PR Stase Imunologi

BULAN DESEMBER 2017

dr.Diah Ayu Kusuma

Pembimbing : Dr.dr.I.Edward KSL MM,MHKes, SpPK, Msi.Med

1. Parameter HIV selain antibodi?

2. Pemeriksaan Sifilis?
Mana pemeriksaan spesifik mana yang non-spesifik? Kenapa non spesifik?
(VDRL, TPHA, RPR, EIA, FTA-ABS)
3. Algoritma pemeriksaan menurut America dan England?
4. Klasifikasi Tumor Marker?

JAWABAN

1. Parameter pemeriksaan HIV selain antibodi adalah : Antigen

a. Protein core HIV p24
b. Protein precursor p 25
c. Protein envelope gp 160
d. Protein precursornya gp 120
e. Protein transmembran gp 41

2. Pemeriksaan Sifilis
Ada dua jenis pemeriksaan serologi pada Treponema pallidum yaitu: uji nontreponemal dan
treponemal. Uji nontreponemal biasanya digunakan untuk skrining karena biayanya murah
dan mudah dilakukan. Uji treponemal digunakan untuk konfirmasi diagnosis.
A.Uji Serologi Nontreponemal
Uji nontreponemal yang paling sering dilakukan adalah uji VDRL dan RPR. Pemeriksaan ini
digunakan untuk mendeteksi antibodi terhadap antigen yang terdiri dari kardiolipin,
kolesterol, dan lesitin yang sudah terstandardisasi. Uji serologi nontreponemal ini
merupakan uji yang dianjurkan untuk memonitor perjalanan penyakit selama dan setelah
pengobatan, karena pemeriksaannya mudah, cepat dan tidak mahal.
A.1.Uji Venereal Disease Research Laboratory
Pemeriksaan sifilis dengan metode VDRL mudah dilakukan, cepat dan sangat baik untuk
skrining. Uji VDRL dilakukan untuk mengukur antibodi IgM dan IgG terhadap materi lipoidal
(bahan yang dihasilkan dari sel host yang rusak) sama halnya seperti lipoprotein, dan
mungkin kardiolipin berasal dari treponema. Antibodi antilipoidal adalah antibodi yang tidak
hanya berasal dari sifilis atau penyakit yang disebabkan oleh treponema lainnya, tetapi
dapat juga berasal dari hasil respons terhadap penyakit nontreponemal, baik akut ataupun
kronik yang menimbulkan kerusakan jaringan.
Prinsip Pemeriksaan Uji venereal disease research laboratory (VDRL) merupakan
pemeriksaan slide microflocculation untuk sifilis yang menggunakan antigen yang terdiri dari
kardiolipin, lesitin, dan kolesterol. Antigen tersebut disuspensikan dalam cairan bufer salin,
membentuk flocculates ketika digabungkan dengan antibodi lipoidal pada serum atau cairan
serebrospinal pasien sifilis.
A.2.Rapid Plasma Reagin
Uji rapid plasma reagin (RPR) 18-mm circle card merupakan pemeriksaan makroskopis,
menggunakan kartu flocculation nontreponemal. Antigen dibuat dari modifikasi suspensi
antigen VDRL yang terdiri dari choline chloride, EDTA dan partikel charcoal. Antigen RPR
dicampur dengan serum yang dipanaskan atau tidak dipanaskan atau plasma yang tidak
dipanaskan diatas kartu yang dilapisi plastik.33 Pemeriksaan RPR mengukur antibodi IgM
dan IgG terhadap materi lipoidal, dihasilkan dari kerusakan sel host sama seperti lipoprotein,
dan mungkin kardiolipin dihasilkan dari treponema. Antibodi antilipoidal merupakan
antibodi yang diproduksi tidak hanya dari pasien sifilis dan penyakit treponemal lainya,
tetapi juga sebagai respons terhadap penyakit nontreponemal akut dan kronik yang
menyebabkan kehancuran jaringan. Jika di dalam sampel ditemukan antibodi, maka akan
berikatan dengan partikel lipid dari antigen membentuk gumpalan. Partikel charcoal
beraglutinasi dengan antibodi dan kelihatan seperti gumpalan di atas kartu putih. Apabila
antibodi tidak ditemukan didalam sampel, maka akan kelihatan campuran berwarna abu-
abu.

