Formulir 1

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….
NPM (Profesi Dokter) : …………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
…………………………………………….
No. Telepon : …………………………………………….

Akan mengikuti pembelajaran tahap profesi dokter di masa pandemi Covid-19 dengan mengikuti program
kepaniteraan klinik secara langsung (hands on) di wahana pendidikan profesi yang telah ditentukan mulai kegiatan
19 Oktober 2020

Dengan ini menyatakan bahwa selama proses pembelajaran tersebut saya akan mematuhi peraturan dan ketentuan
yang berlaku terutama dalam upaya pencegahan penularan infeksi Covid-19. Saya mengetahui dan memahami
segala resiko yang timbul dari pelaksanaan kegiatan pembelajaran tersebut dan tidak akan menuntut kepada
Universitas Malahayati dan/atau Rumah Sakit Pendidikan dan/atau wahana pendidikan lain yang telah ditetapkan
selama menjalani pendidikan.

Surat ini saya buat dengan sadar tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun juga.

…………………..…………….

Mahasiswa, Mengetahui,
Ayah/Wali
Materai
6000

(nama terang & tanda tangan ………………………………….

Formulir 2

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Ayah/Wali
Nama : ………………………………………………………….
NIK (KTP) : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
No. telepon : ………………………………………………………….

Ibu/Wali
Nama : ………………………………………………………….
NIK (KTP) : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
No. telepon : …………………………………………………………..

Untuk mengikuti pembelajaran tahap profesi dokter di masa pandemi Covid-19 dengan mengikuti program
kepaniteraan klinik klinik secara langsung (hands on) di wahana pendidikan profesi yang telah ditentukan mulai
kegiatan 19 Oktober 2020

Selama proses pembelajaran tersebut anak kami akan mematuhi peraturan dan ketentuan yang berlaku terutama
dalam upaya pencegahan penularan infeksi Covid-19. Kami mengetahui dan memahami segala resiko yang timbul
dari pelaksanaan kegiatan pembelajaran tersebut dan tidak akan menuntut kepada Universitas Malahayati dan/atau
Rumah Sakit Pendidikan dan/atau wahana pendidikan lain ditetapkan selama menjalani pendidikan.

Surat ini kami buat dengan sadar tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun juga.

…………………,………………...
Ibu/Wali Ayah/Wali

Materai
6000

(nama terang & tanda tangan) (nama terang & tanda tangan)
Formulir 3

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah ketua RT/RW…../….. LK…... Kelurahan…………………..
Kecamatan…………………….. Kabupaten Pringsewu menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar warga kami di wilayah RT/RW…./….. LK…… Kelurahan……………………................... Kecamatan

……………………………Kabupaten Pringsewu dan menyatakan bahwa benar sudah berada di lokasi tersebut sejak
tanggal ……………………………………….

Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan mengikuti kepaniteraan klinik Hands-on di …………………

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya unutk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………………………
Ketua RT/RW,

Materai
6000

(nama terang & tanda tangan)

Formulir 4

INSTRUMEN SELF ASSESMENT

RISIKO COVID-19

Nama : …………………………………………….
NIK (No.KTP) : …………………………………………….
NPM : …………………………………………….
Satuan kerja/bagian : …………………………………………….
Tanggal : …………………………………………….

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR dalam menjawab pertanyaan di bawah
ini.

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal hal berikut :
JIKA YA, JIKA TIDAK,
No PERTANYAAN YA TIDAK
SKOR SKOR

1 Apakah pernah keluar

rumah/tempat umum (pasar,
1 0
fasyankes, kerumunan orang,
dan lain lain)?

2 Apakah pernah menggunakan

1 0
transfortasi umum?

3 Apakah pernah melakukan

perjalanan ke luar
1 0
kota/internasional(wilayah
yang terjangkit/zona merah)?

4 Apakah anda mengikuti

kegiatan yang melibatkan 1 0
orang banyak?

5 Apakah memiliki riwayat

kontak erat dengan orang yang
dinyatakan ODP, PDP atau
confirm COVID-19 (berjabat 5 0
tangan, berbicara, berada
dalam satu ruangan/satu
rumah)?

