HUBUNGAN RASIO NAA/(Cho+Cr), NAA/Cho, NAA/Cr,

Cho/Cr PADA MAGNETIC RESONANCE SPECTROSCOPY

DENGAN KEJADIAN GELOMBANG EPILEPTOGENIK

ELEKTROENSEFALOGRAM PADA EPILEPSI LOBUS

TEMPORAL

PROPOSAL TESIS

Victor Christian

NIM: 22040918310004

Disusun untuk memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh gelar

Dokter Spesialis Radiologi

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2020

i
 HALAMAN PENGESAHAN

HUBUNGAN RASIO NAA/(Cho+Cr), NAA/Cho, NAA/Cr,

Cho/Cr PADA MAGNETIC RESONANCE SPECTROSCOPY

DENGAN KEJADIAN GELOMBANG EPILEPTOGENIK

ELEKTROENSEFALOGRAM PADA EPILEPSI LOBUS

TEMPORAL

Disusun oleh:

Victor Christian

NIM: 22040918310004

Telah diujikan dan disetujui pada tanggal Mei 2020

Pembimbing I Pembimbing II

dr. Eddy Sudijanto, Sp.Rad (K) dr. Sukma Imawati, Sp.Rad (K)

NIP. 195211171983121001 NIP. 198209122010122002

Mengetahui,

Ketua Program Studi Radiologi

PPDS I FK UNDIP

dr. Sukma Imawati, Sp.Rad (K)

NIP. 198209122010122002

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. ii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii
DAFTAR TABEL ................................................................................................... v
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. vi
DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................... vii
BAB I ...................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN................................................................................................... 1
A. Latar Belakang Masalah ........................................................................... 1
B. Perumusan Masalah .................................................................................. 3
C. Tujuan Penelitian ...................................................................................... 3
D. Manfaat Penelitian .................................................................................... 4
E. Keaslian Penelitian ................................................................................... 5
BAB II ..................................................................................................................... 7
TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................................... 7
A. Pengertian Kejang dan epilepsi ................................................................ 7
B. Epidemiologi ............................................................................................ 8
C. Anatomi .................................................................................................... 8
D. Patofisiologi.............................................................................................. 9
E. Manifestasi klinis Temporal Epilepsi ..................................................... 11
F. Pemeriksaan MRI konvensional ................................................................ 11
G. Pemeriksaan MRS .................................................................................. 13
H. Epilepsi dan MRI/MRS .......................................................................... 20
I. Epilepsi dan EEG ....................................................................................... 22
BAB III.................................................................................................................. 24
KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS .................... 24
A. Kerangka Teori ....................................................................................... 24
B. Kerangka Konsep ................................................................................... 24
C. Hipotesis ................................................................................................. 25
BAB IV ................................................................................................................. 26
METODE PENELITIAN ...................................................................................... 26
A. Ruang lingkup Penelitian ....................................................................... 26
B. Tempat dan waktu Penelitian ................................................................. 26

iii
 C. Jenis dan Rancangan Penelitian.............................................................. 26
D. Populasi Penelitian ................................................................................. 26
E. Sampel Penelitian ................................................................................... 27
F. Metode Pengambilan Sampel..................................................................... 28
G. Besar Sampel penelitian ......................................................................... 28
H. Variabel Penelitian ................................................................................. 29
I. Definisi Operasional................................................................................... 29
J. Alat dan Cara Penelitian............................................................................. 30
K. Metode Pengumpulan Data .................................................................... 32
L. Alur Penelitian ........................................................................................ 32
M. Teknik Pengolahan dan Analisis Data .................................................... 33
N. Etika Penelitian....................................................................................... 33
O. Jadwal Penelitian .................................................................................... 34
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 35

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Anatomi lobus temporal pada MRI ........................................................ 8

Gambar 2 Anatomi area hipokampus ................................................................... 10

Gambar 3 Gambaran MRI penurunan volume hipokampus ................................. 12

Gambar 4 MRS lobus occipital pada individu sehat ............................................. 19

v
 DAFTAR TABEL

Tabel 1 Keaslian Penelitian..................................................................................... 5

Tabel 2 Referensi parameter dari MRS pada NAA/(Cho + Cr) ............................ 21

Tabel 3 Kategorisasi indeks asimetri dan rasio NAA/( Cho + Cr) pada pasien

epilepsi lobus temporal ......................................................................................... 21

Tabel 4 Nilai normal rasio metabolit pada MRS .................................................. 21

Tabel 5 Definisi operasional ................................................................................. 29