B.Uji Serologi Treponemal

Uji serologi treponemal termasuk pemeriksaan serum dengan Treponema pallidum particle
agglutination(TP-PA) dan metodeFluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS)
terhadap Treponema pallidum. Pemeriksaan ini mendeteksi antibodi terhadap antigen
treponemal dan memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan uji
nontreponemal, terutama sifilis lanjut.
B.1.Treponema pallidum Particle Agglutination
Pemeriksaan TP-PA merupakan pemeriksaan serologi, mendeteksi antibodi beberapa spesies
dan subspesies treponema patogenik penyebab sifilis, yaws, pinta, bejel. Pemeriksaan
dengan metode ini digunakan sebagai pemeriksaan konfirmasi, pengganti pemeriksaan
dengan microhemagglutination assay for antibodies toTreponema pallidum (MHA-TP).
Prinsip Pemeriksaan: Prosedur pemeriksaan adalah aglutinasi pasif berdasarkan aglutinasi
partikel gel yang disensitisasi dengan antigen Treponema pallidum oleh antibodi serum
pasien. Serum yang mengandung antibodi terhadap treponema patogen bereaksi dengan gel
yang disensitisasi dengan sonicated Treponema pallidum, Nichols strain (antigen), untuk
membentuk anyaman aglutinasi partikel gel yang halus didalam microtiter tray well. Jika
antibodi tidak ada, maka partikel akan berada pada bahagian bawah tray well, membentuk
tonjolan padat yang tidak beraglutinasi.
B.2.Fluorescent Treponemal Antibody Absorption
Prinsip Pemeriksaan: Pemeriksaan FTA-ABS menggunakan teknik antibodi flouresens secara
tidak langsung, sebagai pemeriksaan konfirmasi terhadap sifilis. Pemeriksaan ini
menggunakan antigen Treponema pallidum subsp. Pallidum (strain Nichols). Serum pasien
yang telah diencerkan 1:5 dengan sorbent (ekstrak dari kultur Treponema phagedenis,
Reiter treponema), untuk menghilangkan beberapa antibodi treponema yang ditemukan
pada sebahagian pasien, dalam hal merespons treponema nonpatogenik. Selanjutnya
ditempelkan di atas slide yang sebelumnya telah difiksasi dengan Treponema pallidum. Jika
 serum pasien mengandung antibodi, maka antibodi tersebut akan melapisi treponema.
Fluorescein isothiocyanate (FITC)-labeled antihuman immunoglobulin ditambahkan,
kemudian akan terbentuk ikatan dengan antibodi IgG dan IgM pasien yang melekat pada
Treponema pallidum. Ikatan ini akan terlihat dan diperiksa dibawah mikroskop fluoresens.

3. Algoritma
Syphilis (Traditional) Testing
American Guideline:
Europe Guideline :
4. Klasifikasi tumor marker

Tumor marker dapat diklasifikasikan dalam berbagai cara: berdasarkan struktur kimianya,
jaringan asalnya, tipe malignansinya. Klasifikasi yang paling umum digunakan adalah
mengombinasikan unsur biokimiawi, jaringan asal, dan fungsionalnya.

1) Protein Onkofetal

Protein onkofetal adalah antigen yang umumnya diproduksi pada perkembangan embrional.
Pada dewasa, produksi akan dibatasi atau akan hilang sama sekali. Peningkatan konsentrasi pada
dewasa disebabkan oleh reaktivasi dari gen tertentu yang mengontrol pertumbuhan selular dan
secara langsung dihubungkan dengan proses malignansi.

Carcinoembyonic antigen (CEA) adalah salah satu contohnya. Pada perkembangan embrional,
CEA diproduksi di sel epitelial dari traktus gastrointestinal, hati, dan pankreas. CEA penting pada
proses follow up pasien dengan kanker kolorektal karena 65% dari seluruh pasien (termasuk
pasien dengan penyakit terlokalisasi dan stage I) serta 100% dari pasien dengan metastasis
memiliki peningkatan CEA. Selain itu, marker ini juga digunakan untuk follow up pasoen dengan
malignansi lainnya seperti kanker payudara, ovarium, pankreas, paru-paru, hati, dan
endometrium.

Konsentrasi serum antara 4-10 ng/ml dapat ditemukan pada pasien dengan malignansi atau
pasien dengan penyakit jinak, bahkan pada perokok berat. Sementara itu, kosentrasi di atas 10
ng/ml sudah mengarah pada malignansi. Peningatan konsentrasi serum juga ditemukan pada
pasien dengan bronkitis, gastrtis, ulkus duodenal, penyakit hati, pankreatitis, dan poliposis
kolorektal.

Alfa-fetoprotein (AFP) adalah glikoprotein yang diproduksi di yolk sac, sel epitelial dari traktus
gastrointestinal, dan hati selama perkembangan embrional. Pada kehamilan, AFP memasuki
cairan amnion melalui darah fetus, melalui plasenta, dan menuju darah maternal. Pada dewasa,
AFP dapat ditemukan pada darah dalam konsetrasi yang sangat rendah. Konsentrasi serum
normal dicapai pada usia 9 bulan setelah kelahiran. Peningkatan kadar AFP serum (di atas 10
ng/ml) pada dewasa dapat ditemukan pada pasien dengan hepatitis viral akut, sirosis hati,
ikterus obstruktif, dan pada penyakit malignansi, seperti halnya pada kanker pankreas, kanker
paru-paru, dan kanker gastrik.

