1

FORMAT DATA PERSEKOLAHAN SMP/MTS

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

1 NPSN :

2 NAMA SEKOLAH :

3 ALAMAT : a Jalan :

b Kelurahan :

c Kecamatan :

d Kode POS :

e Telp :

4 AKREDITASI : 1 A 2 B 3 C 4 Belum Akreditasi

5 WAKTU PENYELENGGARAAN : 1 Pagi 2 Siang 3 Kombinasi

6 KLASIFIKASI SEKOLAH 1 SSN 2 Mandiri 3 Biasa

7 JARAK SEKOLAH DENGAN SEKOLAH SMP/MTs TERDEKAT : 1 < 6 km 2 >= 6 km

8 PENERIMAAN SISWA BARU KELAS VII :

A. JUMLAH RENCANA DITERIMA ( DAYA TAMPUNG) : orang

B. JUMLAH PENDAFTAR : CALON SISWA MENDAFTAR

LAKI PEREMPUAN JUMLAH

C. SISWA BARU YANG DITERIMA KELAS VII

Siswa Baru Kelas VII Menurut Asal Sekolah

SD MI Paket A
Jumlah
L P L P L P

9 JUMLAH SISWA MENURUT TINGKAT DAN JENIS KELAMIN

KELAS VII KELAS VIII KELAS IX JUMLAH

L P L P L P L P L+P

10 JUMLAH ROMBONGAN BELAJAR : Kelas VII Kelas VIII Kelas IX Jumlah

1
 2

11 JUMLAH SISWA KESELURUHAN MENURUT AGAMA :

Islam Protestan Katholik Hindu Budha Konghuchu Jumlah

12 JUMLAH SISWA MENURUT UMUR ( Tahun)

< 13 tahun 13 tahun 14 tahun 15 tahun 16 tahun > 16 tahun

13 Siswa Penyandang Cacat Fisik menurut Tingkat

KELAS VII KELAS VIII KELAS IX JUMLAH

L P L P L P L P L+P

14 JUMLAH SISWA YANG MENGULANG : KELAS VII KELAS VIII KELAS IX JUMLAH
L P L P L P L P L+P

15 JUMLAH SISWA PUTUS SEKOLAH : KELAS VII KELAS VIII KELAS IX JUMLAH
L P L P L P L P L+P

16 JUMLAH PESERTA UJIAN DAN JUMLAH LULUSAN TAHUN PELAJARAN 2017/2018 :

PESERTA LULUSAN
Nilai Rata-rata
L P Jumlah L P Jumlah Ujian Nasional

17 JUMLAH RUANG KELAS , RUANG GURU DAN MEUBILAIR MENURUT KONDISI :

A JUMLAH RUANG KELAS MILIK MENURUT KONDISI B. JUMLAH RUANG BUKAN MILIK

BAIK RUSAK RINGAN RUSAK BERAT JUMLAH R. KELAS BUKAN MILIK

B RUANGAN GURU

BAIK RUSAK RINGAN RUSAK BERAT JUMLAH

C MEUBILAIR

Meja Siswa Kursi Siswa Lemari Kelas

1.
Ada Kurang Ada Kurang Ada Kurang

2
 3

2. Meja Guru Kursi Guru Papan Tulis

Ada Kurang Ada Kurang Ada Kurang

3. Meja Tata Usaha Kursi Tata Usaha Lemari Tata Usaha

Ada Kurang Ada Kurang Ada Kurang

18 FASILITAS / SARANA SEKOLAH LAINNYA ( JUMLAH )

a. Ruang Laboratorium 1 IPA : Ruang

2 Komputer : Ruang

3 Bahasa : Ruang

b. Perpustakaan : Ruang

c Ketrampilan : Ruang

d B.P : Ruang

e U.K.S : Ruang

f Serba Guna : Ruang

g. Peralatan Laborarotium IPA : 1 Ada Lengkap 2 Ada Tidak Lengkap 3 Tidak Ada

h. Sarana Air Bersih : 1 PAM 2 Sumur 3 Tidak Ada

i. Listrik : 1 Ada 2 Tidak Ada

j. Sarana lainnya : 1. Telepon : 1 Ada 2 Tidak Ada

2. Internet : 1 Ada 2 Tidak Ada

3. Komputer Tata Usaha : 1 Ada 2 Tidak Ada

4. Printer : 1 Ada 2 Tidak Ada

k. Kamar Mandi / MCK :

