KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Jalan Lapangan Banteng Nomor 3-4 Jakarta Pusat 10710

FORMAT EMIS LEMBAGA PONDOK PESANTREN - TP 2020 / 2021 (LEMBAGA)

I. Profil Lembaga
A. Identitas Pondok Pesantren

1. NSPP : (12 digit)

2. NPSN : (12 digit)

3. Nama Pondok Pesantren : P.P. Al Islam

4. Jenis Satuan Pendidikan : Satuan Pendidikan Muadalah (SPM)

√ Pendidikan Diniyah Formal (PDF)

PK PPS

5. Jenis Pendidikan : Ula/Setara MI

√ Wustha/Setara MTS

√ Ulya/Setara MA

6. Tahun Mulai Beroperasi : 1437 Masehi 2016 Hijriah

B. Lokasi Pondok Pesantren

1. Alamat (Jalan/Kampung & Nomor) : Jl. Ahmad A. Wahab

2. RT/RW : RT : RW :

3. Desa/Kelurahan : Pentadio Timur

4. Kecamatan : Telaga Biru
5. Kabupaten/Kota : Gorontalo
6. Provinsi : Gorontalo

7. Kode Pos : (5 digit)

8. Nomor Telepon : 085298582133

9. Nomor Fax : (Kode Area + Nomor Telepon)

10. Alamat Website Pesantren :

11. Alamat Email Pesantren :

12. Titik Koordinat Pesantren : a. Latitude :

b. Longitude :

C. Kategori Wilayah dari Lokasi Lembaga

1. Lokasi Geografis Wilayah : 2 1 : Pesisir Pantai 2 : Dataran Rendah 3 : Pegunungan

 2. Kategori Wilayah Khusus : 8 1 : Daerah Terpencil/Terbelakang 5 : Daerah Darurat Lainnya
2 : Daerah Adat Terpencil 6 : Daerah Perbatasan
3 : Daerah Bencana Alam 7 : Daerah Transmigrasi
4 : Daerah Bencana Sosial 8 : Bukan Semuanya

3. Potensi Ekonomi Wilayah : 2 1 : Kawasan Industri 5 : Pusat Perkotaan/Pemerintahan

2 : Daerah Pertanian/Perkebunan 6 : Kawasan Perdagangan/Perbelanjaan
3 : Daerah Peternakan 7 : Lainnya
4 : Daerah Penghasil Ikan

D. Dokumen Izin Operasional

1. Nomor SK Ijop : B.2301/Kk.30.05/3/PP.00.7/09/2017

2. Tanggal Terbit SK Ijop : 2 9 / 0 9 / 2 0 1 7 (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

3. Tanggal Mulai Berlaku SK Ijop : 2 9 / 0 9 / 2 0 1 7 (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

4. Tanggal Berakhir SK Ijop : 0 1 / 1 1 / 2 0 2 2 (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

5. File Scan SK Ijop :

E. Status Akreditasi Terakhir

1. Status Akreditasi : A
B

Tidak Terakreditasi

2. Nomor SK Akreditasi :
3. Tanggal SK Akreditasi :

4. Tanggal Berakhir SK Akreditasi :

5. Nilai Akreditasi Terakhir :
F. Penyelenggaraan Pendidikan
1. Sumber Pengajaran : Salafiyah (Kitab Kuning)

: Muallimin (Dirasah Islamiyah)

2. Acuan Kurikulum Yang Digunakan :

3. Waktu Belajar :

G. Identitas Kepala/Pimpinan Pesantren

1. Nama Lengkap : Muhammad Harmin

2. Gelar Akademik : a. Gelar Depan : (contoh : Drs, Dra, Dr, dll)

b. Gelar Belakang : S.Pd.I (contoh : S.Ag, S.Pd.I, M.Pd, dll)

3. Jenis Kelamin : L L : Laki-Laki P : Perempuan

4. Status Kepegawaian : 2 1 : PNS 2 : Non-PNS

5. NIK/No. KTP/No. Passport : 7571010706710000

6. NIP/NIY/NRP : (NIP jika PNS; NIY jika Non-PNS; NRP jika TNI/Polri)

7. Pendidikan Formal Terakhir : S1

8. Lama Pendidikan Pesantren : 5 1 : Tidak pernah di Pesantren 4 : Antara 4 - 5 Tahun
2 : Kurang dari 1 Tahun 5 : Lebih dari 5 Tahun
3 : Antara 1 - 3 Tahun

