LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

(Informed Consent)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama KK :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :

Setelah menerima informasi tentang tujuan penelitian dengan ini saya menyatakan bersedia memberikan
informasi yang diperlukan untuk penelitian yang dilakukan oleh:
Nama :
NIM :
Program Studi : Profesi Ners
Dengan Judul : Kuesioner Keperawatan Komunitas

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, Oktober 2020

Responden

(.............................)
 KUESIONER KEPERAWATAN KOMUNITAS
DI WILAYAH RW 20 KELURAHAN MENTENG
KECAMATAN BOGOR BARAT

A.STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Kepala keluarga
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Jenis kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Suku :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :

2. Susunan anggota keluarga

N Agam Pendidika Imunisasi
Nama Umur Sex Hub. Pekerjaan Ket
o a n Balita & Bumil

3. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.

B. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Cara penyajian makanan :
 a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
2. Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak c. Dimasak
b. Tidak dimasak d. Lain-lain,,,,
3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci c. Dipotong lalu dicuci
b. Dicuci lalu dipotong d. Lain-lain,

C. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA

1. Apakah keluarga senang berolahraga :
a. Ya b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :
a. Ya b. Tidak
3. Kebiasaan tidur dalam keluarga :
a. Pagi d. Siangdan malam
b. Siang e. lain lain,
c. Malam
D. EKONOMI DAN JAMINAN KESEHATAN
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. UUD/KUD
b. Bank d. Perusahaan / industri
2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
a. < Rp. 500.000 c. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
b. > Rp. 1.000.000
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya, sebesar.............. b. Tidak
4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?
a. Ada ( BPJS, ASKES PNS, PBI, NON b. Tidak ada
PBI)
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya b. Tidak

E. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
a. Ya, sebutkan........ b. Tidak

F. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan
formal?
a. Ya b. Tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya b. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?
a. Positif c. Lain-lain, sebutkan..........................
b. Negatif

G. PSIKOLOGIS
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah b. Bahasa Indonesia
 c. Lain-lain, sebutkan.........................
3. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain
b. Bersama-sama d. Lain-lain,
4. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain,,,
b. Acuh tak acuh

H. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga sering mengikuti kegiatan keagamaan di linkungan masyarakat
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anggota keluarga sering menyantuni anak yatim ?
a. Ya b. Tidak

I. FAKTOR LINGKUNGAN
a) PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
a. Petak b. Tersndiri c. lain lain,,,
2. Jenis bangunan:
a. Permanen b. Semi permanen c. Non permanen
2
3. Luas pekarangan:...............m
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
a. Sewa bulanan c. Milik sendiri
b. Kontrakan d. Lain-lain,
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain-lain,
7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
a. Ya b. Tidak
8. Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai b. ≥ 20 % luas lantai
10. pencahayaan rumah
a. Baik b. Kurang c. cukup
11. Penerangan :
a. Lampu tempel b. Petromaks c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Papan
b. Plester d. Ubin
13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
a. Lalat c. Burung e. Anjing/kucing
b. Kecoa d. Nyamuk
14. Kebersihan didalam rumah :
a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :
a. Banyak sisa makanan c. Sampah
b. Debu
16. Kebersihan halaman :
a. Bersih b. Tidak bersih
b) SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali e. Sumur pompa
b. Sungai f. Sumur bor
c. Mata air g. Lain-lain, sebutkan....
d. Ledeng
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
6. Tempat penyimpanan air ?
a. Tertutup b. Terbuka

7. Pengurasan tempat penampungan air :

a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari
b. < 3 hari
8. Penggunaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak dimasak
9. Kualitas sumber air :
a. Berbau d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna
b. Berasa e. Lain- lain, sebutkan : ..........................
c. Berwarna
10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai e. Pompa listrik
b. Ledeng f. Membeli
c. Pompa air g. Belik/mata air
d. Sumur gali h. Lain - lain, sebutkan : ..................
11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m b. > 10 m

c) PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, jenisnya :
c. Got f. Dibuang sembarangan
d. Sungai g. Bak penampungan
e. Selokan
Jika Tidak, mengapa ? .................................
3. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
a. Tertutup lancar c. Tertutup tergenang
b. Terbuka lancar d. Terbuka tergenang

d) PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga ;
a. Dibakar c. Di sungai
b. Ditimbun d. Di sembarang tempat
2. Keadaan tempat penampungan sampah :
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara

e) KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK

1. Pemilikan kandang ternak :
a. Ada b. Tidak
2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?
 a. Diluar rumah b. Didalam rumah c. Menempel rumah
3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?
a. Ditampung c. Dibuang sembarang tempat
b. Ditimbun d. Lain - lain, sebutkan : .......

f) PEMBUANGANKOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
a. Ya b. tidak
2. Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :
a. Angsatrine c. Kolam
b. Cemplung d. Septic Tank
3. Dimana keluarga melakukan buang air besar ?
a. Selokan d. Septictank
b. Jamban angsatrine e. Sungai
c. Jamban cemplung f. Sembarang tempat
4. Bagaimana kondisinya ?
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
5. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?
a. > 10 meter b. < 10 meter

J. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV d. Edaran dari Desa
b. Radio e. Papan pengumuman RW./Desa
c. Koran/majalah f. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
2. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
a. Bus d. Kendaraan sendiri
b. Andong e. Becak
c. Angkutan umum
3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
a. Jalan kaki d. Naik andong
b. Naik mobil e. Naik sepeda motor
c. Naik sepeda f. Angkutan umum

K. PENGKAJIAN KESEHATAN MASYARAKAT DAN PELAYANAN KESEHATAN

1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ada b. Tidak ada
2. Bila ada, jenis penyakitnya ;
a. ISPA f. Kulit
b. DBD (Demam Berdarah Dengue) g. Typhoid
c. TBC h. Hipertensi
d. Rheumatik i. Diare
e. Asma j. Lain-lain, sebutkan...............
3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke Dokter Umum
b. Berobat ke perawat/bidan f. Diobati sendiri
c. Berobat ke RS g. Berobat ke Dokter Spesialis
d. Berobat ke dukun h. Dibiarkan

4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?

a. Ada b. Tidak ada
5. Jika ada bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas d. Berobat ke dukun
b. Berobat ke perawat/bidan e. Berobat ke Dokter Umum
c. Berobat ke RS f. Diobati sendiri
 g. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
6. Bila ada, jenis penyakitnya :
a. ISPA f. Kulit
b. DBD (Demam Berdarah Dengue) g. Typhoid
c. TBC h. Hipertensi
d. Rheumatik i. Diare
e. Asma j. Lain-lain, sebutkan...............
7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga
a. Ada b. Tidak
8. Bila ada sebutkan jenisnya:
a. Maternal d. Penyakit Kronis
b. Lansia e. Balita
c. Bayi f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out
9. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
a. Baik b. Tidak baik
11. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi kesehatan ?
a. Tidak
b. Ya, secara kelompok
c. Ya, secara individu
 12. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan
a. Ada b. Tidak
13. Jika ada, jenis kegiatan kader ?
a. Kader Posyandu bayi balita c. Kader Posyandu lansia
b. Kader KB d. Lain – lain, sebutkan...............
14. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?
a. Ya b. Tidak
15. Jika tidak alasannya:
a. Tidak ada waktu c. Posyandu tidak aktif
b. Malas d. Lain-lain,sebutkan.....................
16. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?
a. Sudah b. Belum
17. Jika sudah, jenis pelatihan ?
a. Deteksi ibu hamil beresiko e. Senam hamil
b. Sistem 5 meja dalam posyandu f. Senam lansia
c. Imunisasi g. Pengisian KMS
d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan h. Lain –lain, sebutkan ………………….
balita
18. Adakah anggota keluarga yang menjadi dukun beranak ?
a. Ada b. Tidak
19. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan
a. Sudah b. Belum
20. Jika sudah, jenis pelatihannya
a. Pertolongan persalinan 3 B c. Deteksi ibu hamil resti
b. Perawatan bayi d. Lain-lain, sebutkan..............
21. Jika ada apakah memiliki dukun kit ?
a. Ya b. Tidak

23. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?

a. Ya b. Kadang - kadang c. Tidak
24. Jika tidak alasannya ?
a. Bidan tidak ada b. Bidan tidak mau c. Lain-lain, Sebutkan........
25. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ?
a. Ditangani sendiri d. Minta bantuan bidan
b. Dirujuk ke Rumah sakit e. Lain-lain,sebutkan..............
c. Minta bantuan dukun lain
26. Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada b. Tidak
27. Jika ada, siapa ?
a. Ayah d. Neonatus
b. Ibu e. Anak
c. Balita
28. Apakah penyebab kematian tersebut ?
a. Penyakit kronis d. Kelainan Kongenital
b. Perdarahan Post Partum e. Perdarahan intra partum
c. Perdarahan ante partum f. Lain-lain, sebutkan..............

