SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK / CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama             : Zainuddin

Bin            : Idris
Tempat / Tgl.Lahir    : Cot Baroh, 01-07-1980
Pekerjaan        : Petani
Agama            : Islam
Alamat : Desa Sawang, Kecamatan Sawang, Kabupaten Aceh
Utara

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya yang bernama
tersebut di atas pada hari Rabu, 25 April 2020 , Telah menjatuhkan Talak dua (1) atas
istri saya:

Nama             : Mursidah

Bin            : Dahlan
Tempat / Tgl.Lahir    : RB Payong, 04-04-1980
Pekerjaan        : Ibu Rumah Tangga
Agama            : Islam
Alamat : Desa RB Payong, Kecamatan Peulimbang, Kabupaten
Bireuen

    Kesepakatan cerai ini menjadi keputusan bersama sebagai alternatif atas persoalan
sebagai penyelesaian atas segala sesuatu yang terjadi di dalam rumah tangga kami
yang menjadi sebab bahwa tidak dapat dipertahankan lagi. Perceraian ini kami
sepakati secara sadar dan atas kami bersama tanpa ada intimidasi atau interfensi dari
siapapun, dan di kemudian hari tidak ada tuntutan dalam bentuk apapun dari kedua
belah pihak. Dan dengan ini resmilah kami bercerai.

    Demikian Surat Peryataan cerai ini kami buat dengan sesungguhnya di atas kertas
bermaterai agar dapat di pertanggung jawabkan dan berkekuatan hukum.

    Apabila dikemudian hari terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan dari pihak
keluarga saya atau terdapat permasalahan dalam proses perceraian yang tidak sesuai
prosedur, Saya berjanji tidak akan memberi tuntutan dan saya akan bertanggung
jawab sepenuhnya tanpa melibatkan siapapun.

Sawang, 26 April 2020

TTD

Materai
(……………………………) (…………………………..)
6000
Pihak I (memberi talak/cerai) Pihak II (menerima talak/cerai)

(……………………………….)             (….……………………………)
Saksi 1 Saksi 2