bayi
kurangnya pengetahuan
produksi ASI 2).ajarkan pada ibu cara
tentang nutrisi bagi ibu meningkat. memberikan ASI yang
menyusui dan reflex benar
hisap bayi yang tidak Criteria hasil : 3). Untuk meningkatkan
adekuat. 1).ibu menyatakan produksi ASI, tingkatkan
produksi ASI frekuensi menyusui
Ditandai dengan : meningkat. Proses let down reflex
2).ibu mengerti dapat merangsang
DS :
tentang nutrisi pada kontraksi otot payudara
-Ibu menyatakan ibu menyusui sehingga produksi ASI
ASInya kurang lancar, 3).ibu mengetahui semakin banyak.
keluar sedikit. cara perawatan Bangunkan bayi jika
-Ibu menyatakan payudara (breast sedang tidur dan belum
kurang mengerti care) menyusu selama 4 jam.
tentang nutrisi bagi ibu 4)bayi tidak rewel, 4).lingkungan yang
tenang. nyaman selama masa
menyusui.
5)bayi dapat menyusui dapat
DO : menghisap ASI meningkatkan produksi
-bayi tampak sering dengan benar ASI.
menangis 5).Rutin memompa ASI
-Tampak daya hisap untuk memperbanyak
 bayi kurang produksi ASI. Bila bayi
-output urine bayi sudah disusui tetapi
sedikit dan pekat. payudara masih terasa
kencang maka sebaikya
ASI dipompa , ASI
disimpan untuk cadangan
dalam freezer, payudara
akan terangsang untuk
memproduksi ASI lagi.
6).Perhatikan perlekatan
(latch on) bayi selama
menyusu. Lekatkan mulut
bayi pada putting susu
pada posisi yang tepat.
7).anjurka ibu menyusui
dari kedua sisi payudara
8).anjurkan ibu untuk
mencukupi kebutuhan zat
gizi ; makanan yang
mengandung vitamin,
mineral, buah-buahan,
sayuran hijau, daging
ayam, ikan, telur, minum
air paling sedikit 8 gelas
sehari.
9). Ajarkan ibu untuk
perawatan payudara
(breast care) untuk
merangsang produksi ASI.
10). Anjurkan ibu untuk
minum susu pelancar ASI.

3. Keletihan berhubungan Setelah diberikan 1).kaji status fisiologis

dengan penambahan tindakan pasien yang menyebabkan
aktivitas fisik : keperawatan pasien kelelahan.
dapat mengatasi 2).pilih intervensi untuk
mengurus bayi dan
keletihannya. mengurangi kelelahan
menyusui. baik secara farmakologis
Criteria hasil : maupun non farmakologis.
Ditandai dengan : 1).Ibu menyatakan 3).anjurkan pasien
DS : sudah dapat istirahat diantara waktu
Ibu menyatakan merasa mengatasi menyusui bayi.
lelah karena sering keletihannya. 4).konsulkan dengan ahli
2).Ibu tampak segar. gizi mengenai cara
terjaga untuk menyusui
meningkatkan asupan
 bayi energy dari makanan.
DO : 5).bantu pasien
-mata ibu tampak mengidentifikasi pilihan
aktivitas yang akan
sayu/lelah
dilakukan sehingga tubuh
-ibu tampak lelah tidak terlalu letih.

4. Risiko Setelah diberikan 1). Jelaskan pada ibu

hiperbilirubinnemia tindakan tentang akibat yang akan
neonatal berhubungan keperawatan terjadi pada bayi bila
diharapkan tidak asupan ASI pada bayi
dengan kurangnya
terjadi kurang, seperti penyakit
asupan ASI. hiperbillirubinemia hiperbillirubinemia.
neonatal pada bayi. 2). Anjurkan ibu untuk
Ditandai dengan : memberikan ASI sesering
DS : Criteria hasil : mungkin
Ibu bayi menyatakan Ibu menyatakan 3). Ajarkan pada ibu cara
produksi ASI nya produksi ASI lancar, menyusui dengan benar
daya hisap bayi baik, 4). Jelaskan pada ibu cara-
sedikit dan tidak lancar
dan bayi sehat tidak cara meningkatkan
DO : kuning. produksi ASI.
-Daya hisap bayi 5). Anjurkan ibu untuk
kurang mengajak bayi berjemur
-output urine sedikit, pada pagi hari.
warna pekat. 6). Anjurkan ibu untuk
meningkatkan asupan
nutrisi yang bergizi dan
minum minimal 8
gelas/hari.
7). Monitor adanya
perubahan warna pada
kulit bayi dan jumlah
output urine pada bayi.

5. Risiko infeksi Setelah diberikan 1). Jelaskan pada ibu

berhubungan dengan tindakan tanda-tanda terjadinya
adanya port de entry keperawatan infeksi pada luka
diharapkan tidak perineum.
mikroorganisme
terjadi infeksi pada 2). Ajarkan pada ibu cara
pathogen (luka jahitan luka di menjaga kebersihan pada
perineum). perineum. jahitan luka perineum
supaya tidak terjadi
Ditandai dengan : Criteria hasil ; infeksi
DS : Ibu menyatakan 3). Anjurkan ibu untuk
Ibu menyatakan adanya jahitan luka di cebok dengan air hangat
jahitan luka di perineum kering dan tiap kali selesai BAK
perineum. tidak terdapat tanda- 4). Anjurkan ibu untuk
DO : tanda infeksi. segera mengganti
pembalut bila selesai BAK
Pada pemeriksaan fisik
atau bila basah.
terdapat jahitan luka di 5). Anjurkan ibu untuk
perineum. banyak mengkonsumsi
makanan yang bergizi
agar daya tahan tubuh
meningkat , tidak mudah
mudah terserang penyakit.
 Daftar pustaka

Herdman, T.Heather,Shigemi Kamitsuru, 2017, NANDA-I diagnosis keperawatan

:defenisi dan klasifikasi 2018-2020 Edisi 11. Jakarta : Buku Kedokteran EGC

Bulechek,Gloria M, Howard K.Butcher, Joanne M,Dochterman dan Cheryl

M.Wagner, 2016, Nursing Interventions Classification (NIC) Ed Keenam.
Singapore : Elsevier Singapore Pte Ltd.

Moorhead,Sue, Marion Johnson, Meridean L.Maas dan Elizabeth Swanson, 2016,

Nursing Outcomes Classification (NOC), 5th edition, Singapore : Elsevier
Singapore Pte Ltd