LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ni Gusti Ayu Nyoman Tri Suriasih

Tempat Pratek : RSUD Klungkung
Tanggal Pengkajian :29 Agustus 2020

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny.A Tanggal Masuk RS : 28-08-2020
Tempat/Tanggal Lahir : Klungkung, 1 januari Sumber Informasi : Keluarga,RM
Umur : 40 tahun Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA Suku : Bali
Pekerjaan : Swasta Lama Bekerja : 40 tahun
Alamat : Jl. Teratai No.7 Semarapura

KELUHAN UTAMA:
Klien mengeluh nyeri

RIWAYAT PENYAKIT:

- Riwayat penyakit sekarang

Klien dibawa ke IGD pada tanggal 28 agustus 2020 diantar oleh keluarga dengan keluhan
nyeri pada betis sebelah kiri dan tidak bisa digerakkan karena patah setelah ditabrak
sepeda motor. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 29 agustus 2020 klien
tampak lemah,kesadaran composmentis,tampak bengkak pada bagian kaki yang
patah,klien mengeluh nyeri pada kaki (betis) sebelah kiri karena patah dengan skala nyeri
:4.Dan nyeri bertambah jika kaki tersebut digerakan.keluarga klien selalu membantu
dalam memenuhi kebutuhannya dan mendapatkan hasil TTV :
TD : 120/80 mmHg, N : 82x/mnt, RR : 20x/mnt, S : 36,2 oC

- Riwayat penyakit dahulu

 Klien belum pernah mengalami patah tulang sebelumnya,klien juga tidak mempunyai
riwayat penyakit keturunan dan menular lainnya.
- Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit
keturunan ataupun menular lainnya.

1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lain-lain)
Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SMA

Alamat : Jl.Teratai No.7 Semarapura

2. Ale
rgi :
Tipe Reaksi Tindakan
…....tidak ada....... ......... tidak ada......... ........ tidak ada.........
....... tidak ada....... ......... tidak ada.......... ........ tidak ada.........
....... tidak ada........ ......... tidak ada.......... ........ tidak ada...........

3. Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain
Jika ya jelaskan : pasien mengatakan setiap hari minum kopi 1x/hari.

4. Obat-obatan : tidak ada

Lamanya : tidak ada
Sendiri : tidak ada
Orang lain (resep) : .. tidak ada.......................................................................
5. Pola nutrisi :
Frekuensi/porsi makan : 3x/hari

Berat Badan : 60 kg Tinggi Badan: 160 cm

Jenis makanan : Bubur dan sayur sop

Makanan yang disukai
Makanan tidak disukai
Makanan pantangan
Nafsu makan
: Makan - makanan berkuah dan juga makanan pedas
: Makanan yang di goreng kering
: Udang
: [ v ] baik
[ ] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/

tidak nafsu makan

 [ ] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
Perubahan BB 3 bulan terakhir :
[ ] bertambah ........................... kg
[ v ] tetap
[ ] berkurang
6. Pola eliminasi :
a. Buang air besar
Frekuensi : 1x/hr Waktu :pagi/siang/sore/malam
Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi : Lembek

Penggunaan Pencahar : tidak ada

b. Buang air kecil
Frekuensi : 8-10x dalam sehari Warna : Kuning

Bau : Khas urine

7. Pola tidur dan istirahat :
Waktu tidur (jam)
Lama tidur/hari
Kebiasaan pengantar tidur
Kebiasaan saat tidur
Kesulitan dalam hal tidur
8. Pola aktivitas dan latihan :
a. Kegiatan dalam pekerjaan
b. Olah raga
c. Kegiatan di waktu luang
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini : [√ ] pergerakan tubuh
[ ] mandi, berhajat
[ ] mengenakan pakaian
: Semenjak sakit pasien tidur 6-7 jam sekitar pukul 22.00
: 6-7 jam/ hari
: tidak ada
: tidak ada
: [ ] menjelang tidur
[√ ] sering/mudah terbangun
[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur
: Semenjak sakit pasien mengurangi kegiatan yang
dilakukan setiap hari
: Pasien mengatakan tidak pernah mengkhususkan
waktu melakukan olah raga.
: Pasien mengatakan waktu luangnya dimanfaatkan
untuk berkebun.
[ ] bersolek
[ ] mudah merasa kelelahan
[ ] sesak nafas setelah mengadakan aktivitas