Tabel 6 Jadwal Penelitian...................................................................................... 34

vi
 DAFTAR SINGKATAN

Cho : Choline

Cr : Creatine

EEG : Elektroensefalogram

Glx : Glutamine/glutamate

MRI : Magnetic Resonance Imaging

MRS : Magnetic Resonance Spectroscopy

mI : Myoinositol

NAA : N-acetyl-aspartate

vii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Epilepsi merupakan suatu kelainan neurologis kronis umum yang ditandai

dengan kejang berulang tanpa adanya pemicu khusus. Kejang ini merupakan

tanda akibat aktivitas neuron yang abnormal berlebihan pada otak. Sekitar 50

juta orang di seluruh dunia menderita penyakit ini. Lobus temporal adalah

daerah yang paling epileptogenic pada otak dimana 90% pasien dengan

gangguan epilepsi ditemukan adanya gangguan gelombang pada

Elektroensefalogram (EEG) di daerah lobus temporal tepatnya pada daerah

hipokampus. Temuan pada EEG tersebut menunjukan lokasi fokus organik

sumber kejang baik pada sisi kanan, kiri, maupun keduanya (lateralisasi).

Namun EEG masih memiliki keterbatasan karena dapat ditemukan hasil

pemeriksaan normal pada beberapa pasien dengan klinis epilepsi fase awal.

Sehingga penegakan pasti lokasi patologis epilepsi dilakukan dengan

pemeriksaan patologis, namun pilihan tindakan operasi masih jarang dilakukan

pada kasus epilepsi untuk diagnostik. Sehingga penegakan diagnostik kejang

karena epilepsi lain masih merupakan tantangan bagi klinisi. 1,2,3

Pemeriksaan radiologis dapat membantu penegakan diagnosis epilepsi

selain EEG. Pemeriksaan Computed Tomografi (CT) Scan maupun Sinar X

memiliki keterbatasan dalam memberikan informasi mengenai struktur

substania alba dan substansia grisea dari otak sehingga jarang digunakan,

1
sehingga pemeriksaan MRI lebih banyak dipilih. Secara MRI konvensional

temuan patologis epilepsi adalah sklerotik dan penurunan volume hipokampus.

Namun kelainan morfologi jarang tersebut ditemukan pada awal onset epilepsi.

Sehingga pemeriksaan MRI konvensional juga memiliki keterbatasan dalam

mendiagnosis epilepsi. 1,2,4

Salah satu jenis pemeriksaan yang dapat membantu dalam penegakan

diagnosis epilepsi adalah Magnetic resonance spectroscopy (MRS). MRS

adalah pemeriksaan non-invasif yang mampu memberikan informasi

metabolisme dari jaringan yang memungkinkan menilai karakterisasi pada

tingkat biokimia yang dapat dideteksi sebelum adanya perubahan struktural

anatomi. Teknik ini memanfaatkan penilaian pada beberapa jenis metabolit

pada pemeriksaan MRS seperti N-acetyl-aspartate (NAA), creatine (Cr), dan

choline (Cho). NAA merupakan penanda kepadatan neuronal dan metabolisme

glukosa, Cr sebagai penanda penggunaan energi dan Cho penanda proliferasi

membran. Namun masing-masing metabolit ini nilainya bervariasi tiap orang

dan tidak memiliki nilai normal yang baku sehingga dibutuhkan rasio dalam

penghitunggannya yaitu NAA/(Cho+Cr), NAA/Cho, NAA/Cr dan Cho/Cr.

