Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
B. KEBUTUHAN NUTRISI
4. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
5. Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak c. Dimasak
b. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan......
6. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......
E. EKONOMI
F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
1. Ya, sebutkan........ b. Tidak
G. PENDIDIKAN
H. PSIKOLOGIS
➢ Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................
b. Bahasa Indonesia
➢ Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain
b. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan.........................
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain, sebutkan.................
b. Acuh tak acuh
I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................
J. FAKTOR LINGKUNGAN
➢ PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
a. Petak c. Lain-lain, sebutkan................
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
3. Luas pekarangan:...............m2
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
a. Sewa bulanan c. Milik sendiri
b. Kontrakan d. Lain - lain : .............
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
a. Ya b. Tidak
8. Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai
b. ≥ 20 % luas lantai
10. pencahayaan rumah
a. Baik b. Kurang c. cukup
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
a. Lalat c. Kecoa e. Burung
b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing
14. Kebersihan didalam rumah :
a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :
a. Banyak sisa makanan c. Sampah
b. Debu
16. Kebersihan halaman :
a. Bersih
b. Tidak bersih
➢ SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali e. Sumur Pompa
b. Sungai f. Sumur Bor
c. Mata air g.Lain- lain, sebutkan : ...........
d. Ledeng
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
6. Tempat penyimpanan air ?
a. Tertutup b. Terbuka
7. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari
b. < 3 hari
8. Penggunaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak dimasak
9. Kualitas sumber air :
a. Berbau d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna
b. Berasa e. Lain- lain, sebutkan : ..........................
c. Berwarna
10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai e. Pompa listrik
b. Ledeng f. Membeli
c. Pompa air g. Belik/mata air
d. Sumur gali h. Lain - lain, sebutkan : ..................
11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m b. > 10 m
➢ PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, jenisnya :
a. Got d. Dibuang sembarangan
b. Sungai e. Bak penampungan
c. Selokan
Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................
2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
a. Tertutup lancar c. Terbuka lancar
b. Tertutup tergenang d. Terbuka tergenang
➢ PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga ;
a. Dibakar c. Di sungai
b. Ditimbun d. Di sembarang tempat
2. Keadaan tempat penampungan sampah :
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
➢ PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
a. Ya b. Tidak
2. Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :
a. Angsatrine c. Cemplung
b. Kolam d. Septic Tank
3. Dimana keluarga melakukan buang air besar ?
a. Selokan d. Jamban angsatrine
b. Jamban cemplung e. Septictank
c. Sungai f. Sembarang tempat
4. Bagaimana kondisinya ?
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
5.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?
a. > 10 meter b. < 10 meter
K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI
1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV d. Radio
b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
c. Edaran dari Desa f. Papan pengumuman RW./Desa
2. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
a. Bus d. andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
a. Jalan kaki d. Naik mobil
b. Naik sepeda e.Naik andong
c.Naik sepeda motor f.Angkutan umum
➢ IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............
a. Dukun b. Tenaga kesehatanlain
3. Nifas hari ...................
a. 2 – 24 jam pertama b. 24 jam - 6 hari c. 6 hari – 6 minggu
4. Pengeluaran per vagina berwarna ?
a. Merah b. Kekuningan c. Putih
5. Kontraksi uterus ?
a. Keras b. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a. Ya b.Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Dipompa
b. Diurut d. Ketenaga kesehatan
9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
a. Ya b.Tidak
10. Jika ya, jenis keluhan
a. ASI tidak lancar e. Putting tidak menonjol
b. Bengkak f. Bayi bingung putting
c. Nyeri g. Bayi tidak mau menetek/menyusu
d. Putting lecet
11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?
a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu manfaat c. Merasa tidak perlu
b. Tidak sempat d. Lain – lain, sebutkan ………
13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak
14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
15. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami d. Kelaina papilla mamae
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar
16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak diberi petugas kesehatan
b. Merasa tidak perlu d. Lain-lain,sebutkan...
18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
a. Febris purpuralis f. Eklamsi
b. Mastitis g. Perdarahan
c. Engorgement h. Infeksi
d. Trombophlebitis i. Lain – lain, sebutkan........
e. Preeklamsi
➢ KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : .....................................................................................
