KEGIATAN

PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARATUR

PEKERJAAN :
REHABILITASI GEDUNG KANTOR TAHUN 2019

LOKASI :
KANTOR DINAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN PROVINSI
NUSA TENGGARA BARAT

No Kontrak : 113/PRK/DISPERKIM/2019
Tanggal Kontrak : 17 Juni 2019
17 Juni 2019 s.d. 13
Pelaksanaan :
Nopember 2019
Nilai Kontrak : Rp. 406.315.000,-

PELAKSANA :

CV. NAUFRA
Jl. Semangka No. 5 Sukaraja Timur Ampenan
MATARAM
 CV. NAUFRA
Jl. Semangka No. 5 Sukaraja Timur - Ampenan

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ........../............./2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAIFUL SALADIN, ST.
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Semangka No. 5 Sukaraja Timur Ampenan

Dengan ini menyatakan bahwa pekerjaan Rehabilitasi Gedung Kantor Tahun

2019 pada Kegiatan Peningkatan Sarana Dan Prasarana Aparatur yang
dipercayakan kepada Penyedia CV. NAUFRA telah dilaksanakan 100% (seratus
persen) secara fisik sesuai dengan Kontrak, Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan
Gambar.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan kami
sanggup untuk mempertanggung jawabkan sesuai ketentuan yang berlaku.

Mataram, 11 Nopember 2019

Konsultan Pengawas Penyedia

CV. ADI RIPTA TEKNIKA CV. NAUFRA,

6000

DESAK MADE AYU LESTARI, ST. SYAIFUL SALADIN, ST.

Direktur Direktur

MENGETAHUI :
Pejabat Pembuat Komitmen,
 IR. H. MASNUN HASBULLAH, S.P-1, MM.
NIP. 19621003 199502 1 001

DATA KEGIATAN

Nama Kegiatan : PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA

APARATUR
Sumber Dana :
Adendum / CCO I : -
Pejabat Pembuat Komitmen : Ir. H. MASNUN HASBULLAH, S.P-1, MM.
Bendahara : -
Konsultan Pengawas : CV. ADI RIPTA TEKNIKA
Direktur : DESAK MADE AYU LESTARI, ST.
Kontrak / SPMK
- Nomor : -
- Tanggal : 17 Juni 2019
- Pelaksanaan : 17 Juni 2019 s.d. 13 Nopember 2019
- Nilai : Rp. 406.315.000,-

Kontraktor Pelaksana : CV. NAUFRA

Masa Pelaksanaan : 150 ( Seratus Lima Puluh ) hari Kalender
Masa Pemeliharaan : 5 ( lima) bulan
Paket Pekerjaan : REHABILITASI GEDUNG KANTOR TAHUN
2019
Lokasi : MATARAM
 CHECK LIST PERTAMA
- Hari/Tanggal : Senin, 11 Nopember 2019
- Kegiatan : Peningkatan Sarana Dan Prasarana Aparatur
- Pekerjaan : Rehabilitasi Gedung Kantor Tahun 2019
- Lokasi : Jl. Majapahit No. 16.A Mataram
- Pelaksana : CV. NAUFRA
- No. dan Tgl Kontrak : 113/PRK/DISPERKIM/2019, Tanggal 17 Juni 2019 – 21
September 2019
- Nilai Kontrak : Rp. 406.315.000,-

Daftar Temuan/Kekurangan yang harus diperbaiki

No. Uraian Pekerjaan Temuan/ Kekurangan Saran-saran

1. Pekerjaan Rehabilitasi  Pengecatan kurang rapi  Catnya dibalas lagi

Gedung Kantor Tahun biar tebal dan rapi
2019

YANG MEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

1. Ir. H. MASNUN HASBULLAH, S.P-1, MM. PPK 1.............

2. DESAK MADE AYU LESTARI, ST. Konsultan Pengawas 2. ...........

3. SYAIFUL SALADIN, ST. CV. NAUFRA 3. ..............

 BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN PERTAMA
Nomor :

Pada hari ini Senin Tanggal Sebelas Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

- Ir. H. MASNUN HASBULLAH, S.P-1, MM. : PPK

- DESAK MADE AYU LESTARI, ST. : Konsultan Pengawas
-

telah melakukan pemeriksaan terhadap :

- Kegiatan : PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARATUR

- Pekerjaan : REHABILITASI GEDUNG KANTOR TAHUN 2019
- Lokasi : Jl. Majapahit No. 16A Mataram
- Pelaksana : CV. NAUFRA
- No. dan Tgl Kontrak : 113/PRK/DISPERKIM/2019, Tanggal 17 Juni 2019
- Nilai Kontrak : Rp. 406.315.000,-

Dari hasil pemeriksaan, pemeriksa berkesimpulan sebagai berikut :

1. Kontraktor diminta untuk melaksanakan service pengecatan area depan.
2. Konsultan Pengawas agar mengawasi langsung penyempurnaan pekerjaan sesuai
temuan Pemeriksa yang ada pada Check List terlampir.
3. Waktu Pelaksanaan perbaikan pekerjaan tersebut di atas ditetapkan selama 3 (tiga) hari.
4. Pemeriksa pekerjaan akan melakukan pemeriksaan kembali.
5. Kualitas pelaksanaan kegiatan dilokasi/lapangan menjadi tanggung jawab Konsultan
Pengawas dan Kontraktor.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