Pada pemeriksaan patologi anatomi sel saraf fokus epilepsi secara EEG

ditemukan pula adanya penurunan jumlah neuron. Berdasarkan temuan itu

sehingga akan dibandingkan temuan lateralisasi dari EEG dengan nilai dari

MRS untuk melihat hubungan keduanya dan akan membantu penegakan

diagnosis epilepsi lobus temporal. Dengan diagnosis yang tepat, penanganan

yang tepat dan cepat sedini mungkin dapat dilakukan untuk meningkatkan

2
 kualitas hidup dan mengurangi risiko adanya gangguan perkembangan otak

kedepannya 2,5,6,7

B. Perumusan Masalah

1. Apakah terdapat hubungan antara rasio NAA/(Cho+Cr), NAA/Cho,

NAA/Cr, Cho/Cr pada pemeriksaan MRS dengan kejadian gelombang

epileptogenik EEG pada epilepsi lobus temporal

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan umum

a. Untuk menganalisis hubungan antara rasio NAA/(Cho+Cr), NAA/Cho,

NAA/Cr, Cho/Cr pada pemeriksaan MRS dengan kejadian gelombang

epileptogenik EEG pada epilepsi lobus temporal

2. Tujuan khusus

a. Untuk menganalisis hubungan antara rasio NAA/(Cho+Cr) pada

pemeriksaan MRS dengan kejadian gelombang epileptogenik EEG

pada epilepsi lobus temporal

b. Untuk menganalisis hubungan antara rasio NAA/Cho pada

pemeriksaan MRS dengan kejadian gelombang epileptogenik EEG

pada epilepsi lobus temporal

3
 c. Untuk menganalisis hubungan antara rasio NAA/Cr pada pemeriksaan

MRS dengan kejadian gelombang epileptogenik EEG pada epilepsi

lobus temporal

d. Untuk menganalisis hubungan antara rasio Cho/Cr pada pemeriksaan

MRS dengan kejadian gelombang epileptogenik EEG pada epilepsi

lobus temporal

D. Manfaat Penelitian

1. Bidang pengembangan ilmu

a. Hasil penelitian ini diharapkan memberikan sumbangan bagi ilmu

pengetahuan terutama hubungan rasio NAA/(Cho+Cr), NAA/Cho,

NAA/Cr, Cho/Cr pada pemeriksaan MRS dengan kejadian gelombang

epileptogenik EEG pada epilepsi lobus temporal

b. Sebagai dasar untuk penelitian lebih lanjut mengenai pemeriksaan MRS

pada pasien epilepsi lobus temporal

2. Bidang pelayanan kesehatan masyarakat Rumah Sakit

a. Membantu mendiagnosis epilepsi lobus temporal

b. Menjadikan pemeriksaan MRS sebagai modalitas radiologi pilihan

untuk penegakan diagnosis epilepsi lobus temporal

4
 3. Bagi masyarakat

Hasil penelitan ini diharapkan dapat membantu menurunkan angka

mortalitas dan sekuele neurologis jangka panjang pada penderita epilepsi

lobus temporal.

E. Keaslian Penelitian

Penelitian yang telah dipublikasikan tentang NAA/(Cho+Cr), NAA/Cho,

NAA/cr, Cho/Cr pada pemeriksaan MRS dan pemeriksaan MRI dengan

sklerosis hipokampus pada epilepsi lobus temporal:

Tabel 1 Keaslian Penelitian

Peneliti/Tahun Judul Sampel Hasil Penelitian

Aun AAK, Role of magnetic 30 Sensitivitas dan
Mostafa AA, resonance spectroscopy Spesifisitas dalam
Fotouh AMA, (MRS) mendeteksi epilepsi lobus
Karam KS, Salem in nonlesional temporal temporal pada MRI
AA, Salem A, et lobe epilepsy konvensional dan
al (2016) menggunakan MRS
dengan NAA/(Cho+Cr)
adalah 60%, 65% dan
86%, 83%.

Azab SF, Sherief Childhood temporal lobe Pada pemeriksaan dengan

LM, Saleh SH, epilepsy: correlation 40 MRS ditemukan
Alshafeiy MM, between lateralisasi (82,5%),
Siam AG, electroencephalography sedangkan EEG hanya
Elsaeed WF, et al and magnetic mampu mendeteksi
(2015) resonance spectroscopy: a fokus (50%) pasien dan
case–control study pencitraan MRI
mendeteksi lateralisasi
pada sklerosis temporal
sebanyak (57,5%) pasien
Aydin H, Oktay
NA, Kizilgoz V, Value of Proton-MR- Sensitivitas
Altin E, Tatar IG, Spectroscopy in the 70 MRI dalam menilai
Hekimoglu B Diagnosis of Temporal lateralisasi fokus epilepsi
(2012) Lobe Epilepsy; pada semua pasien adalah
Correlation of Metabolite 96%
Alterations With

5
 Electroencephalography dan spesifisitasnya adalah
50%

Bila dibandingkan dengan penelitian sebelumnya, penelitian ini memiliki

persamaan yaitu menggunakan desain penelitian prospektif. Perbedaan penelitian

ini dengan penelitian Aun et al, Aun et al hanya membandingkan rasio NAA/(Cho+

Cr) dan tidak membandingan rasio NAA/Cho, NAA/cr dan Cho/Cr dengan

gambaran EEG. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Azab et al adalah

populasi pada penelitian ini mencakup anak dan dewasa sedangkan penelitian Azab

et al hanya pada populasi anak, selain itu penelitian ini tidak membandingkan rasio

NAA/(Cho+ Cr). Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Aydin et al adalah

penelitian ini mencari rata-rata nilai NAA/(Cho+ Cr), NAA/Cr, dan Cho/Cr, namun

tidak dijelaskan pada bagian result nilai mana yang dibandingkan dengan

pemeriksaan EEG.

