Dimensi Elemen Item Soal Nomor

1. Budaya 1. Keterbukaan 1. Staf bebas berbicara tentang sesuatu jika hal C2

keterbukaan komunikasi tersebut dapat memberikan efek negatif kepada
(open pasien
culture) 2. Staf bebas untuk menanyakan keputusan atau C4
tindakan di luar kewenangannya
C6
3. Staf takut untuk mengajukan pertanyaan ketika
sesuatu berjalan tidak semestinya
2. Teamwork 1. Terjadi kerjasama yang baik antar ruangan dalam F4
antar unit rumah sakit untuk melakukan tugas Bersama
dalam rumah 2. Ruangan dalam rumah sakit bekerja sama dengan
sakit baik untuk mewujudkan pelayanan terbaik kepada F10
pasien
3. Ruangan dalam rumah sakit tidak berkoordinasi
F2
dengan baik satu sama lain
4. sangat sering terjadi ketidaknyamanan saat bekerja F6
di ruangan lain dalam rumah sakit
3. Teamwork 1. Setiap orang saling mendukung satu sama lain di A1
dalam unit ruangan kami
2. Ketika suatu pekerjaan harus diselesaikan dengan A3
cepat, kami bekerja sama sebagai suatu tim untuk
mengerjakannya
A4
3. Di ruangan ini, setiap orang memperlakukan satu
sama lain dengan hormat
4. Ketika suatu area di ruangan ini sibuk, yang lain A11
akan membantu
2. Budaya 1. Ekspektasi 1. Atasan saya mengatakan bagus ketika beliau B1
keadilan dan aksi melihat pekerjaan diselesaikan sesuai dengan
(just pimpinan prosedur keselamatan pasien
culture) dalam 2. Atasan saya sangat serius menanggapi saran staf B2
mempromosi untuk mengembangkan keselamatan pasien
kan
3. Ketika ada tekanan, atasan saya ingin sekali
keselamatan B3
bekerja cepat, walaupun dengan jalan pintas
pasien B4
4. Atasan saya mengabaikan masalah keselamatan
pasien yang terjadi berulang
Dimensi Elemen Item Soal Nomor
2. Staffing 1. Kami memiliki cukup staf/ tenaga untuk A2
menyelesaikan beban kerja kami
2. Staf di ruangan ini bekerja lewat dari waktu kerja, A5
demi memberikan pelayanan yang terbaik bagi
pasien
3. Kami menggunakan karyawan tidak tetap untuk A7
memberikan pelayanan terbaik bagi pasien
4. Kami bekerja seperti dalam ‘situasi krisis’, A14
mencoba melakukan pekerjaan yang terlalu banyak
dan terlalu cepat
3. Budaya 1. Frekuensi 1. Ketika kesalahan terjadi, tapi sudah diketahui dan D1
pelaporan pelaporan diperbaiki sebelum berimbas pada pasien
(Reporting kejadian/ (Kejadian Nyaris Cedera/ KNC), seberapa sering
Culture) insiden hal tersebut dilaporkan
2. Ketika kesalahan terjadi, tapi tidak potensial D2
mencederai pasien (Kejadian Potensial Cedera/
KPC), seberapa sering itu dilaporkan
D1
3. Ketika kesalahan terjadi, dan dapat mencederai
pasien, namun tidak terjadi cedera (Kejadian Tidak
Cedera/ KTC), seberapa sering terlaporkan
2. Respon 1. Apabila terjadi kesalahan, staf merasa seolah A8
tidak segala akibat dari kesalahan mereka ditimpakan
menyalahk kepada mereka sendiri
an 2. Ketika suatu kejadian dilaporkan, sepertinya inti A12
terhadap laporannya adalah orangnya, bukan pada
kejadian masalahnya
kesalahan 3. A16
Staf khawatir jika kesalahannya tercatat dalam
catatan kepegawaian
3. Handoffs 1. Saat melakukan transfer pasien antar ruangan F3
(serah merupakan kondisi yang sangat berisiko untuk
terima) terjadinya insiden
dan 2. Informasi penting pasien sering hilang pada saat F5
transisi