PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 2
SURABAYA
Jalan Tentara Genie Pelajar 26 Telepon 031-5343708
Fax. 031- 5475376 e-mail : smekda.surabaya@gmail.com
SURABAYA 60252

FORM REQUEST SARANA & PRASARANA

Hari / Tgl. : ..........................................................

Nama : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
Jenis Request : * ATK/Elektronik/Perlatan/Perabotan/Bahan/Bangunan (* Lingkari yang di pilih)

Kategori Request : * Segera / Normal (* Lingkari yang di pilih)

RINCIAN DAN JUMLAH REQUEST

JUMLAH HARGA KETERANGAN

NO NAMA ITEM REQUEST HARGA TOTAL (Nama merk/Jenis
ITEM SATUAN Bahan/Kualitas Barang)

TOTAL REQUEST

Pemeriksa Request ; Surabaya, .........................................

Staff Sarpras Pemohon Request

Aditiyawarman, S.Pd. ________________________

NIP. 19770822 201412 1002 NIP. 19690628 200801 2014

Mengetahui, Mengajukan
Kepala SMK Negeri 2 Surabaya Waka Bidang Sarpras

Drs. Djoko Pratmodjo Y.U., MM. Sri Setiyadji, ST.

NIP. 19610404 198603 1018 NIP. 19640406 199103 1015