PROTOKOL PENGOBATAN COVID-19

PT Pertamina Bina Medika IHC

Agustus 2020
Revisi 1
Fase Perjalanan Penyakit Dan Pendekatan Terapi COVID-19

I. Inkubasi II. Simptomatik III. Fase Awal Pulmoner IV. Fase Akhir Pulmoner

Tingkat keparahan penyakit

Replikasi virus

Disregulasi imun
Imunitas bawaan Trombofilia Macrophage Activation System
Badai Sitokin
1 5 11 14 28
Waktu (hari)
Ground glass infiltration + ++ +++ ++++

Gejala Klinis Demam, malaise, batuk, sakit Sesak – Hipoksia Ringan (nasal kanul
Hipoksia progresif
kepala, diare ≤ 4 liter/mnt & aSat < 94%)

Obat antiviral Obat anti-inflamasi: Imunosupresif

Pendekatan Terapi
Terapi Potensial Methylprednisolone 40 mg per 12 jam; dapat ditingkatkan hingga 80 mg per 12 jam
Enoxaparin 60 mg/hari; atau
Enoxaparin 1 mg/kbBB s.c. per 12 jam
Heparin

Vitamin C 2 x 500 mg oral Vitamin C 4 x 500 mg oral Vitamin C 4 x 3 g iv

Terapi Penunjang
Hepatoprotektor & Gastroprotektor

Prinsip pengobatan: CICO (Circulation Inflammation Coagulopathy Oxigenization)

Timing Pemberian Obat Anti-Inflamasi

I. Inkubasi II. Simptomatik III. Fase Awal Pulmoner III. Fase Akhir Pulmoner

Saturasi Oksigen
Tingkat keparahan penyakit

Viremia

Respon Inflamasi

Waktu (Hari)

Obat Antiviral Mulai obat antiinflamasi Tingkatkan obat antiinflamasi

Pemeriksaan Lab Terkait Fase Perjalanan Penyakit COVID-19

Asimptomatik

Ringan/Simptomatik

Trombofilik

Fase Awal Pulmoner

Fase Akhir Pulmoner/Inflamopati

Makrofag Fase Akhir Pulmoner/MAS

Protokol Pemberian Anti-Inflamasi
 PROTOKOL PENGOBATAN COVID-19

Protokol
Pengobatan
COVID-19

Pasien Pasien ranap

Pasien Manajemen
Pencegahan bergejala (Di bergejala
HCU/ICU Pasca HCU/ICU
Rumah) ringan

Terapi Terapi
Terapi Utama Terapi MAS Monitoring
Tambahan Penyelamatan

X X
-
 PROTOKOL PENGOBATAN COVID-19
Pencegahan
• Vitamin C 2 x 500 mg tablet dan
Quercetin 250 – 500 mg 2 x sehari
• Zinc 50 – 75 mg/hari, setelah 1 bulan
dosisnya dikurangi menjadi 30 – 50
mg/hari
• Vitamin D3 2.000 – 4.000 u/hari
Pasien bergejala (Di Rumah)
• Azythromycin 1 x 500 mg tablet
• Oseltamivir 2 x 75 mg tablet
• Vitamin C 2x 500 mg tablet
• Zinc 75 – 100 mg/hari
• Vitamin D3 2.000 – 4.000 u/hari
• Seluruh obat di atas diberikan selama
5 – 7 hari
Pasien ranap bergejala ringan
• Vitamin C 500 mg tiap 6 jam tablet
• Zinc 75 – 100 mg/hari
• Vitamin D3 4.000 u/hari
• Enoxaparin 60 mg/hari, dapat
ditingkatkan hingga 1 mg/kgBB per
12 jam (nilai D-Dimer tinggi)
• Methyprednisolone 40 mg iv tiap 12
jam. Pada pasien dengan perburukan
gejala, saturasi O2 menurun, CXR
perburukan atau CRP meningkat,
dapat ditingkatkan hingga 80 mg per
12 jam. Atau Dexamethasone 2 x 5
mg iv
• Nasal kanul O2 2 liter/menit
(maksimal 4 liter/menit, segera
masuk ICU jika terjadi perburukan)
 Pasien HCU/ICU (Nasal kanul O2 ≥ 4 liter/menit)*
Terapi Utama

• Methyprednisolone 80 mg iv loading dose (jika belum pernah mendapatkan terapi

kortikosteroid) kemudian diikuti 40 mg tiap 12 jam (paling kurang 7 hari dan hingga pasien
ditransfer keluar dari ICU). Jika CRP meningkat atau status klinis perburukan, tingkatkan
dosisnya hingga 80 mg per 12 jam (kemudian 125 mg per 12 jam), kemudian dititrasi turun.
• Asam Askorbat (Vitamin C) 1 - 3 g per 6 jam secara intravena (paling kurang 7 hari dan
hingga pasien ditransfer keluar dari ICU). Jika tidak terdapat sediaan intravena maka dapat
dilakukan pemberian per oral dengan dosis 1 g tiap 4 – 6 jam.
• Antikoagulan. Jika tidak terdapat kontraindikasi maka dapat diberikan Enoxaparin 1
mg/kgBB per 12 jam (disesuaikan jika creatinin clearance < 30 ml/menit). Pasien dengan
creatinin clearance < 15 ml/menit, dianjurkan menggunakan heparin. Dengan target aPTT
1,5 – 2 x kontrol.

