LAPORAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA

DI RUANG LILY
RS PMI BOGOR

Nama :YULI SETIASARI

NPM : 18190100023

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
2020
 LAPORAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA

Rencana Harian Perawat Pelaksana

Nama perawat : Yuli Setiasari Ruangan : Lily Tanggal:17-
08-2020
Nama pasien :
1. Ny R 32 Thn. Dx: Gastritis akut
2. Ny L 57 Thn Dx: DM post debridement hari ke 3_____

Waktu Kegiatan Ket

08.00 Pre conference
confrence : pre /post
YULI.S
1. Mengikuti pre conrference dengan ka ruangan,
semua ka tim dan semua perawat pelaksana
2. Menerima penjelasan dari kepala ruangan tentang
jumlah pasien 6 orang, BOR 100%
3. Menerima penjelasan tingkat ketergantungan total
care 1 orang,parsial care 3 orang,minimal care 2
orang.
4. Menerima penjelasan POAC ka ruangan :
pembagian tugas dan pasien masing-masing ka Tim
5. Menerima penjelasan fasilitas alat dan alkes yang
tersedia dan siap pakai

08.15 Mengikuti serah terima pembagian tugas untuk

melakukan asuhan keperawatan pada :
1.Ny R,32 Th dx Gastritis akut
2.Ny L, 57 Th dx DM,post debridemaent hari ke 1

Melakukan asuhan keperawatan pada pasien :

Ny. R (32 thn) dengan Gastritis akut, pasien dirawat
oleh dr Djabir Sp Pd, dilakukan pengkajian pada klien
serta merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan
kondisi klien.
Data fokus
DS :
- P::Klien mengatakan nyeri uluhati setelah makan
buah nangka , Q : nyerinya seperti di remas , R :
nyerinya dirasa mulai dari uluhati kadang2 menjalar
keseluruh bagian perut, S ; skala nyeri 6, T : nyeri
terasa terus menerus setiap 3-5 menit sekali
- Klien mengatakan terasa mual dan ingin muntah
setiap mau makan
- Klien mengatakan tidak dapat istirahat.
DO :
- TD : 120/80 mmHg, HR : 100 x/mnt, RR : 26
x/mnt, Suhu 36 C
- Klien tampak meringis kesakitan ekspresi wajah
tegang
- Muka terlihat pucat
- Kulit tubuh teraba keringat dingin menahan nyeri
- Klien tampak sesekali mual/ingin muntah bila
makan/ minum
- Klien tampak gelisah
- Klien sering memegang ulu hatinya
Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24
jam diharapkan rasa nyeri teratasi
kriteria hasil:
- Klien tampak tenang dan dapat beristirahat
- Skala nyeri berkurang sampai hilang
- Vital sign dalam batas normal
 - Keringat dingin tidak ada
- Mual tidak ada
Intervensi :
1. Observasi tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,
tingkat kesadaran)
2. Pantau dan kaji intensitas nyeri, frekuensi, lamanya,
dan karakteristiknya
3. Bantu klien untuk menemukan posisi yang nyaman
di tempat tidur
4. Ajarkan teknik relaksasi dan teknik bernapas dalam
berirama
5. Kolaborasi pemberian analgetik
Implementasi :
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
09.00 Hasil : Td 130/90 mmHg, HR 80 x/mnt, RR 20
x/mnt, suhu 36 C
2. Memantau dan mengkaji intensitas nyeri
09.30
- Hasil : P :Klien mengatakan nyeri di kepala , Q :
nyerinya seperti di sayat-sayat, R : nyerinya: nyerinya
di kepala bekas operasi, S ; skala nyeri 3-4, T :
nyerinya kadang-kadang.
3. Membantu klien untuk menemukan posisi yang
10.00
nyaman di tempat tidur
Hasil : klien mengatakan sudah belajar untuk berjalan
4. Mengajarkan teknik relaksasi dan teknik napas
10.30
dalam
Hasil : pasien melakukan dan mengerti tehnik napas
dalam
11.00 5. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik
Hasil : diberikan analgetik deksketoprofen 3x1 amp
12.00
iv
 Memberikan obat omeprazole 40 mg iv
12.30
6. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering
dengan diet yang tidak merangsang

13.00
Evaluasi :
S : klien mengatakan nyerinya sudah berkurang
O : Skala nyeri 4
Gelisah berkurang,ekspresi wajah lebih tenang
Masih terlihat memegang uluhatinya
Mual berkurang
TD:100/70 ,N:84X/mnt,RR: 20X/mnt,Sh :36

A : masalah nyeri belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan
- Observasi tanda-tanda vital
- Pantau karakteristik nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
analgetik dan menurunkan asam lambung
13.00
Mengikuti acara post confront bersama karu dan katim
- Mengoperkan kondisi klien secara keseluruhan
- Mengoperkan program terapi dokter
- Kaji skala nyeri
- Anjurkan klien untuk tehnik relaksasi saat nyeri
- Anjurkan klien untuk makan porsi kecil tapi
sering dengan menu sesuai program diet
- Monitor adanya mual dan mintah
14.30 Mengikuti acara timbang terima dari perawat dinas pagi
Kepada perawat dinas sore yang di pimpin oleh karu.

09.00 Melakukan asuhan keperawatan pada pasien :

YULI.S
Ny L. (57 thn) dengan post debridement hari ke 3,
pasien dirawat oleh dr Edward Sp.Bu, dilakukan
pengkajian pada klien serta merumuskan diagnosa
keperawatan sesuai dengan kondisi klien.
Data fokus
DS : Klien mengatakan ada luka operasi di kedua jari
Kakinya (ibu jari dan jari telunjuk kaki kanan )
Klien mengatakan lukanya belum kering dan masih
Mengeluarkan cairan .
Saat luka disentuh sensasi dikulit berkurang

DO :
- TD : 130/80 mmHg, HR : 80 x/mnt, RR : 20
x/mnt, Suhu 36 C
- Terdapat luka operasi di jari kaki kanan
- Luka tampak masih basah dan terlihat cairan
merah kekuningan
- Area luka tampak kemerahan dan membengkak

Diagnosa Keperawatan

Kerusakan integritas jaringan b/d gangguan metabolisme

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24
jam diharapkan kerusakan integritas jaringan teratasi
dengan
 kriteria hasil:
- Kemerahan dan bengkak dikulit tidak ada
- Luka kering dan cairan tidak ada
- Nekrosis tidak ada
- Perfusi jaringan baik
Intervensi :
1. Observasi vital sign
2. Monitor karakteristik luka,drainase,warna ukuran dan
bau
3. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan
drainase
4. Monitor setiap ada perubahan yang terjadi pada luka
5.Ajarkan pada keluarga dan pasien prosedur
perawatan
Luka.
6. Dokumtasikan ukuran,,,lokasi dan tampilan luka
7. Kolaborasi dengan dokter bedah
8. Monitor kadar gula darah klien

Implementasi :
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
10.00
Hasil : Td 130/90 mmHg, HR 80 x/mnt, RR 20
x/mnt,
Suhu 36,5
11.00 2. Memonitor karakteristik luka:luka tampak
kemerahan
Area sekitar luka bengkak,keluar cairan merah
11.30
kekuningan dan berbau,ukuran luka 2x2x3 cm
3. Mengganti balutan dengan tehnik perawatan luka
steril
11.30
4. Memonitor setiap adanya perubahan yang terjadi
 pada
luka
11.45
5. Mengajarkan pada pada pasien dan cara perawatan
luka
12.00 6. Melakukan dokumentasi tentang keadaan luka
7. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis bedah
Untuk program terapi dan rencana tindak lanjut
8. Melakukan cek gula darah sewaktu: gds:345 mg dl
12.30 9. Memberikan terapi insulin 20 ui sc

Evaluasi :
S : klien mengatakan luka operasi dikaki masih basah
dan berbau
O:
- Luka diibu jari kaki dan jari kedua kaki kanan tampak
masih basah,kemerahan dan mengeluarkan cairan
merah kekuningan,luka masih bau
- Ukuran luka 2x2x3 cm
- GDS: 345 mgdl
- Area luka bengkak
- Sensasi sekitar luka berkurang

A : masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan
- Observasi tanda-tanda vital
- Pantau karakteristik luka
- Pantau gula darah/6 jam
- Berikan actrapid sesuai program terapi
- Pro visited r bedah dan ipd
13.00 - Pro rongen digit pedis dextra
 - Ada hasil laporkan dokter bedah
- Rencana pro amputasi

Mengikuti acara post confront bersama karu dan katim

- Mengoperkan kondisi klien secara keseluruhan
- Mengoperkan program terapi dokter
- Mengoperkan tindakan yang telah dilakukan dan
- Rencana tindakan yang akan dilakukakan untuk
rongen pedis
14.30 YULI.S
- Mengoperkan rencana tindakan dokter untuk
amputasi

Mengikuti acara timbang terima dari dinas pagi ke dinas

sore yang dipimpin oleh karu