6
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Kejang dan epilepsi

Kejang (berasal dari bahasa latin sacire, untuk mengambil kepemilikan)

adalah peristiwa paroksismal karena pelepasan abnormal, berlebihan,

hipersinkron dari neuron sistem saraf pusat. Meskipun berbagai faktor

mempengaruhi kejadian dan prevalensi kejang sekitar 5-10% dari populasi akan

memiliki setidaknya satu kali episode kejang, dengan insiden tertinggi terjadi

pada anak usia dini dan dewasa muda.5,8

Pengertian kejang perlu dibedakan dengan epilepsi. Epilepsi

menggambarkan suatu kondisi di mana seseorang kejang berulang karena proses

kronis yang mendasarinya yang terjadi tanpa adanya pencetus yang jelas. Hal ini

berarti bahwa seseorang dengan riwayat kejang tunggal atau berulang dengan

faktor pencetus yang dapat diperbaiki atau dihindari tidak termasuk dalam harus

epilepsi. Epilepsi mengacu pada fenomena klinis daripada entitas penyakit

tunggal, karena ada banyak bentuk dan penyebab epilepsi. Namun, di antara

banyak penyebab epilepsi ada berbagai sindrom epilepsi di mana karakteristik

klinis dan patologisnya khas dan menunjukkan etiologi yang mendasari proses

patologinya. Epilepsi dapat diidentifikasi berdasarkan onset usia yang khas yang

sering pada usia anak, karakteristik EEG spesifik, dan karakteristik dari kejang.
1,9,10,11

7
B. Epidemiologi

Insiden epilepsi sekitar 0,3-0,5% pada populasi yang berbeda di seluruh

dunia, dan prevalensi epilepsi telah diperkirakan terjadi pada 5-10 orang per

1000 orang. 7

C. Anatomi

Batas atas dari lobus temporal terdiri dari lobus frontal dan fisura silvii dari

lobus parietal. Tidak jelas batas secara posterior yang memisahkan lobus

oksipital dan parietal oleh garis imajiner lateral parietotemporal yang berjalan

ke bawah dari tepi posterior fisura silvii. Batas medial dibatasi oleh garis yang

menghubungkan bagian inferior fisura silvii pada aspek superior-lateral koroid

kompleks fissureetemporal horn. 11,12

Lobus temporal terdiri dari neokorteks dan struktur lobus temporal mesial,

termasuk uncus, gyrus parahipokampal, amygdala (terletak superior dan anterior

ke kepala hipokampal), dan dan hipokampus (terdiri dari kepala, tubuh, dan

ekor). 11,12,13

Gambar 1 Anatomi lobus temporal pada MRI. FL: lobus frontal, PL: lobus parietal, SF:
fisura silvii, OL: lobus occipital, S: Lobus temporal superior, M: Medial, I: Inferior 11

8
D. Patofisiologi

Lobus temporal merupakan area dengan tingkat epileptogenic tertinggi

yang didapati pada 90% pasien dengan epilepsi berupa adanya gangguan

gelombang pada EEG di daerah lobus temporal tepatnya pada daerah

hipokampus. Lokasi lesi dapat unilateral dan difus tetapi kerusakan lebih sering

terjadi pada unilateral. Pada lesi bilateral temuannya seringkali asimetris dengan

tingkat atrofi yang lebih besar pada sisi epileptogenik. Secara histologis adanya

kehilangan neuron dan gliosis terjadi paling sering pada area di cornu ammonis

dan sektor CA1 dan pada tingkat lebih rendah terjadi pada area CA3 dan CA4.

Sel-sel pada area CA2 piramidal biasanya resisten terhadap kerusakan. Bentuk

umum dari lesi temporal ini adalah sklerosis pada ujung folium di mana

kerusakan hipokampal berpusat pada hilus dan girus dentate. Sclerosis pada

ujung folium sulit terdeteksi pada pemindaian MRI dengan kekuatan medan

rendah. Sklerosis dapat pula terjadi akibat kejang demam berkepanjangan pada

masa bayi, awal masa kanak-kanak atau mungkin status epileptikus pada

individu yang lebih tua. Selain itu pada dapat pula terjadi atrrofi yang progresif

pada sebagian pasien. 9,10,15

Mekanisme untuk terjadinya sklerosis hipokampus dapat terkait dengan

pelepasan toksik neurotransmitter eksitatori kerja saraf (glutamat, aspartat) dan