X X * sesuai rekomendasi dokter anestesi/intensivis

-
Pasien HCU/ICU (Nasal kanul O2 ≥ 4 liter/menit)*
Terapi Tambahan (1)

• Proton pump inhibitor (PPI): Lansoprazole 2 x 30 mg iv atau Pantoprazole 2 x 40 mg iv

• Vitamin D3 5.000 u per hari tablet/caplet
• Thiamine 200 mg intravena per 12 jam
• Magnesium (MgSO4) 2 g intravena. Pertahankan kadar Mg darah di nilai 2,0 – 2,4 mmol/liter.
Cegah hipomagnesemia yang dapat menyebabkan “badai sitokin” dan prolonged Qtc
• Antibiotik spektrum luas jika terdapat pneumonia bacterial, hal ini ditandai peningkatan nilai
procalcitonine atau dari hasil kultur saluran nafas
• Pertahankan kondisi euvolemia. Rehidrasi 500 ml Ringer Laktat. Hindari penggunaan diuretik
kecuali jelas terdapat overload volume intravaskular. Hindari hipovolemia. Monitoring CVP dan
hemodinamik non-invasif.
• Jika hipotensi maka Norepinefrin dapat diberikan lebih dini

* sesuai rekomendasi dokter anestesi/intensivis

Pasien HCU/ICU (Nasal kanul O2 ≥ 4 liter/menit)*
Terapi Tambahan (2)

• Penatalaksanaan untuk pernapasan dengan tahapan eskalasi:

- Monitoring kadar laktat vena dan Saturasi O2 vena sentral (ScvO2) pada pasien dengan saturasi O2
arteri yang rendah atau “Permissive hypoxemia” (saturasi O2 > 84%);
- Nasal kanul O2 1 – 6 liter/menit
- High flow nasal canule (HFNC) mulai dari 30 liter/menit, ditingkatkan hingga 60 liter/menit
- Coba posisi prone
- Intubasi, rapid sequence, tanpa bagging, gunakan APD lengkap. Hindari crash/emergency intubation
- Lung Protective Ventilation. Terapkan Driving Pressure dan PEEP terendah. Jaga Driving Pressure pada
< 15 cmH2O
- Berikan sedasi moderat untuk mencegah swa-ekstubasi
- Posisi prone

* sesuai rekomendasi dokter anestesi/intensivis

Pasien HCU/ICU (Nasal kanul O2 ≥ 4 liter/menit)*
Terapi Penyelamatan**

• Kortikosteroid dosis tinggi: Methylprednisolone 120 – 250 mg per 6 – 8

jam
• Terapi Penyelamatan di bawah ini dapat dilakukan (jika tersedia):
o Tocilizumab dan Siltuximab (IL-6 inhibitor)
o Janus Kinase Inhibitor (anti IL-6) untuk menurunkan ekspresi sitokin
o Plasma konvalesen
o CVVH dengan filter yang menyerap sitokin
o ECMO
* sesuai rekomendasi dokter anestesi/intensivis
** dapat diberikan setelah melalui proses konferensi/pembicaraan kasus
Pasien HCU/ICU (Nasal kanul O2 ≥ 4 liter/menit)*
Terapi terhadap Sindrom Aktivasi Makrofag (MAS)

• Kadar ferritin > 4.400 ng/ml dianggap sebagai tanda diagnostik MAS.
Tanda lainnya adalah peningkatan nilai SGOT/SGPT dan CRP
• Dapat diberikan kortikosteroid dosis tinggi seperti
Methylprednisolone 120 mg per 6 – 8 jam selama 3 hari, kemudian
dilakukan weaning disesuaikan dengan nilai Ferritin, CRP, SGOT/SGPT.
Kadar Ferritin harus turun hingga 15% sebelum dimulai proses
weaning
• Pertimbangkan pemberian plasma konvalesen
* sesuai rekomendasi dokter anestesi/intensivis
Pasien HCU/ICU (Nasal kanul O2 ≥ 4 liter/menit)*
Monitoring

- Saat masuk ICU: PCT, CRP, IL-6 (atas rekomendasi konferensi kasus), BNP, Troponin, Ferritin, Rasio
Neutrofil – Limfosit, D-Dimer, Magnesium, Elektrolit lainnya serta kultur darah, urin, sputum
preparat dan resistensi.
- Setiap hari: CRP, Ferritin, D-Dimer, PCT, Gula Darah, dan hemodinamik non-invasif. Kadar CRP dan
Ferritin dapat mendeteksi perburukan kasus dengan ketat. Tingginya kadar CRP berhubungan
erat dengan derajat keterlibatan proses di paru (CT Scan atau CXR perburukan dari sebelumnya).
- Pada pasien yang mendapatkan vitamin C intravena, pemeriksaan Gula Darah Sewaktu dianjurkan
mengambil sampel dari vena dan cek di laboratorium.
- Jika pasien mendapatkan Azithromycin, lakukan monitor QTc interval dan kadar Mg++
- CT Scan tidak dilakukan secara rutin. Cukup CXR dan USG dada
- Echocardiography atas indikasi
- Cek Galaktomanan

* sesuai rekomendasi dokter anestesi/intensivis

PROTOKOL PENGOBATAN COVID-19

Manajemen Pasca ICU

• Enoxaparin 40 – 60 mg sub cutan per hari

• Methylorednisolone 40 mg atau
Dexamethasone 2 x 0,5 mg tab per hari,
dilakukan tappering off (sesuai nilai CRP)
• Vitamin C 500 mg 2x/hari oral
 TERIMA KASIH

- Terbatas Hanya Untuk Digunakan di Rumah Sakit BUMN -