BIODATA GURU YANG DINILAI

Nama :

NIP :

Nomor Seri Karpeg :

NUPTK/NRG :

Jenis Kelamin :

Tempat, tanggal lahir :

Pangkat /Golongan Ruang :

Terhitung Mulai Tanggal :

Pendidikan terakhir, jurusan :

TMT sebagai Guru :

TMT Tugas Tambahan (mis Sbg KEPS :

Masa kerja :

Nama sekolah :

Tanggal mulai bekerja di sekolah ini :

Alamat sekolah :

Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/kota :

Provinsi :

Telp / Fax :

Program Keahlian yang diampu :

Periode penilaian :

Tahun penilaian (Tahun Ajaran) :

Tempat dan tgl. Penilaian :

Nama Penilai :

NIP Penilai :

SK Penugasan (Jika ada)

Nomor :

Tanggal :

Berlaku sampai dengan :

Tanggal Penilaian :
Titi Mangsa :

Nama Kepala Sekolah :

NIP :

Pengajuan angka kredit

Dari Golongan :

Naik ke golongan :

Jumlah jam mengajar :

IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI
Nama :
a. ……………………………… : 0
………........................ (1)
N I P / Nomor seri Karpeg : 0 / 0
Tempat/Tanggal Lahir : 0
Pangkat/Jabatan/Golongan : 0
TMT sbg. guru / Kep.
: 12/30/1899 / 12/30/1899
Sekolah
NUPTK/NRG : 0
Masa Kerja : 0
Jenis Kelamin : 0
Pend.Terakhir / Spesialisasi : 0
Program Keahlian yg.
: 0
diampu

b. Nama Instansi/Sekolah : 0
Telp / Fax : 0
Kelurahan ( Desa ) : 0
Kecamatan : 0
Kota / Kabupaten : 0
Provinsi : 0

IDENTITAS PENILAI

a. Nama : 0
NIP : 0
b. SK Penugasan (Jika ada)
Nomor : 0
Tanggal : 30/12/1899
Berlaku sampai dengan : 30/12/1899

30-Dec-99
Penilai, Kepala Sekolah yang dinilai,
 Nama :0 Nama 0

NIP :0 NIP 0

1. Kompetensi : Kepribadian dan Sosial (PKKS 1)

INSTRUMEN KOMPONEN BUKTI YANG

SKOR
NO
TERIDENTIFIKASI
KRITERIA 1 2 3 4
Berakhlak mulia, mengembangkan
budaya dan tradisi akhlak mulia,
1 dan menjadi teladan akhlak mulia
bagi komunitas di
① 2 3 4
sekolah/madrasah.
Melaksanakan tugas pokok dan
fungsi sebagai wakil kepala
2 sekolah dengan penuh kejujuran,
ketulusan, komitmen, dan 1 ② 3 4
integritas.

Bersikap terbuka dalam

melaksanakan tugas pokok dan
1 3 fungsi sebagai wakil kepala 1 2 ③ 4
sekolah/madrasah.

Mengendalikan diri dalam

menghadapi masalah dan
4 tantangan sebagai wakil kepala 1 2 3 ④
sekolah/madrasah.

Berpartisipasi dalam kegiatan

5 sosial kemasyarakatan. 1 2 3 ④
Tanggap dan peduli terhadap
6 kepentingan orang atau kelompok
lain.
1 2 3 ④
Mengembangkan dan mengelola
hubungan sekolah/ madrasah
dengan pihak lain di luar sekolah
7 dalam rangka mendapatkan
dukungan ide, sumber belajar,
1 2 3 ④
dan pembiayaan
sekolah/madrasah.

Jumlah Skor 22
SKOR RATA - RATA = JUMLAH SKOR : 7 = 3.14
Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:

2. Kompetensi : Kepemimpinan Pembelajaran (PKKS 2)

INSTRUMEN KOMPONEN BUKTI YANG

SKOR
NO
TERIDENTIFIKASI
KRITERIA 1 2 3 4
Bertindak sesuai dengan visi dan
1
misi sekolah/madrasah. 1 2 3 ④
Merumuskan tujuan yang
menantang diri sendiri dan orang
2
lain untuk mencapai standard 1 2 3 ④
yang tinggi.
Mengembangkan
sekolah/madrasah menuju
3
organisasi pembelajar (learning 1 2 3 ④
organization).
Menciptakan budaya dan iklim
4 sekolah/madrasah yang kondusif
dan inovatif bagi pembelajaran.
1 ② 3 4
Memegang teguh tujuan sekolah
dengan menjadi contoh dan
5
bertindak sebagai pemimpin 1 ② 3 4
pembelajaran.

Melaksanakan kepemimpinan
6
yang inspiratif. 1 2 3 ④
Membangun rasa saling percaya
dan memfasilitasi kerjasama
7 dalam rangka untuk menciptakan
kolaborasi yang kuat diantara
1 ② 3 4
warga sekolah/madrasah.

Mengembangan kurikulum dan

kegiatan pembelajaran sesuai
8
dengan visi, misi, dan tujuan 1 2 3 ④
sekolah.
 Mengembangan kurikulum dan
kegiatan pembelajaran sesuai
9
dengan visi, misi, dan tujuan 1 2 3 ④
sekolah.
Mengelola peserta didik dalam
10 rangka pengembangan
kapasitasnya secara optimal.
1 2 3 ④
Jumlah Skor 34
SKOR RATA - RATA = JUMLAH SKOR : 10 = 3.40

Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:

3. Kompetensi : Pengembangan Sekolah (PKKS 3)

INSTRUMEN KOMPONEN BUKTI YANG

SKOR
NO
TERIDENTIFIKASI
KRITERIA 1 2 3 4
Menyusun rencana
pengembangan sekolah/madrasah
jangka panjang, menengah, dan
1
pendek dalam rangka mencapai 1 ② 3 4
visi, misi, dan tujuan
sekolah/madrasah.
Mengembangkan struktur
organisasi sekolah/ madrasah
2
yang efektif dan efisien sesuai 1 ② 3 4
dengan kebutuhan.