kematian neuron yang dimediasi kalsium dengan kerusakan terjadi pada sel

piramidal CA3 yang rentan dan neuron hilar dentate. CA2 relatif lebih resisten

karena lebih banyak protein pengikat kalsium dalam sel piramidalnya. 9,10,14

9
 Mossy fibre merupakan akson dari granul eksitatori sel-sel di dentate gyrus.

Akson ini berakhir pada dendrit neuron piramidal dari pada asrea sekitar CA3

dan CA4. Adanya pertumbuhan mossy fibre yang abnormal l mengarah ke

pembentukan jalur eksitatori yang menyimpang yang menghasilkan umpan balik

abnormal dan eksitasi feedforward. Selain itu teori lain menyatakan bahwa

hilangnya input rangsang ke GABAergic interneuron menyebabkan

neurotransmiter yang mengakibatkan peningkatan rangsangan sel-sel ini. 9,15

Gambar 2 Anatomi area hipokampus 11,12,15

10
E. Manifestasi klinis Temporal Epilepsi

Mayoritas anak-anak yang menderita kejang demam tidak akan menjadi

epilepsi kedepannya. Tapi ada hubungan yang kuat antara riwayat kejang

demam pada pasien dengan epilepsi temporal akibat adanya sklerosis pada

hipokampus terutama jika kejang itu terjadi dalam waktu yang lama dan

berulang kali. 9,15

Onset kejang biasanya pada paruh kedua dekade pertama kehidupan.

Mungkin disertai masa bebas kejang beberapa tahun dengan penggunaan obat

antiepilepsi sebelum kejang kembali dan epilepsi menjadi refrakter. Pasien

mungkin mengalami aura dengan kejang fokal maupun general. Jenis aura yang

khas meliputi panca indra dan dapat berupa gejala persepsi atau otonom seperti

rasa tidak nyaman pada regio epigastrium. Gejala otonom termasuk perubahan

warna kulit, tekanan darah, detak jantung, dan ukuran pupil. Gejala afektif lain

yang terjadi termasuk perasaan depresi, marah, dan mudah tersinggung. 9,10,15

F. Pemeriksaan MRI konvensional

Kelainan morfologi ini yang dapat ditemukan pada pencitraan MRI adalah

sklerosis dan penurunan volumen hipokampus. Pada sekuen T2 potongan korona

berupa penurunan volume hipokampus dan pada sekuen Fluid Attenuation

Inversion Recovery potongan korona (FLAIR) berupa adanya peningkatan

intensitas sinyal pada area hipokampus yang menunjukan proses sklerosis.

Sayangnya pada banyak kasus perubahan morfologi ini sulit dideteksi walaupun

secara klinis dan EEG sudah ditemukan adanya kelainan. 4,14

11
 Hipokampus adalah struktur melengkung dengan permukaan cekung

menghadap batang otak dan dengan sumbu longitudinal sekitar 35 derajat ke

pada potongan aksial orbito-meatal. Sensitivitas pencitraan untuk kelainan dapat

ditingkatkan dengan memperoleh gambar korona yang tegak lurus terhadap

sumbu panjang hipokampus. 1,2,14

Gambar 3 Gambaran MRI penurunan volume hipokampus. Pria 43 tahun dengan epilepsi
lobus temporal ditemukan adanya penurunan volumen hipokampus pada pemeriksaan MRI
T2 potongan korona (panah hitam) dan peningkatan intesitas sinyal hipokampus pada MRI
Fluid Attenuation Inversion Recovery (FLAIR) potongan korona (panah putih) 1

12
G. Pemeriksaan MRS

Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah salah satu pemeriksaan

pencitraan mutakhir untuk memeriksa dan mendeteksi kondisi patologi pada

tubuh dengan menggunakan medan magnet yang besar dan gelombang frekuensi

radio, tanpa operasi, tanpa penggunaan sinar-X ataupun bahan radioaktif, yang

menghasilkan rekaman gambar potongan penampang tubuh/organ manusia

dengan menggunakan resonansi getaran terhadap inti atom hidrogen dan medan

magnet. 1,16,17

Aplikasi MRS terletak pada prinsip kimia organik pada sampel yang

diperiksa yaitu untuk menilai komposisi struktur molekul dari suatu senyawa

atau untuk mendeteksi keberadaan senyawa tertentu. Pada pasien anak yang

akan dilakukan pemeriksaan pencitraan kadang dibutuhkan sedasi untuk

mengurangi gerakan, untungnya sedasi-sedasi yang umum digunakan pada salah

sebuah studi pada hewan menunjukan tidak mengganggu nilai metabolit dalam

MRS. 3,18,19

Konsepnya dasar MRS adalah dengan menilai interaksi antara energi dari

gelombang eletromagnetik dengan panjang gelombang tertentu dengan

metabolit pada organ yang diperiksa. Interaksi ini menyebabkan sampel bisa

menyerap atau melepaskan energi. Energi tersebut kemudian diukur

intensitasnya dan distribusinya, disebut spektrum, sehingga bisa didapatkan

informasi tentang fisiologis dan struktur kimiawi dari sampel yang diambil.

