SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (sesuaieKTP) AUvt*o Dzu Lr-lorll

NIK (sesuaioKTP) l0olo604osEsooo3
Alamat (sesuaieKTP) GANG SELo6A DtBut, t KEDATpN tsAu+\l.rD}
^rD.oS

No. Telpon (yang dipakai 08U -BoBD-6?61

saat mendaftar Kartu
Prakeria)
Email (yang dipakai saat a-dzlpqn@ gvrail- corr
mendaftar Kartu Prakefia)

dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:

1. saya adalah Warga Negara Indonesia;

2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;

3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);

4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut:

a. Pejabat Negara;
b. Pimpinan dan Anggota Dewan Penuakilan Rakyat Daerah;
c. Aparatur Sipil Negara (PNS dan P3K);
d. Prajurit Tentara Nasional lndonesia;
' e. Anggota Kepolisian Negara Republik tndonesia;
f. Kepala Desa dan perangkat desa;
g. Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas pada Badan Usaha Milik Negara
(BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD);

5. saya bukan penerima bantuan sosial dari Pemerintah Pusat seperti Program Keluarga
Harapan (PKH), Bantuan Pangan Non-Tunai (BPNT), Program Kartu Sembako,
Bantuan Langsung Tunai (BLT), maupun Penerima Bantuan luran (PBl) Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan; dan

6. saya telah melakukan pendaftaran sebagaicalon penerima Kartu Prakeria dengan cara
daring (online) melalui situs resmi Program Kartu Prakeria (www.prakerja.go.id)
sebanyak minimal 3 (tiga) kali berturut-tururt namun belum berhasil menjadi penerima
Kartu Prakerja sampaidengan tanggal surat pernyataan ini dibuat.