Fungsi utama AFP adalah follow up pasien dengan karsinoma hepatoselular (95-100% sepsifisitas
dan sensitivitas). Konsentrasi yang mencapai 1200 ng/ml memastikan diagnosis dari kanker
primer hari dan pasien dengan tumor germinal non-seminoma (spesifisitas 60%).

2) Hormon

Proses malignansi dapat mengubah sintesis dan sekresi dari berbagai hormon. Perubahan
kuantitatif dan kualitatif dari sintesis dan sekresi hormon dapat menjadi indikator proses
malignansi. Perubahan kuantitatif dapat muncul jika tumor berkembang pad ajaringan kelenjar
endokrin, sehingga mempengaruhi produksi normal dari hormon. Kelompok ini terdiri dari
penanda tumor malignan endokrin, seperti hormon paratiroid, insulin, prolaktin, katekolamin,
dan lain-lain. Perubahan kualitatif muncul jika sel yang bertransformasi dari berbagai organ
(paru-paru, payudara, lambung, sistem saraf pusat, dan ovarium) mulai memproduksi hormon
(disebut pula produksi ektopik. Sebagai contoh, kalsitonin dan paratiroid pada kanker payudara,
lipotropin pada tumor karsinoid, serta kalsinoid, insulin, dan paratiroid [ada malignoma timus.

Di antara hormon lainnya, βHCG merupakan tumor marker yang sering digunakan. Protein ini
tergabung dalam kelompok antigen karsinoplasental, yaitu protein yang disintesis di plasenta
selama kehamilan dan dapat ditemukan pada dewasa untuk beberapa kondisi. Peningkatan
konsentrasinya dapat ditemukan pada seluruh wanita dengan tumor germinal dengan
komponen tropoblastik (koriokarsinoma), mola hidatidosa, dan beberapa pasien pria dengan
tumor germinal.

βHCG memiliki waktu paruh yang sangat cepat (36-48 jam) sehingga dapat digunakan untuk
follow up respons tatalaksana, sebagaimana kita dapat memprediksi prognosis. Dikombinasikan
dengan AFP, βHCG merupakan penanda yang baik untuk pasien dengan tumor germinal.

3) Enzim

Beberapa enzim khusus diproduksi lebih banyak jika proses malignansi muncul pada organisme,
sehingga dapat digunakan sebagai tumor marker. Prostatic acid phosphatase (PAP) adalah enzim
yang diproduksi olhe jaringan prostat normal. Peningkatan konsnetrasi (lebih dari 3 ng/ml) dapat
ditemukan pada pasien dengan kanker prostat dan umumnya dihubungkan dengan fase lanjut
dari penyakit ketika tumor mempenestasi kapsul prostat. Penentuan PAP dapat digunakan untuk
membedakan proses jinak dengan malignan.

Alkaline phosphatase (AP) muncul pada bentuk iso-enzim yang disintesis di hati, tulang, atau
plasenta. Peningkatan konsentrasi serum pada pasien dengan penyakit malignan umumnya
mengindikasikan metastasis menuju hati dan/atau tulang, dan/atau adanya tumor primer tulang
(osteosarkoma).

Neuron specific enolase (NSE) adalah enzim glikolitik sitoplasma yang pertama kali dideteksi
pada sel dengan asal neuroektodermal dan neuronal. Seiring dengan perkembangan
pengetahuan, NSE ditemukan pada jaringan tumor dengan diferensiasi neuroektodermal dan
neuroendokrin.

Lactic dehydrogenase (LDH) sering ditemukan meningkat pada pasien dengan limfoma malignan
dan tumor germinal. Gamma glutamyl transpeptidase (GGT) mengindikasikan kolestasis karena
adanya metastasis hati. Sementara itu, timidin kinase (TK) dapat membantu evaluasi penyebaran
penyakit pada pasien dengan leukemia, limfoma, tumor otak, small cell lung cancer, dan kanker
payudara.