9. Pola kerja :
a. Jenis pekerjaan : Swasta lamanya : 40 tahun
b. Jumlah jam kerja : 4-9 jam/ hari lamanya : 7 hari dalam
seminggu
c. Jadwal kerja : setiap hari
d. Lain-lain (sebutkan) : tidak ada
II. Riwayat Keluarga
Genogram :

Ny.A Tn.A

An.D An.S

Penjelasan
Ny.A memiliki 5 orang saudara, Ny.A merupakan anak
pertama dari 5 bersaudara. Adik ke 2 Ny.A meninggal dunia
= laki laki
ketika masih berusia 12 tahun karena sakit. Ketiga adik
perempuan Ny.A sudah menikah dan tinggal bersama
= perempuan
suaminya. Kedua orang tua Ny.A sudah meninggal. Ny.A
menikah dengan Tn.A yang merupakan anak kedua dari 4
= meninggal dunia
bersaudara. Tn.b memiliki 1 orang kakak perempuan, 1orang
adik perempuan, dan 1 adik laki laki. Tn. A dan Ny.A
= hubungan pernikahandikaruniai 2 orang anak, laki laki dan perempuan. Kedua

anaknya sudah menikah. Orang tua laki-laki Tn.A masih

= tinggal serumah hidup, sedangkan orang tua perempuan Ny. A sudah
meninggal dunia. Tn.A,Ny.A,dan anak laki-lakinya tinggal di
= pasien Semarapura. Ny.A mengatakan dari keluarga tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, DM,
Jantung. Tn.A mengatakan dari keluarga tidak ada juga.
III. Riwayat Lingkungan

Kebersihan Lingkungan : Pasien mengatakan kebersihan dilingkungannya cukup terjaga.

Bahaya : Pasien mengatakan dilingkungannya tidak ada bahaya.
Polusi : Pasien mengatakan rumahnya tidak berada dikeramaian dan
kepadatan
II. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[ - ] kaca mata [ - ] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang
dialami : [ √ ] sering
pusing
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas
dingin [ ] membaca/menulis
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : Pasien sangat mengharapkan kesembuhannya
agar bisa beraktivitas seperti dahulu.
Harapan setelah menjalani perawatan: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh.
Perubahan yang dirasa setelah sakit: Pasien mengatakan lebih memaknai arti
berhati-hati saat berkendara .
3.Suasana hati : gelisah
4.Hubungan/komunikasi : ..................................................................................
a. Bicara
[ √ ] jelas bahasa utama : Bahasa Indonesia dan Bahasa Bali
[√ ] relevan bahasa daerah : Bahasa Bali
[ √ ] mampu mengekspresikan
[√ ] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[ √ ] bersama orang lain, yaitu : istri, anak, menantu dan cucu

c. Kehidupan keluarga
 - adat istiadat yang dianut : Hindu
- pembuatan keputusan dalam keluarga : Ny.A
- pola komunikasi : Baik
- keuangan : [ √ ] memadai [ ] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga
[ - ] hubungan dengan orang tua
[ -] hubungan dengan sanak keluarga

[ - ] hubungan dengan suami/istri

5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai
berikut : [ - ] fertilitas [-]
menstruasi
[ - ] libido [ - ] kehamilan
[ - ] ereksi [ - ] alat kontrasepsi

b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien mengatakan memahami mengenai

fungsi seksual, pasien mempunyai 2 orang anak dan tidak ingin memiliki anak lagi
karena faktor usia dan penyakit.