MRS mendeteksi perbedaan resonansi frekuensi atau pergeseran kimia

(chemical shift) dari ikatan kimia (chemical bounding) dari bagian gambar

13
anatomi yang diseleksi. Informasi signal frekuensi ini dideteksi oleh MRS dan

dikonversikan ke dalam bentuk grafik pada sumbu vertikal berupa spektrum

kurva dengan nilai-nilai puncak yang konsisten dan pada sumbu horisontal

berupa distribusi dari variasi resonansi frekuensi dari chemical shift

metabolisme yang dideteksi. 1,5,15

MRS kepala menunjukkan spektral beberapa metabolit yang beresonansi

pada frekuensi yang berbeda sehingga posisi tiap metabolit yang diplot

sepanjang grafik axis horisontal berbeda satu dengan lainnya, dan merujuk pada

chemical shift yang mempunyai skala unit dalam part per million (ppm). MRS

kepala menggunakan teknik Chemical Shift Selective (CHESS) seperti yang

dipakai pada teknik saturasi lemak (Fat Saturation/FatSat), tetapi bedanya

radiofrekuesi yang ditekan berpusat pada air bukan lemak sehingga frekuensi-

frekuensi metabolit tersebut dapat terlihat dengan lebih prominen. Dalam

aplikasi klinis, pola spektral otak normal menjadi referensi pembanding untuk

menentukan jenis kelainan pada otak yang abnormal. Dengan kata lain,

komponen metabolit pada parenkim otak normal, merefleksikan konten air dan

sel neuron dan glial normal, Ketika sinyal air ditekan, maka spektrum frekuensi

mengambarkan metabolisme otak yang bervariasi. 4,5,15

MRS tidak berperan menggantikan MRI namun sebagai tambahan

informasi metabolik noninvasif sehingga evaluasi diagnosa menjadi lebih

komprehensif. Peran MRS saat ini sangat luas dan membantu dalam diagnosis

tumor otak, penyakit neonatal dan pediatri, demyelinating disorders, penyakit

metabolik, dan infeksi otak, serta diharapkan dapat berkontribusi dalam

14
tatalaksana pasien neurodegenerative disorder, epilepsi, dan stroke. MRS terdiri

dari resonansi atau puncak/peak yang menggambaran intensitas sinyal sebagai

sebuah fungsi frekuensi tertentu (digambarkan sebagai parts per million).

Spectra diperoleh dari sebuah regio otak tertentu (single-voxel spectroscopy)

atau dari sejumlah regio otak MRS. 4,5,15

Metabolit yang dapat diperiksa antara lain neuronal metabolite N-

acetylaspartate (NAA), glial metabolite myo-inositol (MI), choline-containing

compounds seperti glycerophosphocholine dan phosphocholine,

neurotransmitter seperti glutamate (Glu) dan g- aminobutyric acid, antioxidants

seperti glutathione dan ascorbate, dan komponen penting lainnya seperti creatine

(Cr), phosphocreatine, glutamine (Gln), dan lactate (Lac). Beberapa metabolit

tambahan muncul pada kondisi klinis tertentu, contohnya succinate, lipid (Lip),

dan acetate pada abses, serta propylene glycol setelah konsumsi alkohol. 4,15

• N- acetylaspartate (NAA)