6 Apakah pernah mengalami

demam/ batuk/pileksakit
5 0
tenggorokan/sesak dalam 14
hari terakhir?

JUMLAH TOTAL

1 : Risiko Kecil
1.4 : Risiko Sedang
>5 : Risiko Besar

TINDAK LANJUT :
 Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk bekerja. Pekerja dilakukan
pemeriksaan RT-PCR, jika tidak tersedia dapat dilakukan Rapid Tes oleh petugas kesehatan / fasyankes
setempat.
 Risiko kecil-sedang, diperbolehkan masuk bekerja namun dilakukan pemeriksaan suhu di pintu masuk
tempat kerja. Apbila didapatkan suhu > 37,30 agar dilakukan investigasi dan pemeriksaan petugas
kesehatan. Jika dipastikan pekerja tidak memenuhi kriteria OTG, ODP atau PDP. Pekerja dapat masuk
bekerja.
Formulir 5
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NPM :
Alamat :

No. HP aktif :
Asal Kampung Halaman :
Tanggal kedatangan di Medan :

Dengan ini menyatakan telah melakukan isolasi mandiri selama 14 hari sejak kedatangan di Medan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan penuh tangggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagai nama mestinya.

Pringsewu, …………………2020
Yang menyatkan,

Materai
6000

……………………………………………
NPM
Formulir 6

Keterangan Kelainan Mengikuti Hands on

Kepaniteraan Klinik Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
NPM :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat di Medan :
:
No. HP aktif :

Telah menyerahkan dokumen sebagai berikut :

Validasi

No Dokumen Tidak
Ada
ada

1 Surat pernyataan bersedia mengikuti hands on

2 Self-assesment dengan hasil risiko kecil-sedang

3 Khusus yang berasal dari luar medan (minimal satu)

a. Surat pernyataan sudah melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari

b. Surat Hasil Rapid Tes dengan hasil Non reaktif (berlaku 7 hari)

c. Surat Hasil Pemeriksaan RT-PCR dengan hasil negatif (berlaku 14 hari)

Sehingga yang bersangkutan dinyatakan memenuhi / tidak memenuhi persyaratan mengikuti Hands on
Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati.

Untuk selanjutnya kepada yang bersangkutan diwajibkan untuk :

1. Menjalankan protocol Kesehatan dan perilaku GERMAS
2. Melaksanakan Monitoring mandiri dengan cara melakukan self-assesment secara berkala per 14 hari.
3. Mematuhi dan menjalankan Panduan Tata Kehidupan Baru Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati
dan peraturan berlaku di rumah sakit serta wahana Pendidikan Fakultas Kedokteran Universitas
Malahayati.

Apabila selama menjalankan kepaniteraan klinik mendapatkan :

1. Hasil self-assesmen dengan Risiko kecil-sedang dengan suhu tubuh > 37,30C, atau
2. Hasil self-assesmen dengan Risiko Besar, atau
3. Gejala dan tanda yang mengarah pada infeksi COVID-19
Maka yang bersangkutan wajib melaporkan diri ke Sekretariat Prodi Profesi dokter.

Bandar Lampung,
………………………………………2020
Ketua Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati
 ……………………………………………..
NIP …………………………………………

Formulir 7

Lembar check list komorbit penyakit yang memperberat COVID-19

Isilah dengan tanda (√) sesuai dengan kondisi penyakit yang diderita

No Nama Penyakit Ya Tidak

1 Gagal Jantung

2 Hipertensi

3 Diabetes mellitus

4 Stoke

5 Penyakit paru Obstruktif kronik

6 Penyakit ginjal kronik

7 Penyakit hati kronik

8 Penyakit Immunodefisiensi (HIV)

9 Penyakit Autoimun (SLE, Rematoid artritis, Anemia hemolitik autoimun, sendrom

nefrotik) yang menggunakan imunosupressant

Pringsewu, …………………2020
Yang menyatakan,

……………………………………………
NPM