2. Apakah menjadi akseptor KB ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom d. Pil
b. Suntik e. IUD
c. Norplant f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
a. Hamil d. Takut efek samping
b. Dilarang suami e. Alasan penyakit
c. Ingin punya anak
5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?
a. Puskesmas b. Posyandu c. Praktik bidan
6. Apakah PUS drop out KB ?
a. Ya b. Tidak
7. Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok d. Ingin punya anak
b. Dilarang agama e. Takut akibatnya
c. Dilarang suami
8. Apakah ada keluhan ?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing b. Haid terganggu
c. Mual e. Keputihan
d. Obesitas f. Lain – lain, sebutkan...
10. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
a. Berhenti c. Tetap menggunakan alat
b. Ganti alat kontrasepsi kontrasepsi yang sama
11. Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a. Mendukung b. Tidak mendukung
P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa................Umur ................
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
4. Jika tidak, alasannya ....................
a. Ke dukun d. Tidak sempat
b. Tidak tahu manfaat e. Merasa tidak perlu
c. Tidak ada biaya f. Lain-lain, sebutkan .................
5. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya ....................
a. Hilang c. Merasa tidak perlu
b. Tidak diberi petugas kesehatan d. Lain-lain sebutkan ................
7. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping
ASI ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika tidak, alasannya .........................
a. Tidak mau c. Ibu tidak tahu
b. Tidak mampu d. Budaya /kebiasaan
9. Imunisasi ?
a. Lengkap
b. Tidak lengkap
10. Jika tidak, alasannya ..........................
a. Tidak tahu manfaat c. Tidak mampu
b. Takut akibatnya/efek samping
11. Apakah balita mendapat vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ..................
a. Tidak tahu manfaat d. Merasa tidak perlu
b. Tidak sempat e. Tidak ada pelayanan dari
c. Tidak mampu tenaga kesehatan
13. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA d. DHF
b. Diare e. Lain-lain sebutkan ...
c. Campak
15. Jika ya, tindakan ?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Sarana pelayanan kesehatan
16. Apakah ada balita resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan ..........................
a. BGM c. Cacat Bawaan
b. Bayi dengan penyakit d. Lain-lain, sebutkan ....
Q.USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa.................... Umur...........................
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia
a. Baik b. Cukup c. Kurang
4. Pola makan
a. Teratur b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. Kuantitas c. Komposisi
b. Proporsi
7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali
a. Satu kali b. Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenisnya
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. Lain – lain, sebutkan…
c. Morbili
11. Jika ya penanganannya
a. Dibiarkan e. Ke Puskesmas
b. Diobati sendiri f. Ke Rumah Sakit
c. Ke dukun g. Ke dokter
d. Ke bidan
R. REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya berapa........................ Umur.............................................
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak alasannya
a. Malu d. Tidak ada wadahnya
b. Tidak ada waktu e. Lain – lain sebutkan …
c. Tidak perlu
7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, jenis :
a. Minuman keras c. Ketergantungan obat
b. Narkoba d. Penyalahgunaan alat kontrasepsi
12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, tindakan yang dilakukan
a. Berobat ke sarana pelayanan c. Dibiarkan
kesehatan d. Berobat ke dukun
b. Diobati sendiri
S. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa ………………
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi e. Kering daerah vagina
b. Muka kemerahan f. Nyeri tuba
c. Emosi labil/mudah g. Pandangan kabur
tersinggung h. Lain –lain sebutkan ...............
d. Kekakuan otot
5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
a. Dibiarkan c. Ke pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri d. Ke dukun
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya
a. Merasa tidak berguna c. Merasa malu/harga diri rendah
b. Curiga terhadap suami d. Tidak dianggap masalah
b. Tidak
13. Jika ya, apakah kader aktif ?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
a. Ya
b. Tidak
15. Bila ya, kemana ?
a. Posyandu e. Dokter
b. Bidan/perawat f. Dukun
c. Puskesmas g. lain – lain sebutkan……
d. Rumah sakit
16. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. Mandiri c. Dengan bantuan penuh
b. Dengan bantuan minimal
17. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia
a. merokok
b. minum minuman keras
c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. tidak mandi
e. Lain – lain, sebutkan …
18. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?