9. Pendidikan di Luar Negeri : 0 1 : Ya 0 : Tidak

10. Kompetensi Utama Bidang Ilmu : 1 01 : Al Qur'an 11 : Ilmu Kalam

Yang Dikuasai 02 : Tafsir-Ilmu Tafisr 12 : Ilmu Arudh
 03 : Hadits-Ilmu Hadits 13 : Ilmu Mantiq
04 : Tauhid 14 : Ilmu Falak
05 : Fiqh-Ushul Fiqh 15 : Pend. Kewarganegaraan
06 : Akhlak-Tasawuf 16 : Bahasa Indonesia
07 : Tarikh 17 : Matematika
09 : Nahwu-Sharf 19 : Seni Budaya
10 : Balaghah 20 : Lainnya

11. Tanggal Mulai Menjabat : 0 7 0 7 2 0 1 6 (Format tanggal : dd/mm/yyyy)

12. Nomor Telepon/HP : 085298582133

13. Alamat Email Pribadi :
14. Kewarganegaraan : 1 1 : Warga Negara Indonesia 2 : Warga Negara Asing

H. Bantuan Operasional Sekolah (BOS)

1. Kesediaan menerima BOS : 1 Bersedia

Tidak Bersedia

2. Nama Bendahara : Rahmat M. Hilamuhu

3. Nomor Rekening : 7938-01-005447-53-0

4. Nama Rekening : Pondok Pesantren Al Islam

5. Nama Bank : BRI

6. Cabang Bank : Unit Telaga

Jumlah Santri dan Rombel

TA 2019 / 2020 Semester Genap

A. Jumlah Santri dan Rombongan Belajar (Rombel) Tingkat Ula / Setara MI

Kelas I Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6
Uraian
Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr.
1. Jumlah Santri Total
a. Santri Mukim
b. Santri Tidak Mukim
TOTAL
2. Jumlah Santri Miskin
3. Jumlah Rombel

B. Jumlah Santri dan Rombongan Belajar (Rombel) Tingkat Wustha / Setara MTS
Kelas Persiapan Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9
Uraian
Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr.
1. Jumlah Santri Total 70 107 57 60 45 27
a. Santri Mukim 70 107 57 60 45 27
b. Santri Tidak Mukim 0 0 0 0 0 0
TOTAL
2. Jumlah Santri Miskin
3. Jumlah Rombel 5 4 3

C. Jumlah Santri dan Rombongan Belajar (Rombel) Tingkat Ulya / Setara MA

Kelas Persiapan Kelas 10 Kelas 11 Kelas 12
Uraian
Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr.
1. Jumlah Santri Total 15 25
a. Santri Mukim 15 25
b. Santri Tidak Mukim 0 0
 TOTAL
2. Jumlah Santri Miskin

3. Jumlah Rombel 2

C. Jumlah Maha Santri dan Rombongan Belajar (Rombel) Ma'had Aly

Kelas Persiapan Kelas 10 Kelas 11 Kelas 12
Uraian
Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr.
1. Jumlah Maha Santri

a. Maha Santri Mukim

b. Maha Santri Tidak Mukim
2. Jumlah Maha Santri Miskin

3. Jumlah Rombel

Jumlah Ustadz/Pendidik Menurut Pendidikan dan Jenis Kelamin pada Tahun 2019 / 2020 Semester Genap

Latar Belakang Kyai Ustadz

No.
Pendidikan Pengajar Lk. Pr. Lk. Pr.
1. Tidak Berpendidikan Formal
2. ≤ SLTP
3. SLTA
4. Diploma 4 1
5. S1/D4 1 4 4
6. S2
7. S3

Jumlah Santri Kelas Akhir Tahun Lalu dan Jumlah Santri Yang Lulus (Lulusan) pada Tahun Lalu

1. Jumlah Santri Kelas Akhir : 82

2. Jumlah Santri Yang Lulus : 49

3. Jumlah Lulusan menurut Jenis Pendidikan Lanjutan

a. Lulusan PDF Ula/SPM MI/PPS Ula b. Lulusan PDF Wustha/SPM MTs/PPS Wustha

Jenis Pendidikan Jumlah Lulusan Jenis Pendidikan Jumlah Lulusan

Lanjutan LK. Pr. Lanjutan LK. Pr.
PPs. Wajar Dikdas Wustha PPs. Wajar Dikdas Ulya
PDF Wustha PDF Ulya
SPM Setara MTs SPM Setara MA
Paket B Paket C
MTs MA
SMP SMA
SMP Terbuka SMK
SMP Luar Negeri SMA Luar Negeri
Tidak Melanjutkan Tidak Melanjutkan

C. Lulusan PDF Ulya/SPM MA/PPS Ulya

Jenis Pendidikan Jumlah Lulusan

Lanjutan Lk. Pr.
Ma'had Aly
 Perguruan Tinggi Keagamaan Islam
Pergutuan Tinggi Umum
Pesantren
Bekerja / Wiraswasta
Tidak Bekerja / Menganggur

III. Sarana Prasarana Lembaga

A. Luas Tanah Menurut Sumber Perolehan dan Status Sertifikat

Luas Tanah (m2) Menurut Status Sertifikat
No. Sumber Perolehan Tanah
Bersertifikat Belum Sertifikat Total

1. Pengadaan Sendiri/Mandiri

2. Wakaf/Hibah

3. Sewa/Kontrak

4. Menumpang/Pinjam

B. Penggunaan Tanah (Luas, Status Kepemilikan dan Penggunaannya)

Luas Tanah Menurut Status Sertifikat (m2) Status Status
No. Penggunaan Tanah Kepemilikan Penggunaan
Bersertifikat Belum Sertifikat Total 1) 2)

1. Bangunan
2. Lapangan Olahraga
3. Halaman
4. Kebun/Taman
5. Belum Digunakan
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri
2) Status Penggunaan : 1 : Hanya Digunakan Sendiri 2 : Digunakan Bersama dengan Satuan Pendidikan Lain

C. Data Sarana Prasarana

1. Kategori Ruang Belajar : 1 1 : Ruang Kelas 4 : Rumah Tinggal

2 : Masjid 5 : Ruang Kantor
3 : Mushola 6 : Lainnya, sebutkan :

2. Jumlah dan Kondisi Sarana Belajar

Jumlah Unit Menurut Kondisi Status Status
Jumlah
Jenis Sarana Belajar Unit Rusak Rusak Rusak Kepemi-likan Penggunaan
Baik 1) 2)
Ringan Sedang Berat
Meja Santri di Ruang Belajar 1 1
Kursi Ustadz di Ruang Belajar 1 1
Meja Ustadz di Ruang Belajar 1 1
Papan Tulis / White Board 1 1
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri
2) Status Penggunaan : 1 : Hanya Digunakan Sendiri 2 : Digunakan Bersama dengan Satuan Pendidikan Lain

D. Ketersediaan Listrik dan Internet

1. Sumber Listrik : 1 1 : PLN 3 : Lainnya, sebutkan :

2 : Diesel/Genset 4 : Belum Tersedia

2. Daya Listrik (Watt) : 9 1 : 450 W 4 : 2200 W 7 : 5500 W

(Jika sudah memiliki listrik) 2 : 900 W 5 : 3500 W 8 : 6600 W
 (Jika sudah memiliki listrik)
3 : 1300 W 6 : 4400 W 9 : > 6600 W

3. Jaringan Internet : 1 1 : Baik 2 : Kurang Baik 3 : Belum Tersedia

E. Ketersediaan Air Sanitasi

1. Kecukupan Air Sanitasi : 1 1 : Cukup 2 : Kurang 3 : Tidak Ada

2. Sumber Air Sanitasi : 2 01 : Ledeng/PAM 06 : Sumur Tidak Terlindungi

02 : Pompa 07 : Mata Air Terlindungi
03 : Air Sungai 08 : Mata Air Tidak Terlindungi
04 : Air Hujan 09 : Air Kemasan
05 : Sumur Terlindungi 10 : Tidak Ada

3. Air Minum untuk Santri : 1 1 : Disediakan Lembaga 2 : Tidak Disediakan

4. Apakah tersedia toilet/jamban untuk santri ? 1 1 : Tersedia 2 : Tidak Tersedia

5. Apakah toilet/jamban yang ada dipisah antara laki-laki dan perempuan? 1 1 : Ya 2 : Tidak

6. Jumlah toilet/jamban santri :

Tipe Toilet/ Jumlah Toilet/Jamban Menurut Kondisi

Jenis Toilet/Jamban Santri Jamban *) Baik Rusak
Toilet/jamban santri laki-laki 1 30 0
Toilet/jamban santri perempuan 1 30 0
Toilet/jamban santri bersama/tidak terpisah 0 0
Toilet/jamban santri berkebutuhan khusus 0 0
*) Tipe Toilet/Jamban : 1 : Leher angsa 3 : Cubluk tanpa tutup
2 : Cubluk dengan tutup 4 : Jamban menggantung di atas sungai