L. MASALAH MATERNAL, KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB

 KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
a. Ya b. Tidak
2. Hamil yang keberapa saat ini........................
3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran :
4. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran....................
5. Hamil yang sekarang, berapa umurnya?
a. 0 – 3 bulan c. > 3 bulan – 6 bulan
b. > 6 bulan – 9 bulan d. > 9 bulan
6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, dimana ?
a. Bidan d. Dokter
b. Rumah sakit e. Puskesmas
c. Dukun
8. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu d. Menganggap tidak penting
b. Tidak punya waktu e. Lain-lain, sebutkan...............
c. Tidak punya biaya
9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama :
a. 1 X b. Tidak pernah c. 2 X
10. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak perlu
b. Tidak ada biaya d. Lain – lain................
11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan:
a. 1 X b. 2 X c. Tidak pernah
12. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak perlu
b. Tidak ada biaya d. Lain – lain..........................
13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan
a. 1 X b. 2 X c. Tidak pernah
14. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak perlu
b. Tidak ada biaya d. Lain – lain.....................
15. Status Imunasi TT ibu hamil ?
a. Lengkap c. Tidak mendapatkan imunisasi TT
b. Belum lengkap
16. Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :
a. Belum cukup usia kehamilan d. Tidak tahu manfaatnya
b. Takut efek samping e. Lain-lain, sebutkan................
c. Tidak diberi
17. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi(Sulfat ferosus) ?
a. Ya b. Tidak
18. Bila Ya, berapa jumlahnya ................
19. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:
a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak diberi
b. Takut efek samping
20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?
a. Ya b. Tidak
21. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Budaya d. Lain – lain
22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
23. Jika ya, jenisnya …..
a. Anemia c. Usia < 20 th dan > 35 th
b. Memiliki penyakit kronis (penyakit d. Riwayat obstetrik buruk
jantung, asma, hipertensi, DM) e. Lain-lain, sebutkan…………………..
 24. Apakah ibu memiliki KMS ibu hamil?
a. Ya b. Tidak
25. Jika tidak alasannya .......
a. Tidak pernah periksa c. Merasa tidak perlu
b. Tidak diberi d. Lain-lain, sebutkan................
26. Apakah ibu hamil melakukan senam hamil ?
a. Ya b. Tidak
27. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak sempat
b. Takut akibat senam hamil
28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?
a. Ya b. Tidak
29. Jika “tidak” alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak tahu caranya
b. Tidak sempat d. Lain-lain sebutkan................

 IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............
a. Dukun b. Tenaga kesehatan lain
3. Nifas hari ...................
a. 2 – 24 jam pertama
b. 24 jam - 6 hari
c. 6 hari – 6 minggu
4. Pengeluaran per vagina berwarna ?
a. Merah b. Kekuningan c. Putih
5. Kontraksi uterus ?
a. Keras b. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Dipompa
b. Diurut d. Ketenaga kesehatan
9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenis keluhan
a. ASI tidak lancar e. Putting tidak menonjol
b. Bengkak f. Bayi bingung putting
c. Nyeri g. Bayi tidak mau menetek/menyusu
d. Putting lecet
11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?
a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu manfaat c. Merasa tidak perlu
b. Tidak sempat d. Lain – lain, sebutkan ………
13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?
 a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
15. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami d. Kelaina papilla mamae
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar
16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak diberi petugas kesehatan
b. Merasa tidak perlu d. Lain–lain,sebutkan…

18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?

a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
a. Febris purpuralis f. Eklamsi
b. Mastitis g. Perdarahan
c. Engorgement h. Infeksi
d. Trombophlebitis i. Lain – lain, sebutkan........
e. Preeklamsi

 IBU MENYUSUI
1. Apakah dalam keluarga ada ibu menyusui ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu menyusui ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, berapa kali sehari ?
a. Terjadual b. Tidak terjadual/sewaktu waktu
4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?
a. 0 – 6 bulan c. 1 – 2 tahun
b. 6 – 12 bulan d. Lebih dari 2 tahun
5. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami d. Kelainan putting
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar f. Menderita sakit
6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?
a. Ya b. Tidak

 KELUARGA BERENCANA (KB)