a. Ya
b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
a. Lansia dengan penyakit
b. Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri
DAFTAR CEK LIST PEMERIKSAAN FISIK
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
2. Kesadaran : ( ) CM ( ) Lainnya…
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : …………. mmHg
b. Nadi : …………. x/menit
c. Suhu : …………. 0C
d. Respirasi : …………. x/menit
e. Berat badan : …………. Kg
f. Tinggi badan : …………. cm
II. Pemeriksaan Head to Toe
1. Kepala
a. Bentuk kepala
( ) Simetris ( ) Tidak simetris
b. Warna rambut dan bentuk rambut
( ) Hitam ( ) Sedikit beruban
( ) Beruban ( ) Lainnya…
c. Bentuk rambut
( ) Lurus ( ) Panjang
( ) Keriting ( ) Pendek
( ) Bergelombang
d. Wajah
( ) Pucat ( ) Tidak pucat
2. Mata
a. Posisi mata
( ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata
( ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata
( ) Normal ( ) Abnormal... … …
d. Konjungtiva
( ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat merah
e. Kornea
( ) Normal ( ) Keruh/ berkabut ( ) Terdapat pendarahan
f. Sclera
( ) Ikterik ( ) Anikterik
g. Memakai kacamata
( ) Iya ( ) Tidak
4. Telinga
a. Daun telinga
( ) Normal ( ) Tidak, kanan/kiri
b. Pendengaran
( ) Baik ( ) Kurang baik ( ) Tidak bisa mendengar
b. Keluar cairan
( ) Tidak ( ) Iya, sebutkan kriteria cairannya….
c. Kebersihan
( ) Kotor ( ) Bersih
d. Memakai alat bantu
( ) Tidak ( ) Iya
4. Hidung
a. Lubang hidung
( ) Simetris ( ) Tidak simetris
b. Terdapat sekret
( ) Ada ( ) Tidak
c. Pembesaran sinus
( ) Ada ( ) Tidak
5. Mulut
a. Bibir
( ) Pink/lembab ( ) Pucat/pecah-pecah
b. Stomatitis
( ) Ada ( ) Tidak ada
c. Gigi
( ) masih utuh ( ) ada beberapa yang berkurang
( ) tidak ada gigi ( ) bersih
( ) kurang bersih ( ) tidak bersih
d. Warna lidah
( ) normal/merah muda ( ) tidak normal, sebutkan warnanya …..
6. Leher
a. Pembesaran kelenjar tyroid
( ) Ada ( ) Tidak
b. Pembesaran limfe
( ) Ada ( ) Tidak
c. Vena jugularis
( ) Teraba keras ( ) Teraba lemah
( ) Ada pembesaran ( ) Tidak ada pembesaran
d. Benjolan
( ) Ada ( ) Tidak
7. Dada
a. Bentuk dada
( ) Simetris ( ) Tidak simetris
b. Suara paru
( ) Sonor dan terdengar di semua lapang paru
( ) Sonor dan terdengar di beberapa lapang paru
( ) Hipersonor
( ) Lain-lain, sebutkan …….
c. Suara jantung
( ) Pekak ( ) Tidak pekak
d. Suara nafas
( ) Vasikuler ( ) Ronkhi basah/kering
( ) Crackles ( ) Wheezing
( ) Lain-lain, sebutkan ……
8. Perut
a. Bentuk perut
( ) Simetris ( ) Tidak simetris
b. Benjolan
( ) Ada ( ) Tidak
c. Nyeri tekan
( ) Ada, dibagian … ( ) Tidak
d. Suara tympani
( ) Terdengar ( ) Tidak ada
b. Extremitas bawah
1) Edema
( ) Ada, dibagian … ( ) tidak ada
2) Gerak aktif
( ) Sangat bagus ( ) Bagus ( ) Kurang bagus
3) Total skala kekuatan otot : kanan …… dan kiri ……
4) Nyeri
( ) Tidak ada ( ) Ada, dibagian ……..
5) Tugor kulit
( ) Baik ( ) Kurang baik ( ) Tidak baik
10. Eliminasi
a. Kebiasaan BAB
1) Frekuensi
( ) 1 kali dalam sehari ( ) 2-3 kali dalam sehari
( ) > 3 kali dalam sehari
2) Konsistensi
( ) Padat ( ) Lunak ( ) Cair
3) Warna
( ) Kuning/khas ( ) Coklat ( ) Lain-lain…
4) Bau
( ) Berbau khas ( ) Berbau lain, sebutkan ……
5) Kemampuan BAB
( ) Mandiri ( ) Dibantu Sebagian ( ) Tergantung
b. Kebiasaan BAK
1) Frekuensi
( ) 1-3 kali dalam sehari ( ) 4-5 kali dalam sehari
( ) > 5 kali dalam sehari
2) Konsistensi
( ) Pekat ( ) Cair
3) Warna
( ) Kuning pucat ( ) Oranye ( ) Lain-lain…
4) Bau
( ) Berbau khas ( ) Berbau lain, sebutkan ……
5) Kemampuan BAK
( ) Mandiri ( ) Dibantu Sebagian ( ) Tergantung