SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SYAMSUDIN RAHAOR
2. Nomor Induk Pegawai : 199612092019031003
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Tual, 09-12-1996
4. Jenis Kelamin : PRIA
5. Agama : ISLAM
6. Kebangsaan : INDONESIA
7. Pangkat/Gol./Status Kepegawaian : Pengatur, II/c CPNS
8. Jabatan Struktural/Jenis Kepegawaian : Fungsional Umum
9. Pada Instansi/Dept./Lembaga : Dinas Kesehatan Kota Tual
10. Masa kerja golongan 00 Tahun, Masa kerja Tambahan 00 Bulan, Masa Kerja seluruhnya 00 Tahun 00
Bulan
11. Digaji menurut PP. Nomor 22 Tahun 2013 dengan Gaji Pokok Rp. 1.753.840 - Mulai April 2019
12. Alamat Tempat Tinggal : JL. YOS SUDARSO
13. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. –

b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. -

c. Kawin sah dengan :

TANGGAL PENGHASILAN
NAMA SUAMI/ISTRI PEKERJAAN KET
KELAHIRAN PERKAWINAN SEBULAN
-
- - - - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih dalam tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.

Keputusan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima, yang sebenarnya bukan hak saya.

Tual, 15 April 2019

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tual CPNS YANG BERSANGKUTAN

dr. BETTY ZOEBAIDAH SYAMSUDIN RAHAOR, A.Md.Kes

Pembina Utama Muda NIP. 19961209 201903 1 003
NIP. 19601218 198901 2 001
 DAFTAR ANAK – ANAK

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak

II. Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum berpenghasilan sendiri dan termasuk dalam Daftar Gaji

KETERANGAN
TIDAK LAHIR DARI PERKAWINAN DIANGKAT
STATUS BERSEKOLAH TANGGAL
MENURUT
ANAK BELUM / BERSEKOLA 1. BEASIS MENINGGAL/
TANGGAL a. Kep.
NAMA (AK) PERNAH H / KULIAH WA DICERAIKAN
LAHIR Pengadilan
(AT) MENIKAH PADA DARMASISWA NAMA AYAH NAMA IBU AYAH/IBU
b. Hkm
(AA) 2. IKATAN
adopsi
DINAS

- - - - - - - - -
-

III. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

STATUS
TIDAK BERSEKOLAH BEKERJA
ANAK BELUM /
BERSEKOLAH / 1. BEASISWA ATAU TIDAK KETERANGAN
NAMA (AK) TANGGAL LAHIR PERNAH
KULIAH PADA DARMASISWA BEKERJA
(AT) MENIKAH
2. IKATAN DINAS
(AA)

-
- - -
- - - -

*) Supaya dilengkapi Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang Sah, yang telah ditetapkan
**) Hanya diisi jika Anak dari Isteri/Suami yang telah meninggal atau diceraikan