4) Tumor-Associated Antigens

Kelompok ini terdiri dari penanda struktur membran dari sel tumor. Perkembangan teknologi
menunjukkan kemungkinan memproduksi antibodi monoklonal sepsifik untuk antigen yang
menjadi karakteristik sel tumor. Karena itu, penanda grup ini lebih spesifik untuk tipe malignansi
dibandingkan penanda lainnya dan cukup sering konsentrasi serumnya merefleksikan lebih
akurat mengenai pertumbuhan atau regresi dari massa tumor.
Antigen carninomic 15-3 (CA 15-3) diproduksi pada epitel sekretorik dan dapat ditemukan pada
ekskresi dari dewasa sehat. Peningkatan konsentrasi serum hingga 30 U/ml dideteksi pada
pasien dengan kanke rpayudara. Akan tetapi, peningkatan CA 15-3 dapat pula ditemukan pada
malignansi lainnnya seperti kanker paru-paru, prostat, ovarium, dan lain sebagainya. Meski tidak
spesifik, CA 15-3 merupakan indikator yang baik untuk respons tatalaksana dan manifestasi
penyakit pada kanker payudara. Penggunaan CA 1503 dan CEA pada kanker payudara
meningkatkan sensitivitas pemeriksaan.

CA 125 merupakan karakteristik dari kanker ovarium. Pada perkembangan embrional, CA 125
diproduksi pada epitelium selomik, duktus Muellerian, sel epitelial pleura, perikardium, dan
peritoneum. Pada dewasa, CA 125 dapat ditemukan pada mukosa serviks uteri dan parenkim
paru, namun tidak diproduksi oleh jaringan ovarian yang sehat. Peningkatan konsentrasi hingga
35 U/ml dapat ditemukan pada kanke rovarium, penyakit ginekologisdan malignansi non-
ginekologikal. Pada pasien dengan kanker ovarian, CA 125 dapat digunakan untuk proses follow
up untuk kanker epitelial dan tidak terdiferensiasi pada ovarium.

CA 19-9 adalah glikolipid yang menunjukkan adanya hapten Lewis termodifikasi dari sistem
golongan darah. CA 19-9 umumnya meningkat pada serum pasien dengan tumor
gastrointestinal. Penanda ini sedikit lebih spesifik untuk kanker hati dan pankreas, tetapi umum
juga meningkat pada pasine dengan kolorektal, gastrik, dan kanker ovarium. Pada konsentrasi
yang cukup tinggi, CA 19-9 dapat ditemukan pada cairan prostat, cairan gastrik, cairan amnion,
dan ekskresi pankreas dan duodenum.

Prostate spesific antigen (PSA) adalah protease serin yang diekstraksi dari prostat dan sperma.
PSA diproduksi pada jaringan prostat dan diekskresikan melalui cairan prostat. Peran protease
serin ini untuk mencegah koagulasi sperma. Pada orang yang sehat, PSA dalam jumlah yang
sangat kecil memasuki aliran darah. Pada pasien dengan gangguan prostat, jumlah PSA akan
meningkat pada darah. Penanda ini spesifik untuk kanker prostat dan kadarnya menggambarkan
tingkat bahaya dari kanker. Dengan interpretasi dalam bentuk PSA yang berbeda (total, terikat,
bebas) dan evaluasi yang baik dari rasionya, pasien dapat diprediksikan dengan cukup baik,
apakah mengalami kondisi penyakit prostat yang jinak ataupun malignan.

5) Protein Serum Khusus

Kelompok ini terdiri dari berbagai protein, salah satunya adalah feritin. Feritin berikatan dengan
besi intraselular dan bertanggung jawab untuk detoksikasi. Pada kondisi normal, konsentrasi
tinggi dari feritin dapat ditemukan pada hati, limfa, dan sumsum tulang. Kadar normalnya
berkisar dari 8-440 nng/ml. Konsentrasi yang meningkat dapat ditemukan pada pasien dengan
leukimia akut, limfoma Hodgkin, kanker paru, hati, dan prostat.

Tiroglobulin adalah glikoprotein intraselular yang bertanggung jawab untuk produksi dan
penyimpanan tirosin. Dalam konsentrasi yang rendah, glikoprotein ini dapat ditemukan pada
orang sehat (0-75 ng/ml), dimana konsentrasi yang tinggi ditemukan pada pasien dengan
karsinoma tiroid berdiferensiasi folikular.

Beta-2-mikroglobulin adalah protein yang identik dengan rantai pendek HLA dan muncul pada
membran sel pada seluruh sel yang berdiferensiasi. Peningkatan konsentrasinya ditemukan pada
pasien dengan kanker paru, hati, pankreas, dan kolorektal, serta limfoma dan leukemia limfoid
kronik.

Protein S-100 memiliki kisaran normal di bawah 0,3 ng/ml. Protein ini menajdi indikator yang
baik untuk trauma sistem saraf pusat dan berbagai kanker pada saraf, seperti neurinoma,
glioblastoma, astrositoma, dan meningeoma. Protein ini juga memoliki peran spesial sebagai
faktor prognostik pada pasien dengan melanoma malignan (<0,3 ng/ml – 85% 3 years survival;
0,3-0,6 ng/ml – 50% 3 years survival; > 0,6 ng/ml – 10% 3 years survival).