PRODI DIII KEPERAWATAN LAHAT

2020/2021

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

1. Identitas Responden

Nama Responden :

Alamat :

Tanggal Wawancara :

2. Data Keluarga

1. Nama Kk :

2. Umur :

3. Jenis kelamin :

4. agama :

5. pendidikan :

6. pekerjaan :

7. anggota keluarga :

No Nama Status dlm klg L/P Umur Pendidikan

8. jumlah penghasilan/bulan : Rp:........

9. apakah penerima BLT : YA TIDAK

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

No Pertanyaan Ya Tidak
Balita :
1. Apakah terdapat bayi dalam keluarga anda ?
2. apakah bayi anda mendapatkan ASI saj aselama 6 bulan ?
3. apakah bayi anda diberi imunisasi dasar lengkap ?
4. apakah dalam keluarga anda terdapat balita ?
5. apakah balita anda rutin ditimbang tiap bulan di posyandu ?
6. apakah berat badan balita anda naik dalam 2 bulan terakhir ?
7. apakah balita anda diare satu bulan 1 bulan terakhir?
8. apakah balita anda batuk pilek 1 bulan terakhir?

IBU
1. Apakah terdapat ibu hamil dalam keluarga jika ada
2. Apakah ibu hamil memeriksa kehamilan ke petugas kesehatan?
3. Apakah ibu hamil mengkonsumsi tablet penambah darah?
4. Apakah ibu hamil diberi imunisasi TT?
5. apakah ibu hamil masih usia subur?
6. Apakah ibu menggunakan alat kontrasepsi?
7. apakah keluhan menggunakan alat kontrasepsi?

REMAJA
1. Apakah ada remaja di keluarga anda?
2. adakah waktu luang/kegiatan remaja?
3. apakah remaja anda mengetahui kesehtan reproduksi?
4. apakah remaja dalam keluarga anda merokok?

LANSIA
1. apakah ada lansia dalam keluarga anda?
2. apakah lansia di keluarga anda mempunyai masalah kesehatan?
3. apakah lansia mempunyai kegiatan untuk mengisi waktu luang?
4. apakah anda setuju jika ada kegiatan untuk lansia?

PHBS
1. Pertolongan persalinan?
2. rencana lama menyusui anak?
3. bila anda menyusui,cara/kapan menyusui?
4. pada ibu menyusui berapa lama pemberian asi esklusif?
5. keluarga memiliki jaminan kesehatan?
6. ada anggota keluarga yang merokok?
7. kebiasaan olahraga?
8. keluarga setiap hari makan dengan sayur
9. keluarga mengkonsumsi buah-buahan?
10. cuci tangan pakai sabun sebelum makan?
11. Air minum?
12. sumber air minum?
13. Kondisi Air?
14. jamban?
15. lantai ?
16. kepadatan jentik?
17. Pembuangan sampah?