Surat Pernyataan

Tidak Bekerja/Dalam Status Ikatan Dinas dan Tidak Sedang Menerima

Beasiswa dari Badan/Lembaga/Instansi/Yayasan Lain

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Fakultas :
Jurusan/Sem :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak bekerja/dalam ikatan dinas dan tidak sedang menerima Beasiswa
dari Badan/Lembaga/Instansi/Yayasan Lain.
2. Jika terbukti sedang menerima Beasiswa dari Pihak manapun, saya
bersedia menerima segala sanksi apapun bentuknya, jika pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh dana yang
saya terima, beserta dendanya sebesar 100% (seratus persen).

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya tanpa ada

paksaan dari Pihak manapun.

Medan,
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

( )