BAIK RUSAK RINGAN RUSAK BERAT JUMLAH

19 Alat Peraga/Praktek/Laboratorium yang paling dibutuhkan saat ini :

No Jenis Alat/Media Pendidikan Jumlah

2 Dibuat pada kertas kerja lain.

3
 4
4
dst

20 JUMLAH KUNJUNGAN PENGAWAS KE SEKOLAH UNTUK SUPERVISI DAN PEMBINAAN

1 Kurang dari 1 kali sebulan 2 1 kali atau lebih dalam sebulan

21 KURIKULUM YANG DIGUNAKAN DISEKOLAH

KTSP Kurikulum 2013

Kelas VIII

Kelas VIII
Kelas VII

Kelas VII
Kelas IX

Kelas IX
22 RATA-RATA UANG SEKOLAH (IURAN ) SEKOLAH/SISWA/TAHUN : Rp. (ket : tidak termasuk dana BOS)

23 JUMLAH JAM BEKERJA GURU TETAP PER MINGGU : (Merencanakan, melaksanakan menilai pembelajaran dan tugas tambahan)
1 < 37,5 jam/ minggu

2 >= 37,5 jam/ minggu

24 JUMLAH BUKU TEKS PELAJARAN DISEKOLAH :

1 >= Jumlah Siswa 2 < Jumlah Siswa 3 Tidak Ada

25 JUMLAH BUKU PENGAYAAN : 1 < 200 judul buku 2 >= 200 judul buku

26 JUMLAH BUKU REFERENSI : 1 < 20 judul buku 2 >= 20 judul buku

27 PENYELENGGARAAN PROSES PEMBELAJARAN PER MINGGU :
1 < 27 JAM PER MINGGU

2 >= 27 JAM PER MINGGU

28 JUMLAH GURU YANG MENERAPKAN RPP BERDASARKAN SILABUS : ORANG

29 JUMLAH GURU YANG MENERAPKAN PROGRAM PENILAIAN UNTUK MEMBANTU MENINGKATKAN KEMAMPUAN BELAJAR PESERTA
DIDIK : ORANG

30 JUMLAH PENYELENGGARAAN SUPERVISI KELAS DAN PEMBERIAN UMPAN BALIK KEPADA GURU OLEH KEPALA SEKOLAH :

1 < 2 (DUA) KALI PER SEMESTER

2 >= 2 (DUA) KALI PER SEMESTER

31 RENCANA KERJA TAHUNAN

1 ADA

2 TIDAK ADA

32 LAPORAN TAHUNAN

1 ADA

2 TIDAK ADA

33 FORMAT DATA KEPALA SEKOLAH DAN GURU SMP/MTs (TERLAMPIR)

4
 5
34 REKAPITULASI DATA KEPALA SEKOLAH DAN GURU ( FORMAT DATA GURU TERLAMPIR )

A
JENIS KELAMIN USIA
NO JABATAN

L P < 20 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 > 59 JUMLAH

1 KEPALA SEKOLAH

2 GURU

JUMLAH

B
MASA KERJA
NO JABATAN

<5 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 > 24 JUMLAH

1 KEPALA SEKOLAH

2 GURU

JUMLAH

C STATUS KEPEGAWAIAN
STATUS
SERTIFIKASI
NO JABATAN TETAP
TIDAK
JUMLAH
TETAP
PNS YAYASAN SUDAH BELUM

1 KEPALA SEKOLAH

2 GURU

JUMLAH

D PENDIDIKAN GURU ( IZAJAH TERTINGGI)

NO JABATAN S1
SLTA D1 D2 D3 S2/S3 JUMLAH
KEGURUAN NON KEGURUAN

1 KEPALA SEKOLAH

2 GURU

JUMLAH

35 FORMAT DATA TENAGA KEPENDIDIKAN/ TENAGA ADMINISTRASI (TERLAMPIR)

36 REKAPITULASI DATA KEPENDIDIKAN / TENAGA ADMINISTRASI

A STATUS KEPEGAWAIAN
JENIS KELAMIN
NO JABATAN TETAP
TIDAK
JUMLAH
TETAP
L P PNS YAYASAN

1 BAGIAN TATA USAHA

2 PETUGAS INSTALASI

3 LABORAN

5
 6
4 PETUGAS PUSTAKAWAN

5 PENJAGA SEKOLAH/PESURUH

JUMLAH

B PENDIDIKAN GURU ( IZAJAH TERTINGGI)