1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan :
2. Apakah menjadi akseptor KB ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai?
a. Kondom d. Pil
b. Suntik e. IUD
c. Norplant f. Kontap
4. Jika tidak ,apakah alasannya?
a. Hamil c. Ingin punya anak
b. Dilarang suami d. Takut efek samping
 e. Alasan penyakit
5. Bila Ya, dimana memperoleh pelayanan KB ?
a. Puskesmas b. Posyandu c. Praktik bidan
6. Apakah PUS drop out KB ?
a. Ya b. Tidak
7. Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok d. Ingin punya anak
b. Dilarang agama e. Takut akibatnya
c. Dilarang suami
8. Apakah ada keluhan ?
a. Ya b. TIdak
9. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing d. Obesitas
b. Haid terganggu e. Keputihan
c. Mual f. Lain – lain, sebutkan...
10. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
a. Berhenti
b. Ganti alat kontrasepsi
c. Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama
11. Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a. Mendukung b. Tidak mendukung

 BAYI DAN BALITA

1. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ada, meninggal pada usia berapa ?
a. 0 – 7 hari c. 1 – 12
b. 8 – 28 hari bulan
d. 1 – 5 tahun
3. Penyebab kematian
a. Penyakit d. Kelainan
b. Infeksi konginetal
c. Kecelakaan e. Lain – lain,
sebutkan …
4. Adakah ada Neonatus dalam keluarga
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, berapa umurnya..........................
6. Umur kehamilan
a. b. c.
7. Berat badan lahir
a. b. c. 380
8. Penolong persalinan
a. Tenaga b. Non
kesehatan tenaga kesehatan
9. Adakah penyulit persalinan
a. Ya b. T idak
10. Jika ya, penyulit pada
a. Ibu b. Janin
11. Jika pada ibu sebutkan jenisnya…………….
a. Kehabisan tenaga
b. Panggul sempit
c. Lain – lain, sebutkan …
12. Jika pada janin sebutkan jenisnya ………………..
a. Bayi b. Letak
besar sungsang
 c. Lilitan d. Lain –
tali pusat lain sebutkan…
13. Riwayat kelahiran
a. Sponta b. Denga
n n tindakan
14. Jika dengan tindakan jenis tindakan ……
a. SC d. Lain –
b. VE lain sebutkan...
c. Forche
p
15. Imunisasi yang didapatkan ………………
a. b. c.
16. Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, bagaimana caranya ……
a. Sesuai b. Tidak
anjuran tenaga kesehatan sesuai anjuran tenaga kesehatan
18. Jika tidak, alasannya ............
a. Takut b. Tidak
tahu caranya
19. Adakah resiko tinggi neonatus
a. Ya b. Tidak
20. Jika ya, sebutkan .............
a. BGM d. BBLR
b. Neonat e. Lain –
us dengan poenyakit lain sebutkan....
c. Tetanu
s neonatorum
 BAYI ( 1 BULAN – 12 BULAN)
1. Apakah dalam keluarga ada bayi
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
a. Ya b. Tidak
3. Jika tidak, alasannya
a. Ke Puskesmas d. Ke perawat
b. Ke Rumah Sakit e. Ke dukun
c. Ke Dokter f. Tidak dilakukan
4. Apakah bayi mempunyai KMS ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika tidak alasannya ?
a. Hilang c. Tidak diberi petugas
b. Merasa tidak perlu d. Lain – lain, sebutkan ……………
6. Apakah ibu dapat membaca KMS
a. Ya b. Tidak
7. Status gizi
a. Baik b. Cukup c. Kurang
8. Apakah bayi mendapat vitamin A
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, diberikan pada usia
a. < 6 bulan b. 6 bulan
10. Jika tidak alasannya
a. Tidak diberi
b. Belum cukup umur
c. Tidak tahu manfaat
11. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat
 a. c. e.
b. d. f.
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :
a. BCG e. Polio II
b. Polio I f. HB II
c. DPT I g. DPT II
d. HB I h. Polio III
13. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG g. DPT II
b. Polio I h. Polio III
c. DPT I i. DPT II
d. HB I j. Polio IV
e. Polio II k. HB III
f. HB II
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG g. HB II
b. Polio I h. Polio IV
c. DPT I i. DPT II
d. HB I j. HB III
e. Polio II k. Polio III
f. DPT III l. Campak
15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)
a. Normal b. Tidak normal
16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. lain-lain, sebutkan ...........
c. Morbili
18. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Ke sarana pelayanan kesehatan
19. Adakah bayi resiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
20. Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM c. Cacat bawaan
b. Bayi dengan penyakit d. lain-lainsebutkan.....................