1. Ir. H. MASNUN HASBULLAH, S.P-1, MM. PPK 1.............

2. DESAK MADE AYU LESTARI, ST. Konsultan Pengawas 2. ...........

3. SYAIFUL SALADIN, ST. CV. NAUFRA 3. ..............

 CV. NAUFRA
Jl. Semangka No. 5 Sukaraja Timur Ampenan

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ........../............./2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAIFUL SALADIN, ST.
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Semangka No. 5 Sukaraja Timur Ampenan

Dengan ini menyatakan bahwa semua kerusakan/kekurangan yang menjadi

temuan Pemeriksa Pekerjaan Rehabilitasi Gedung Kantor Tahun 2019 pada
Kegiatan Peningkatan Sarana Dan Prasarana Aparatur akan kami laksanakan
dengan baik sesuai dengan petunjuk/saran yang ada dalam ceck list kunjungan
pertama.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Mataram, 13 Nopember 2019

Konsultan Pengawas PENYEDIA

CV. ADI RIPTA TEKNIKA CV. NAUFRA,

6000

DESAK MADE AYU LESTARI, ST. SYAIFUL SALADIN, ST.

Direktur Direktur

MENGETAHUI :
Pejabat Pembuat Komitmen,

Ir. H. MASNUN HASBULLAH, S.P-1, MM.

NIP. 19621003 199502 1 001
 SURAT PERNYATAAN
Nomor :0............................28/___/UDP .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DESAK MADE AYU LESTARI, ST.

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Sapta Pesona No, 73 Pagutan

Dengan ini menyatakan bahwa semua temuan Pemeriksa pekerjaan

Rehabilitasi Gedung Kantor tahun 2019 pada kegiatan Peningkatan Sarana Dan
Prasarana Aparatur telah dilaksanakan dengan baik/sempurna oleh Penyedia
Barang/Jasa.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan kami
sanggup untuk mempertanggung jawabkan sesuai ketentuan yang berlaku.

Mataram, 13 September 2019

MENGETAHUI : PENYEDIA
Pejabat Pembuat Komitmen, CV. ADI RIPTA TEKNIKA

6000

Ir. H. MASNUN HASBULLAH, S.P-1, MM. DESAK MADE AYU LESTARI, ST.
NIP. 19621003 199502 1 001 Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka

Pelaksanaan/Penerimaan Hasil Pekerjaan (PPHP) kegiatan konstruksi pada Dinas
Perumahan dan Permukiman Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2019
pada Pekerjaan Rehabilitasi Gedung Kantor Tahun 2019 di Lombok Tengah dengan
ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme;
2. Akan melapor pada pihak berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi korupsi, kolusi dan nepotisme;
3. Dalam proses pemeriksaan akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala
kemampuan secara optimal;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta
integritas ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi
administrasi serta dituntut ganti rugi.

Mataram, 13 Nopember 2019

1. Ir. H. MASNUN HASBULLAH, S.P-1, MM. PPK 1.............

2. DESAK MADE AYU LESTARI, ST. Konsultan Pengawas 2. ...........

3. SYAIFUL SALADIN, ST. CV. NAUFRA 3. ..............

 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027/07.1/BASTHP-PARBUD/IX/2019

Pada hari ini, Rabu Tanggal Tiga Belas Bulan Nopember Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, bertempat di Dinas Perumahan dan Permukiman Provinsi Nusa Tenggara
Barat, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ir. H. MASNUN HASBULLAH, S.P-1, MM.

Jabatan : PPK pada Dinas Perumahan dan Permukiman Provinsi Nusa Tenggara
Barat Tahun 2019
Alamat : Jl. Majapahit No. 16° Mataram selanjutnya disebut PIHAK I
(PERTAMA)

2. Nama : SYAIFUL SALADIN, ST.

Jabatan : Direktur CV. NAUFRA
Alamat : Jl. Semangka No. 5 Sukaraja Timur Ampenan, yang selanjutnya
disebut PIHAK II (KEDUA)

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pekerjaan Pertama untuk
Pekerjaan Rehabilitasi Gedung Kantor Tahun 2019 pada Kegiatan Peningkatan Sarana Dan
Prasarana Aparatur di Mataram dengan jangka waktu dan pelaksanaanya tercantum dalam
Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 113/PRK/DISPERKIM/2019, Tanggal 17 Juni 2019
sebagaimana diatur dalam ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1

Setelah meneliti dan mempelajari Berita Acara Hasil Kunjungan Pertama Kegiatan Fisik
Pekerjaan untuk Pekerjaan Rehabilitasi Gedung Kantor Tahun 2019 pada Kegiatan
Peningkatan Sarana Dan Prasarana Aparatur tanggal 11 Nopember 2019 maka PIHAK
PERTAMA menyatakan bahwa PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan dengan baik.

Pasal 2

PIHAK KEDUA menyerahkan tahap I (Pertama) Pekerjaan Rehabilitasi Gedung Kantor

Tahun 2019 pada Kegiatan Peningkatan Sarana Dan Prasarana Aparatur di Mataram
kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima penyerahan tahap I (Pertama)
pekerjaan dimaksud dari PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA
CV. NAUFRA, Pejabat Pembuat Komitmen,

6000

SYAIFUL SALADIN, ST. IR. H. MASNUN HASBULLAH, S.P-1, MM.

Direktur NIP.19621003 199502 1 001