NO JABATAN
SLTA D1 D2 D3 S1 S2/S3 JUMLAH

1 BAGIAN TATA USAHA

2 PETUGAS INSTALASI

3 LABORAN

4 PETUGAS PUSTAKAWAN

5 PENJAGA SEKOLAH/PESURUH

JUMLAH

37 JENIS PELATIHAN GURU YANG PALING DIBUTUHKAN SAAT INI

JUMLAH GURU
NO JENIS PELATIHAN YANG AKAN
DILATIH

38 SEKOLAH TELAH MENERAPKAN KURIKULUM KTSP/K2013 SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU : 1 YA 2 TIDAK
39 GURU MENYAMPAIKAN LAPORAN HASIL EVALUASI MATA PELAJARAN DAN HASIL PENILAIAN KEPADA KA. SEKOLAH PADA AKHIR SEMESTER
DALAM BENTUK LAPORAN HASIL PRESTASI BELAJAR PESERTA DIDIK : 1 YA 2 TIDAK
40 KEPALA SEKOLAH MENYAMPAIKAN LAPORAN HASIL UAS DAN ULANGAN KENAIKAN KELAS (UKK) SERTA UJIAN SEKOLAH/UJIAN NASIONAL
KEPADA ORANG TUA : 1 YA 2 TIDAK
41 KEPALA SEKOLAH MENYAMPAIKAN LAPORAN HASIL UAS DAN ULANGAN KENAIKAN KELAS (UKK) SERTA UJIAN SEKOLAH/UJIAN NASIONAL
KE KANTOR DINAS PENDIDIKAN ( MI KE KANTOR DEPARTEMEN AGAMA) KOTA MEDAN : 1 YA 2 TIDAK
42 DISEKOLAH TERSEDIA SATU RUANG GURU YANG DILENGKAPI DENGAN MEJA DAN KURSI UNTUK SETIAP ORANG GURU DAN STAF
KEPENDIDIKAN LAINNYA : 1 YA 2 TIDAK
43 KANTOR KEPALA SEKOLAH TERPISAH DENGAN RUANGAN GURU : 1 YA 2 TIDAK
44 TERSEDIA RUANG LABORAORIUM IPA YANG DILENGKAPI DENGAN MEJA DAN KURSI YANG CUKUP UNTUK 36 PESERTA DIDIK :
1 YA 2 TIDAK

MEDAN, AGUSTUS 2020

KEPALA SEKOLAH,

6
33. FORMAT DATA KEPALA SEKOLAH DAN GURU SMP/MTs
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

STATUS KEPEGAWAIAN PENDIDIKA

JENIS KELAMIN
NO NAMA KEPALA SEKOLAH DAN GURU AGAMA USIA MASA JABATAN
(TAHUN) KERJA GURU TETAP GURU TINGKAT
TIDAK PENDIDIKAN
L P PNS YAYASAN TETAP TERAKHIR

JUMLAH - - - - -
PENDIDIKAN GURU
MATA PELAJARAN INDUK YANG STATUS RATA2 JAM
DIAJARKAN SERTIFIKASI
(SESUAI DENGAN (SUDAH= 1/ MENGAJAR/
KEGURUAN/ PERMINGGU
NON JURUSAN KOMPETENSI AKADEMIK) BELUM = 0)
KEGURUAN

MEDAN, AGUSTUS 2019

KEPALA SEKOLAH

________________________________
MEDAN, AGUSTUS 2019
35. FORMAT DATA TENAGA KEPENDIDIKAN/ TENAGA ADMINISTRASI
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

JABATAN
JENIS KELAMIN
NO NAMA PEGAWAI AGAMA
Bagian Tata Petuas Laboran Petugas
Usaha Instalasi Pustakawan
L P

JUMLAH - - - - - -
 STATUS KEPEGAWAIAN
TINGKAT
USIA PENDIDIKAN
Penjaga (TAHUN) PEGAWAI TETAP
PEGAWAI TIDAK TERAKHIR
Sek./ Lainnya
TETAP
Pesuruh PNS YAYASAN

- - - - -

MEDAN, AGUSTUS 2020

KEPALA SEKOLAH
MEDAN, AGUSTUS 2019
MEDAN, AGUSTUS 2019