 BALITA (1 – 5 TAHUN)
1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa................Umur ................
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
4. Jika tidak, alasannya ....................
a. Ke dukun d. Tidak sempat
b. Tidak tahu manfaat e. Merasa tidak perlu
c. Tidak ada biaya f. Lain-lain, sebutkan .................
5. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya ....................
a. Hilang c. Merasa tidak perlu
b. Tidak diberi petugas kesehatan d. Lain-lain sebutkan ................
7. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping ASI ?
a. Ya b. Tidak
 8. Jika tidak, alasannya .........................
a. Tidak mau c. Ibu tidak tahu
b. Tidak mampu d. Budaya /kebiasaan
9. Imunisasi ?
a. Lengkap b. Tidak lengkap
10. Jika tidak, alasannya ..........................
a. Tidak tahu manfaat
b. Takut akibatnya/efek samping
c. Tidak mampu
11. Apakah balita mendapat vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ..................
a. Tidak tahu manfaat d. Merasa tidak perlu
b. Tidak sempat e. Tidak ada pelayanan dari tenaga
c. Tidak mampu kesehatan
13. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA d. DHF
b. Diare e. Lain-lain sebutkan ...
c. Campak
15. Jika ya, tindakan ?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Sarana pelayanan kesehatan
16. Apakah ada balita resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan ..........................
a. BGM c. Cacat Bawaan
b. Bayi dengan penyakit d. Lain-lain, sebutkan ....

 USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa.................... Umur...........................
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia
a. Baik b. Cukup c. Kurang
4. Polamakan
a. Teratur b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. Kuantitas b. Proporsi c. Komposisi
7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali
a. Satu kali b. Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenisnya
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. Lain – lain, sebutkan…
c. Morbili
11. Jika ya penanganannya
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Ke bidan
 e. Ke Puskesmas g. Ke dokter
f. Ke Rumah Sakit

 REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya berapa........................ Umur.............................................
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak alasannya
a. Malu d. Tidak ada wadahnya
b. Tidak ada waktu e. Lain – lain sebutkan …
c. Tidak perlu
7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, jenis :
a. Minuman keras c. Ketergantungan obat
b. Narkoba d. Penyalahgunaan alat kontrasepsi
12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, tindakan yang dilakukan
a. Berobat ke sarana pelayanan c. Dibiarkan
kesehatan d. Berobat ke dukun
b. Diobati sendiri

M. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa ………………
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi e. Kering daerah vagina
b. Muka kemerahan f. Nyeri tuba
c. Emosi labil/mudah tersinggung g. Pandangan kabur
d. Kekakuan otot h. Lain –lain sebutkan ...............

5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan

a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya
a. Merasa tidak berguna
b. Curiga terhadap suami
7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
a. Menolak hubungan seksual
c. Ke pelayanan kesehatan
d. Ke dukun
c. Merasa malu/harga diri rendah
d. Tidak dianggap masalah
b. Melaksanakan hubungan seksual
 8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
a. Ya b. Tidak

N. ORANG LANJUT USIA / LANSIA

1. Apakah ada lansia di keluarga ini
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, usia berapa
a. 65 – 70 tahun b. 70 tahun
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. DM g. PPOM
b. Rheumatik h. TB Paru
c. Hipertensi i. Penyakit Liver
d. Osteoporosis j. Asma
e. Stroke k. Penyakit kulit
f. Penyakit jantung l. Lain–lain,sebutkan…
5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
a. Berobat ke sarana pelayanan c. Tidak diobati
kesehatan d. diobati sendiri, sebutkan…………
b. Berobat ke dukun
6. Apakah ada kelompok lansia ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian d. Wira usaha
b. Arisan e. lain – lain, sebutkan ……
c. Olah raga
8. Jika tidak, alasannya:
a. Alasan geografis
b. Tidak tahu manfaatnya
c. Lain – lain, sebutkan …
9. Apakah ada Posyandu Lansia/Posbindu
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, apakah Lansia mengikuti kegiatan posbindu dan mempunyai KMS lansia?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika tidak alasannya
a. Tidak tahu c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh
b. Tidak perlu petugas kesehatan
d. lain – lain sebutkan ………

a. Ya b. Tidak

15. Bila ya, kemana ?

a. Posyandu e. Dokter
b. Bidan/perawat f. Dukun
c. Puskesmas g. lain – lain sebutkan……
d. Rumah sakit
16. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. Mandiri
b. Dengan bantuan minimal
c. Dengan bantuan penuh
17. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia
a. d.
b. e.
c.
18. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?
a. b.

19. Jika ya, sebutkan

a. Lansia dengan penyakit
b. Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri