LAPORAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA

DI RUANG LILY
RS PMI BOGOR

Nama :YULI SETIASARI

NPM : 18190100023

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
2020
 LAPORAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA

Rencana Harian Perawat Pelaksana

Nama perawat : Yuli Setiasari Ruangan : Lily Tanggal:19-
08-2020
Nama pasien :
1. Ny A,50 thn Dx :Anemia aplastik
2. Ny B, 35 Thn Dx: GERD_____

Waktu Kegiatan Ket

08.00 Pre conference
confrence : pre /post
YULI.S
1. Mengikuti pre conrference dengan ka ruangan,
semua ka tim dan semua perawat pelaksana
2. Menerima penjelasan dari kepala ruangan tentang
jumlah pasien 6 orang, BOR 100%
3. Menerima penjelasan tingkat ketergantungan total
care 1 orang,parsial care 3 orang,minimal care 2
orang.
4. Menerima penjelasan POAC ka ruangan :
pembagian tugas dan pasien masing-masing ka Tim
5. Menerima penjelasan fasilitas alat dan alkes yang
tersedia dan siap pakai

08.15 Mengikuti serah terima pembagian tugas untuk

melakukan asuhan keperawatan pada :
1.Ny A,50 th dx medis:Anemia aplastik
2.Ny B,35 th dx medis: Gerd

Melakukan asuhan keperawatan pada pasien 1:

Ny. A (50 thn) dengan Anemia aplastik, pasien dirawat
oleh dr Djabir Sp Pd, dilakukan pengkajian pada klien
serta merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan
kondisi klien.
Data fokus
YULI.S
DS :
- Klien mengatakan sesak nafas sudah 1 mgg,badan
terasa lemas dan mudah lelah,kepala pusing berputar.
DO :
- TD : 90/50 mmHg, HR : 120 x/mnt, RR : 28
x/mnt, Suhu 36 C
- Klien tampak lemas
- Muka terlihat pucat,konjungtiva anemis
- Pethie dikulit lengan dan kaki
- Mukosa mulut tampak pucat
- HB:5,6,Trombo:75 .000,Ht:31,Eritrosit:3,5
Diagnosa Keperawatan

Perubahan perfusi jaringan

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24
jam diharapkan perubahan perfusi jaringan teratasi
kriteria hasil:
- Sesak tidak ada,lemas berkurang
- Kadar HB naik sesuai target 12-14 grdl
- Vital sign dalam batas normal
- Mukosa mulut kemerahan
- Pethie tidak ada
Intervensi :
1. Observasi tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,
tingkat kesadaran)
2. Auskultasi suara nafas
3. Atur posisi tidur semi fowler
4. Kolaborasi untuk pemberian oksigen nasal kanul 5
l/mnt
 5. Batasi aktifitas klien
YULI.S
6. Kolaborasi pemberian tranfusi prc 500 cc
7. Monitor hasil lab post tranfusi
Implementasi :
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
09.00
Hasil : Td 90/50 mmHg, HR 120 x/mnt, RR 28
x/mnt, suhu 36 C
2. Melakukan auskultasi suara nafas
09.30
3. Melakukan kolaborasi pemberian oksigen nasal 5 l
4. Mengatur posisi tidur semi fowler
5. Membatasi aktifitas klien dengan membantu keb adl
Klien
6. Melakukan kolaborasi untuk pemberian tranfusi prc
10.00
500 cc
7. Memonitor hasil lab post tranfusi prc 500 cc
14.30

Evaluasi :
S : klien mengatakan nyerinya sudah berkurang
14.30
O : Skala nyeri 4
Gelisah berkurang,ekspresi wajah lebih tenang
Masih terlihat memegang uluhatinya
Mual berkurang
TD:100/70 ,N:84X/mnt,RR: 20X/mnt,Sh :36

A : masalah nyeri belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan
- Observasi tanda-tanda vital
- Monitor saturasi oksigen
- Ambil hasil laboratorium DPL post tranfusi PRC
500 cc
- Kolaborasi dengan doktet bila hb masih kurang
 dari 12 gr dl

Melakukan asuhan keperawatan pada pasien 2:

Ny. B (35 thn) dengan GERD, pasien dirawat oleh dr
08.15 Djabir Sp Pd, dilakukan pengkajian pada klien serta
merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan
kondisi klien.

Data fokus
DS :
- Klien mengatakan dada terasa panas seperti terbakar
- Menjalar keleher/kerongkongan sampai kewajah.
- Klien mengatakan kesulitan menelan,mua
- Nyeri dirasakan saat berbaring dan setelah makan
YULI.S

DO :
- TD : 110/70 mmHg, HR : 100 x/mnt, RR : 26
x/mnt, Suhu 36 C
- Muntah 2 kali sejak pagi
- Skala nyeri 6
- Klien tampak meringis kesakitan
- Klien tampak gelisah
- Suara tampak serak
- Terpasang infus RL 1500 cc/24 jam

Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24
jam diharapkan nyeri akut teratasi
kriteria hasil:
 - Skala nyeri 0
- Klien tampak tenang
- Vital sign dalam batas normal
- Mual dan muntah tidak ada
- Klien dapat beristirahat
Intervensi :
1. Observasi tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,
tingkat kesadaran)
2. Kaji skala nyeri
3. Monitor adanya mual dan muntah
4. Ajarkan klien tehnik relaksasi dan distraksi saat
nyeri
5. Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
6. Anjurkan klien untuk tidak makan makanan yang
merangsang dan meninbulkan kembung
7. Kolaborasi untuk progam terapi

Implementasi :
1. Melakukan observasi vital sign
2. Mengkaji skala nyeri,skala nyeri 6
3. Memonitor adanya mual dan muntah
10.00
4. Mengajarkan klien tehnik relaksasi dan distraksi saat
Nyeri dengan tehnik menarik nafas dalam
5. Menganjurkan klien untuk makan sedikit tetapi sering
11.00 6. Menganjurkan klien untuk tidak makan makanan yang
merangsang dan menimbulkan kembung
7. Melakukan kolaborasi untuk program terapi
12.00
memberikan inj omeprazole 40 mg iv

13.00
7. Memonitor hasil lab post tranfusi prc 500 cc
 Evaluasi :
S : klien mengatakan nyerinya sudah berkurang
O : Skala nyeri 4
Gelisah berkurang,ekspresi wajah lebih tenang
14.00
Masih terlihat memegang uluhatinya
Mual berkurang
TD:100/70 ,N:84X/mnt,RR: 20X/mnt,Sh :36
A : masalah nyeri belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
- Observasi tanda-tanda vital
- Monitor skala nyeri
- Monitor mual dan muntah
- Rencana endoskopi besok pagi
- Puasakan klien dari jam 04.00

Mengikuti acara post confront bersama karu dan katim

- Mengoperkan kondisi klien secara keseluruhan
- Memonitor skala nyeri
14.30 - Puasakan klien untuk persiapan endokopi
- Rencana endokopi besok jam 09.30
- Anjurkan klien tehnik relaksasi saat nyeri
- Monitor adanya mual dan muntah

Mengikuti acara timbang terima dari perawat dinas pagi

Kepada perawat dinas sore yang di pimpin oleh karu.

15.00