FORMAT ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS

Nama Sekolah : .........................................................................

Alamat Sekolah : .........................................................................
.........................................................................
Kabupaten/Kota : .........................................................................
BOBOT (%) TINGKAT KERUSAKAN

NO KOPONEN BANGUNAN SUB KOMPONEN BANGUNAN Terhadap

Kerusakan Nilai (%)
Seluruh Bobot (%)
Maksimum (4x6)
Bangunan
1 2 3 4 5 6 7

a. Penutup Atap 10,56% 100%

1. Atap b. Rangka Atap 11,62% 100%

c. Lis Plang & Talang 2,06% 100%

a. Rangka Plafon 4,67% 100%

2. Plafon b. Penutup & List plafon 5,06% 100%

c. Cat 1,41% 100%

a. Kolom dan Balok Ring 9,66% 100%

3. Dinding b. Bata/Dinding Pengisi 13,68% 100%

c. Cat 1,65% 100%

a. Kusen 2,70% 100%

4. Pintu dan Jendela b. Daun Pintu 2,47% 100%

c. Daun Jendela 5,15% 100%

a. Struktur Bawah 2,89% 100%

5. Lantai
b. Penutup Lantai 8,96% 100%

a. Pondasi 11,15% 100%

6. Pondasi
b. Sloof 3,30% 100%

a. Listrik 1,79% 100%

7. Utilitas Instalasi air hujan dan pasangan
b. 1,22% 100%
rabat beton keliling bangunan

JUMLAH : 100% 100%

NILAI TINGKAT KERUSAKAN :

KESIMPULAN VERIFIKATUR : TINGKAT KERUSAKAN :

% Tingkat Kerusakan : .......................... % Ringan < 35%
Jenis Perawatan : ............................................... Sedang ˃ 35% - 45%
Luas Bangunan : ......... x .......... m = ............ m2 Berat ˃ 45% - 65%
Total ˃ 65%

…………………………………, 2018

MENGETAHUI/MENYETUJUI :
Kepala SMA Negeri ……………………………….. Petugas Verifikasi,

………………………………………….. ……………………………………
NIP. NIP.