6. Pertahanan koping
a. Pengambilan
keputusan [ ]
sendiri
[ √ ] dibantu orang lain; sebutkan : Keluarga.

b. Yang disukai tentang diri sendiri : .pasien merasa dirinya mampu mendidik
anaknya
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : pasien mengatakan ingin sembuh,
ingin menjadi orang lebih baik lagi
dan menjaga kesehatannya.

d. Yang dilakukan jika sedang stress :

[√ ] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
 [ ] tidur
[ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan ...............................................
7. Sistem nilai – kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Ida Sang Hyang Widhi Wasa
dan keluarga
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[√ ] ya [ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan
frekuensi) Sebutkan : Pasien selalu mengikuti kegiatan keagamaan
seperti odalan dan sembahyang bersama keluarga.
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan selama sakit ,
Sebutkan : Pasien mengatakan kegiatan keagamaannya lebih banyak di
lakukan di rumah saja

V. Pengkajian Fisik

A. Vital Sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,2 oC
Nadi : 82 X/Menit
Pernafasan : 20 X/Menit
B. Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15 (E : 4, M : 6, V : 5)
C. Keadaan umum :
 Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat
Skala nyeri : 4 (0-10)
Nyeri di daerah : Kaki kiri
bagian betis
 Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus
BB : 60 Kg TB : 160 cm
 Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan nyeri
 Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor 3. lain-lain
 Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. terganggu
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala
 Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale
3. hidrochepale 4. lain- lain
 Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek 4. Tidak ada

2. Rambut
 Warna : Hitam
 Kelainan : rontok/ dll : Ketombe

3. Mata
 Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3. lain-lain : rabun pada
mata
kiri
 Sklera : 1. ikterik 2. tidak ikterik
 Konjungtiva : 1. anemis 2. tidak anemis

 Pupil : 1. isokor 2.anisokor 3. midriasis 4. katarak

 Kelainan : kebutaan kanan/kiri…tidak ada…….

 Data tambahan…tidak ada………….

4. Hidung
 Penghidu : 1. normal 2. ada gangguan…………
 Sekret/ darah/ polip : Tidak Ada
 Tarikan caping hidung : 1. ya 2. tidak
5. Telinga
 Pendengaran : 1. Normal 2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri
4. tinnitus 5. alat bantu dengar 6. lainnya
 Skret/ cairan/ darah : 1. ada/tidak 2. bau…….. 3. warna………
6. Mulut Dan Gigi
 Bibir : 1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pacah
 Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi 3. stomatitis
  Gigi : 1. penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain…beberapa tanggal…..
7. Leher
 Pembesaran tyroid : 1. Ya 2. tidak
 Lesi : 1. Tidak 2. ya, di sebelah…….
 Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
 Pembesaran limfoid : 1. Ya 2. tidak
8. Thorax
 Jantung : 1. nadi 82 x/ menit, 2. kekuatan: kuat/ lemah
3. irama : teratur/ tidak 4. lain-lain…………….
 Paru : 1. frekwensi nafas : teratur/ tidak
2. kwalitas : normal/ dalam/ dangkal
3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing
4. batuk : ya/ tidak
5. sumbatan jalan nafas: sputum/ lendir/ darah/ ludah
 Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada
9. Abdomen
 Peristaltik usus : 1. Ada 8 x/menit 2. tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain…

 Kembung : 1. ya 2. tidak
: 1. tidak 2. ya di kuadran……../bagian….
 Nyeri tekan
 Ascites : 1. ada 2. tidak ada
10. Genetalia
: 1. ya 2. tidak
 Pimosis
 Alat Bantu : 1. ya 2. tidak
 Kelainan : 1. tidak 2. ya, berupa………….
11. Kulit
 Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
 Laserasi : 1. luka 2. memar 3.lain-lain
tidak Ada
 Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat 3. cianosis 4. ikterik 5. lain-lain………
 12. Ekstrimitas 5555 5555
 Kekuatan otot : 5555 4444
 ROM : 1. penuh 2. terbatas
 Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri
 Akral : 1. hangat 2. dingin
 Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik
 Edema : 1. tidak ada 2. ada di daerah
 Lain-lain : Tidak Ada
13. Data pemeriksaan fisik neurologis (tidak ada)