NAA merupakan turunan asam aspartat yang diproduksi di mitokondria

sel saraf dan dibawa ke dalam sitoplasma dan sepanjang akson, sehingga

akan ditemukan pada substansia alba dan grisea. Walaupun NAA ditemukan

pada sel progenitor astrosit dan oligodendrosit imatur, NAA disintesis dan

disimpan terutama pada sel saraf dan kemudian disebut penanda sel saraf

atau penanda kepadatan dan viabilitas sel saraf. NAA adalah molekul yang

terbanyak di sistem saraf pusat dan memiliki peran penting. NAA berperan

memfasilitasi metabolisme energi di mitokondria sel saraf dan merupakan

sumber asetat untuk sintesis asam lemak dan steroid pada oligodendrosit

15
 yang penting dalam proses sintesis lipid mielin. Fungsi yang lainnya adalah

osmoregulasi sel saraf dan pemberian sinyal akson glial. Metabolit

Puncak/peak amplitudo paling tinggi dari spektrum frekuensi otak normal

adalah N- acetylaspartate (NAA), yang beresonansi pada 2.1 ppm. NAA

adalah biomarker integritas neuronal, spesifik untuk densitas dan viabilitas

neuronal. 2,5,15

Mayoritas studi MRS yang diterbitkan sampai saat ini telah menemukan

NAA merupakan penanda metabolit paling sensitif yang terlihat dari

keadaan patologis. Peran dari NAA dalam jaringan otak belum jelas

meskipun berkurangnya tingkat NAA biasanya disebut sebagai penanda

kehilangan atau disfungsi saraf, walaupun penjelasan biologis untuk

pengurangan ini juga tidak ada. Banyak penenelitian menemukan sintesis

NAA terkait dengan fungsi mitokondria dan NAA memiliki peran penting

dalam transportasi cairan neuron yang dihasilkan sebagai konsekuensi dari

peningkatan aktivitas metabolisme. Selain itu sintesis NAA secara langsung

terkait dengan metabolisme glukosa. 2,5,15

• Creatine (Cr)

Creatine (Cr) merupakan penanda metabolisme energi yang disintesis

dari asam amino terutama pada ginjal dan hepar yang kemudian dibawa ke

jaringan atau organ perifer oleh darah. Metabolit ini beresonansi pada 3.03

ppm. Cr menunjukkan proses metabolisme selular yang membutuhkan

energi. Cr dan phosphocreatine serta Cr kinase adalah komponen yang

ditemukan pada metabolisme energi selular, kehadirannya menunjukkan

16
 kondisi patologi tertentu seperti pada stroke, tumor, dan cedera kepala. Cr

menurun pada tumor otak, terutama keganasan. 2,5,15

• Choline (Cho)

Cho merupakan suatu penanda metabolik kepadatan dan integritas

membran sel, seperti sintesis dan degradasi fosfolipid. Cho terlibat dalam

metabolisme cellular membrane turnover, frekuensinya beresonansi pada

3.2 ppm. Pada otak dewasa sehat rasio Cho/Cr adalah < 1.0. Sinyal Cho

mencerminkan sintesis maupun degradasi membran sel. Oleh karena itu

segala proses yang menghasilkan hiperselularitas (tumor otak primer atau

gliosis) atau kerusakan myelin (penyakit demyelinasi) akan meningkatkan

kadar Cho, sementara penyakit hipomyelinasi akan menyebabkan

penurunan kadar Cho. Kadar Cho yang tinggi merefleksikan proliferasi

sel, peningkatan membrane turnover, atau inflamasi. Cho adalah substrat

pada sintensis myelin dan juga merupakan produk kerusakan myelin.

Proliferasi pada pertumbuhan tumor bertanggung jawab pada kenaikan

kadar Cho. 2,5,15

• Lactate (Lac) dan alanine (Ala)

Lac adalah penanda glikolisis anaerob dan tidak terdapat pada jaringan

otak normal yang menunjukkan destruksi membran. Dapat meningkat pula

pada kasus stroke dan multiple sclerosis. Alanin seringkali ditemukan

meningkat pada kasus meningioma. Lac merupakan indikator nonspesifik

yang mengindikasikan adanya glikolisis anaerobik, terganggunya normal

cellular oxidative metabolism menjadi jalur anaerobik. Lac adalah produk

17
 akhir dari nonoxidative glycolysis, dan peningkatannya tampak pada cellular

hypoxia dan seringkali mencerminkan keadaan tumor yang hipoksia namun

viable. Lac dapat muncul pada keadaan tumor otak, infark, hipoksia,

penyakit metabolik, kejang, bahwa dapat berakumulasi di dalam kista

maupun fokus nekrosis. 2,5,15

• Myo-inositol (mI)

mI adalah poliol karbosiklik yang merupakan komponen inti dari

phosphoinositide keluarga dari fosfolipid. Phosphoinositides bertindak

sebagai substrat untuk menghasilkan second messengers intraseluler dan

sebagai aktivator sinyal protein lainnya. Sistem saraf pusat memiliki

konsentrasi mI yang relatif tinggi serta sarana untuk mensintesisnya dari

glukosa 6 fosfat. mI tidak hanya berfungsi sebagai molekul prekursor untuk

sintesis lipid inositol, tetapi juga sebagai osmolit penting secara fisiologis.