Melaksanakan pengembangan
sekolah/ madrasah sesuai dengan
rencana jangka panjang,
3
menengah, dan jangka pendek 1 2 3 ④
sekolah menuju tercapainya visi,
misi, dan tujuan sekolah.

Mewujudkan peningkatan kinerja

sekolah yang signifikan sesuai
4
dengan visi, misi, tujuan sekolah 1 2 3 ④
dan standard nasional pendidikan.
 Melakukan monitoring, evaluasi,
dan pelaporan pelaksanaan
5 program kegiatan
sekolah/madrasah dengan
1 2 3 ④
prosedur yang tepat.

Merencanakan dan
6 menindaklanjuti hasil monitoring,
evaluasi, dan pelaporan.
1 2 3 ④
Melaksanakan penelitian tindakan
sekolah dalam rangka
7
meningkatkan kinerja 1 2 3 ④
sekolah/madrasah.

Jumlah Skor 24

SKOR RATA - RATA = JUMLAH SKOR : 7 = 3.43

Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:

4. Kompetensi : Manajemen Sumber Daya (PKKS 4

INSTRUMEN KOMPONEN BUKTI YANG

SKOR
NO
TERIDENTIFIKASI
KRITERIA 1 2 3 4
Mengelola dan
mendayagunakan pendidik
1
dan tenaga kependidikan 1 2 3 ④
secara optimal.
Mengelola dan
mendayagunakan sarana
dan prasarana
2
sekolah/madrasah secara 1 ② 3 4
optimal untuk kepentingan
pembelajaran.
 Mengelola keuangan
sekolah/madrasah sesuai
3 dengan prinsip-prinsip
efisiensi, transparansi, dan
1 2 3 ④
akuntabilitas.
Mengelola lingkungan
sekolah yang menjamin
4
keamanan, keselamatan, 1 ② 3 4
dan kesehatan.
Mengelola ketatausahaan
sekolah/madrasah dalam
5
mendukung pencapaian 1 ② 3 4
tujuan sekolah/ madrasah.
Mengelola sistem informasi
sekolah/madrasah dalam
6 mendukung penyusunan
program dan pengambilan
1 2 3 ④
keputusan.

Mengelola layanan-layanan
khusus sekolah/madrasah
dalam mendukung kegiatan
7
pembelajaran dan kegiatan 1 2 3 ④
peserta didik di
sekolah/madrasah.
Memanfaatkan teknologi
secara efektif dalam
8 kegiatan pembelajaran dan
manajemen
1 2 3 ④
sekolah/madrasah.
Jumlah Skor 26
SKOR RATA - RATA = JUMLAH SKOR : 8 = 3.25

Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:

5. Kompetensi : Kewirausahaan (PKKS 5)

INSTRUMEN KOMPONEN BUKTI YANG

SKOR
NO
TERIDENTIFIKASI
 BUKTI YANG
NO
TERIDENTIFIKASI
KRITERIA 1 2 3 4
Menciptakan inovasi yang
1
bermanfaat bagi pengembangan
sekolah/ madrasah. 1 2 3 ④
Memiliki motivasi yang kuat untuk
sukses dalam melaksanakan tugas
2 pokok dan fungsinya sebagai
pemimpin pembelajaran.
1 ② 3 4
Memotivasi warga sekolah untuk
sukses dalam melaksanakan tugas
3 pokok dan fungsinya masing- 1 ② 3 4
masing.

Pantang menyerah dan selalu

mencari solusi terbaik dalam
4 menghadapi kendala yang 1 2 3 ④
dihadapi sekolah/madrasah.

Menerapkan nilai dan prinsip

-prinsip kewirausahaan dalam
5 mengembangkan 1 2 3 ④
sekolah/madrasah.

Jumlah Skor 16
SKOR RATA - RATA = JUMLAH SKOR : 5 = 3.20

Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:

6. Kompetensi : Supervisi Pembelajaran (PKKS 6)

INSTRUMEN KOMPONEN BUKTI YANG

SKOR
NO
TERIDENTIFIKASI
KRITERIA 1 2 3 4
Menyusun program supervisi
akademik dalam rangka
1 peningkatan profesionalisme guru. 1 ② 3 4
Melaksanakan supervisi akademik
terhadap guru dengan
2 menggunakan pendekatan
teknik supervisi yang tepat.
dan
1 2 3 ④
Menilai dan menindaklanjuti
kegiatan supervisi akademik
3 dalam rangka
profesionalisme guru.
peningkatan
1 ② 3 4

Jumlah Skor 8

SKOR RATA - RATA = JUMLAH SKOR : 3 = 2.67

Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:
D. REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

No Kompetensi Penilaian Kode Skor rata-rata

1 Kepribadian dan Sosial PKKS 1 3.14
2 Kepemimpinan PKKS 2 3.40
3 Pengembangan Sekolah/Madrasa PKKS 3 3.43
4 Manajemen Sumber Daya PKKS 4 3.25
5 Kewirausahaan PKKS 5 3.20
6 Supervisi PKKS 6 2.67
Total 19.09

NKKS = Total Skor Rata-rata / 24 x 100 = 79.53

###
Wakil Kepala Sekolah Penilai,
Yang dinilai,

Nama : 0 Nama : 0
NIP : 0 NIP : 0