VI.Data Penunjang

a. Pemeriksaan Penunjang;

- X-ray
- CT scan

b. Program Terapi :

- Gips
- Latihan mobilisasi

B. ANALISIS DATA
Data focus Analisis Masalah
DS : Klien mengatakan nyeri pada betis Agen pencedera Nyeri Akut
sebelah kiri karena patah
fisiologis
DO :klien tampak meringis
TD : 120/80 mmHg
Nyeri akut
S :36,2
Dengan :
Mengeluh nyeri, dan
P : proses penyakit gelisah
Q : seperti ditusuk tusuk
R : nyeri pada betis sebelah kiri
S : skalanyeri 4
T : sewaktu-waktu ketika kaki digerakkan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan pasien meringis
karena patah tulang di kaki kiri bagian betis terasa nyeri

C. PERENCANAAN
No Tujuan (SLKI) Intervensi(SIKI) Rasional
Dx
1 Setelah dilakukan 1. Identifikasi skala nyeri 1. untuk mengetahui skala
asuhan keperawatan
nyeri
selama 1X24 jam
diharapkan tingkat nyeri
menurun dengan kriteria 2. untuk memberikan rasa
2.Fasilitasi istirahat dan
hasil :
 1. Keluhan nyeri tidur nyaman
menurun
2. Meringis menurun
3. Gelisah menurun
4. Frekuensi nadi 3. Agar klien mengetahui
membaik penyebab,periode dan
5. Pola nafas 3.Jelaskan penyebab, pemicu nyeri
membaik
6. Tekanan darah periode, dan pemicu nyeri
membaik
7. Nafsu makan
membaik 4. Untuk mengurangi rasa
4. Anjurkan
menggunakan nyeri yang tidak tertahan
analgetik secara
tepat

5. Kolaborasi pemberian 5. Memberikan obat untuk

analgetik jika perlu mengurangi rasa nyeri

D.PELAKSANAAN

No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

1 29.08.2020 1. mengidentifikasi skala nyeri DS : pasien

/ 08.00 mengatakan skala
nyeri 4

DO :pasien tampak
 memegang area
nyeri

DS : pasien
2.memfasilitasi istirahat dan
mengatakan merasa
tidur
08.30 nyaman setelah
pengunjung terbatas

DO : pasien terlihat
tenang

3.menjelaskan penyebab, DS : pasien

09.30
periode, dan pemicu nyeri mengatakan belum
paham

DO : pasien tampak
bingung

DS : pasien
11.00 4. menganjurkan
menggunakan mengatakan bersedia
analgetik secara tepat menerima obat

DO : pasien tampak
kooperatif

DS : pasien
5. berkolaborasi mengatakan sudah
11.30 analgetik (paracetamol)
minum obat dan
skala nyeri
 berkurang (3)

DO : pasien tampak
lebih tenang

DS : pasien
mengatakan skala
16.00 6.mengidentifikasi skala nyeri nyeri sudah
berkurang setelah
minum obat (3)

DO : pasien tampak
tenang

DS : pasien
16.40 7. menjelaskan penyebab, mengatakan sudah
periode, dan pemicu nyeri mengerti

DO : pasien tampak
kooperatif

EVALUASI

No Tgl / jam Catatan Perkembangan Paraf

1 30 Agustus S: pasien mengatakan skala nyeri 3 TT

2020
O : skala nyeri: 3
08.00 Wita
klien masih tampak lemah

A : Masalah teratasi sebagian

 P : Lanjutkan intervensi

Denpasar; 1 September 2020

NamaPembimbing / CI: NamaMahasiswa

……………………….. Ni Gusti Ayu Nyoman Tri Suriasih

NIP NIM : P07120018159

NamaPembimbing / CT
V.M.Endang Sri Purwadmi Rahayu,S.Kp.,M.Pd.
NIP.195812191985032005