7. Jumlah tempat cuci tangan yang berfungsi : 20 unit

8. Apakah sabun dan air mengalir pada tempat cuci tangan ? 1 1 : Ya 2 : Tidak

IV. Data Keuangan dan Bantuan

A. Penerimaan Keuangan Lembaga Dalam Kurun Waktu Setahun Terakhir

No. Sumber Penerimaan Keuangan Jumlah (Rp)
1. Bantuan Pemerintah Pusat Rp. -
2. Bantuan Pemerintah Daerah Rp. -
3. Iuran Orangtua Santri (Uang Pangkal, SPP, Iuran Ekskul, dll) Rp. -
4. Sumbangan Alumni/Masyarakat Rp. -
5. Sumbangan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta Rp. -
6. Biaya Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru Rp. -
7. Hasil Wirausaha Lembaga Rp. -
8. Sumber Lainnya Rp. -
Jumlah Rp. -

B. Pengeluaran Keuangan Lembaga Dalam Kurun Waktu Setahun Terakhir

No. Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp)
1. Honorarium Pengajar dan Pegawai Rp.
2. Pembelian Sarana Prasarana Belajar (Kursi, Meja, dll) Rp.
3. Pembangunan Gedung Rp.
4. Pemeliharaan Gedung dan Sarana Prasarana Belajar Rp.
5. Pengembangan Perpustakaan Rp.
6. Biaya Langganan Daya dan Jasa (Listrik, Air, Telepon, dll) Rp.
7. Kegiatan Ekstrakurikuler Santri (Biaya Latihan & Lomba) Rp.
8. Pembelian Bahan Habis Pakai (ATK, Surat Menyurat, dll) Rp.
9. Biaya Perjalanan Pegawai dalam rangka melaksanakan tugas Rp.
10. Pengeluaran lainnya Rp.
Jumlah Rp. -
\ Tambahan Data Keuangan

1. Apakah ada iuran bulanan orangtua santri ? 2 1 : Ada 2 : Tidak Ada

2. Jika "Ada" iuran bulanan, berapa rata-rata iuran bulanan tersebut ? : Rp. per bulan

3. Rata-rata honorarium pengajar per orang ? : Rp. per bulan

4. Rata-rata honorarium tenaga kependidikan per orang ? : Rp. per bulan

D. Bantuan Yang Pernah Diperoleh

No. Nama Judul Bantuan Kategori Jenis Volume Satuan Jumlah Tahun Sumber
Bantuan Bantuan Bantuan (Rp) Perolehan Bantuan

1.
2.
3.
4.
Form ini berupa form riwayat (bisa ditambahkan sesuai dengan kondisi di masing-masing lembaga)

Kode Jenis Bantuan :

Santri
11 : Beasiswa Berprestasi
12 : Beasiswa Miskin
13 : Beasiswa Lainnya
Kategori Bantuan
Ketenagaan Operasional Kelembagaan/Sarpras
21 : Insentif Ustadz 31 : Bantuan Halaqoh 41 : Ruang Kelas Baru
22 : Tunjangan Fungsional 32 : Bantuan Operasional 42 : Rehab Ruang Kelas
23 : Tunjangan Profesi 33 : Bantuan Lainnya 43 : Asrama Baru
24 : Tunjangan Lainnya 44 : Rehab Asrama
45 : Ruang Perpustakaan
46 : Sanitasi
47 : Koperasi
48 : Meubelair
49 : Kitab
50 : Bantuan Sarpras Lainnya

Data EMIS Valid, Pendidikan Islam Solid

 DATA SANTRI (FROFILE)

a. Profil Santri b. Tambahan Dat Santri

No.

NIS Lokal NISN NIK Nama Lengkap Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Hobi Cita-cita Jumlah Saudara
 c. Data Registrasi Santri d. Data Aktivitas Belajar Santri e. Data Sekolah / Lembaga Penddikan Jenjang sebelumnya

Nomor
Jenis Jenjang Tingkat Jurusan/ Jenis NPSN Nama Alamat Tahun No.
Tanggal Masuk Status Aktivitas Santri Pendidikan Pendidikan /Kelas Peminatan Kode Rombel Nomor Absen Pendidikan Lembaga Lembaga Lembaga Masuk Peserta SKHUN No. Ijazah
Ujian
a f. Tempat Tinggal Santri g. Kartu Keluarga (KK) Santri h. Prestasi yang Pernah d

Jenis Status Kepala

Tahun Status No. Telp. Nama Kepala No. KKS / No. Kartu Bidang Tingkat
Lulus Ijazah Hapalan Tempat Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi Kode Pos Rumah No. HP Nomor KK Keluarga Keluarga dlm KPS PHK Prestasi Prestasi
Tinggal KK
 1.222222E+36

i. Identitas Orang tua / wali Santri

nah diraih Santri (KK)
Ayah Kandung Ibu Kandung Wali Santri

Tahun
Peringkat Nama Nama Nama Hubungan NIK / No.
yang diraih Meraih Lengkap Status Hidup NIK / No. KTP Pendidikan Pekerjaan Lengkap Status Hidup NIK / No. KTP Pendidikan Pekerjaan Lengkap Wali KTP
Prestasi
 Rata2
Penghasilan
Orangtua/Wali
Pendidikan Pekerjaan perbulan
 a. Informasi Pribadi Data Pendidik

No.
NIK /NIP (Jika Identitas PTK yang
No. KTP Nama Lengkap Gelag Depan Gelar Belakang NUPTK/NPK/ Pegld Tempat Lahir Tanggal Lahir
PNS) dimiliki
 INFORMASI PRIBADI PTK
b. Status Kepegawaian

Status Status Tanggal Mulai Deskripsi

Jenis Kelamin Agama Nama Ibu Kandung Tugas Utama Status Pegawai Jenis Guru Pendidikan Terakhir
Kewarganegaraan Penugasan Tugas Pekerjaan
 c. Pendidikan Terakhir

Memiliki
Pengalaman Kompetensi Utama
Kelompok Program Pengalaman
Pendidikan di Bidang Ilmu yang
Studi Pendidikan di Luar
Pesantren dikuasai
Negeri
 Daftar rekapan Nomor Statistik Lembaga dan Nomor Statistik dan Ijin Operasional
Ponpes / Madin dan TPQ
Kantor Kementerian Agama Kab. Kota
Semester Ganjil Tahun 2020
Nama Operator : Rahmat M. HIlamuhu
No. HP : 085342198104
Akun Emis :
Nama Pengguna : Pontren Al Islam
Password :

ALAMAT IJIN OPERASIONAL PIMPINAN LEMBAGA OPERATOR EMIS LE

No. NAMA LEMBAGA NSPP
TANGGAL TANGGAL
Jalan/ Dusun Desa Kecamatan NOMOR NAMA NO. HP NAMA
T.MT. S.D

A. PONDOK PESANTREN
1 Al Islam Ahmad A. Wahab Pentadio Timur Telaga Biru 510075010009 B.230/KK.30.05/3/PP.00.7/09/2017 29/09/2017 1/11/2022 Muhammad Harmin, S.Pd.I 085298582133 Rahmat M. Hilamuhu

B. TAMAN PENGAJIAN AL-QUR'AN (TPQ)

Al Anwar Ahmad A. Wahab Pentadio Timur Telaga Biru

C. MADRASAH DNIYAH (MADIN)

 dan Nomor Statistik dan Ijin Operasional
adin dan TPQ
n Agama Kab. Kota
njil Tahun 2020

OPERATOR EMIS LEMBAGA AKUN EMIS

KET
NO. HP NAMA PENGGUNA PASSWORD

085342198104 Al Islam
 Catatan Yang Perlu disiapkan Untuk Pengisian Data Santri
1 Foto Copy Ijazah
2 Foto Copy Kartu Keluarga
3 Foto Copy Piagam prestasi

Catatan Yang Perlu disiapkan Untuk Pengisian Data Guru

1 Foto Copy SK untuk PNS
2 Foto Copy KTP
3 Foto Copy Sertifikat Pendidik
4 Foto Copy SK Inpassing
5 Foto Copy NRG
6 Foto Copy KK

Jenis Pendidikan 1 Pendidikan Diniyah Formal (PDF) 1 Ula / Setara MI

2 Satuan Pendidikan Muadalah (SPM) 2 Wustha / Setara MTS
3 PK-PPS 3 Ulya / setara MA

Sumber Pengajaran 1 Mu'allimin (Dirasah Islamiyah)

2 Salafiyah (Kitab Kuning)

Acuan Kurikulum 1 Kurikulum 2013

2 KTSP 2006
3 Kurikulum PDF / SPM dari Kemenag
4 Kombinasi

Waktu Belajar 1 Pagi

2 siang
3 Malam
4 Kombinasi