Peningkatan kadar mI berhubungan dengan kenaikan osmolalitas pada otak.

Di dalam otak, mI dipercaya berada pada sel glial dan tidak terdapat pada

neuron. Peningkatan kadarnya dapat berhubungan dengan gliosis maupun

reactive astrocytosis. Konsentrasinya meningkat pada penyakit demyelinasi

dan Alzheimer. 2,5,15

• Glutamine/glutamate (Glx)

Asam amino L-glutamat adalah mediator utama sinyal eksitatori pada

sistem saraf pusat. Glutamat terlibat dalam sebagian besar aspek fungsi otak

normal termasuk kognisi, memori dan pembelajaran. Konsentrasi glutamat

yang meningkat terdapat pada sebagian besar, namun tidak semua, dari

18
 jaringan epilepsi reseksi. Pengukuran konsentrasi glutamat pada pasien

dengan kejang spontan menunjukkan peningkatan konsentrasi glutamat yang

signifikan sebelum serangan kejang pada sisi epileptogenik. Sisi non-

epileptogenik menunjukkan peningkatan yang lebih kecil dalam konsentrasi

glutamat yang dimulai setelah serangan kejang. 2,5,15

• GABA

Peran GABA adalah sebagai penghambat neurotransmitter dalam otak

mamalia. Diperkirakan antara 17% hingga 50% dari semua sinapsis di otak

adalah GABAergic. Peran GABA sebagai neurotransmitter penghambat

penting ditemukan ketika GABA terlokalisasi pada saraf terminal pada

pasien kejang. Beberapa obat antiepilepsi yang digunakan secara luas

memiliki fungsi yang dimediasi perubahan dari sistem reseptor GABA. 2,5,15

Gambar 4 MRS lobus occipital pada individu sehat. tNAA = total N-

acetylaspartate, tCr = total creatine, tCho = total choline, Glu = glutamate,
Gln = glutamine, MI = myo-inositol, MM = macromolecule15

19
H. Epilepsi dan MRI/MRS

Epilepsi idiopatik terjadi pada otak yang secara struktural normal dan

mungkin memiliki penyebab genetik sedangkan epilepsi simptomatik

disebabkan oleh kelainan struktural, fokal atau difus yang diketahui. 9

Peran metode pencitraan diagnostik dalam diagnostik membantu

menemukan lateralisasi atau lokalisasi lesi epileptogenik juga berguna dalam

penelitian terkait pengembangan obat baru dan prosedur untuk pengobatan

epilepsi seperti pembedahan. Selain itu dengan tambahan informasi dari

pemeriksaan MRS dapat memberikan wawasan tentang biofisik dan proses

biokimia yang terkait dengan epilepsi.5,16,21

Pemeriksaan pasien dengan epilepsi menggunakan MRS saat ini difokuskan

pada pengamatan perubahan nilai NAA, Cr, dan Cho. NAA merupakan penanda

untuk kepadatan neuronal dan berfungsi dalam transportasi cairan neuron yang

dihasilkan sebagai hasil dari peningkatan aktivitas metabolisme, selain itu NAA

secara langsung terkait dengan metabolisme glukosa. Cr berfungsi sebagai

penanda penggunaan energi. Konsentrasi Cho meningkat sebagai akibat dari

peningkatan proses inflamasi/gliotik dan patologis dan tingkat proliferasi

membran yang merupakan marker pada kondisi neoplasma. Laktat biasanya

tidak terdeteksi pada MRS, namun, keberadaannya dapat dideteksi setelah

kejang dalam kasus hipoksik-iskemik. Glutamat adalah neurotransmitter

eksitatori utama otak. Stimulasi berlebihan glutamat bisa menjadi racun dan

pada akhirnya bisa mengakibatkan kematian neuron. mI adalah osmolit organik

20
 dan terutama terletak di glia. Peningkatan mI biasanya dianggap sebagai

penanda gliosis1,5,20,22

Nilai metabolit MRS bervariasi tiap individu sehingga sulit untuk menilai

kenaikan dan penurunan masing-masing metabolit dibandingkan individu lain

sehingga dibutuhkan suatu rasio yang membandingkan nilai salah satu metabolit

dengan nilai metabolit lainnya. Rasio yang daat dipakai adalah NAA/(Cho+Cr),

NAA/Cho, dan NAA/Cr. Selain itu ada indeks asimetri untuk menilai lateralisasi

dari gangguan hipokampus. Indeks asimetri dinilai dengan rumus = 2(Rr -

Rl)/(Rr + Rl) dimana Rr adalah nilai rasio NAA/(Cho + Cr) pada lobus temporal

sisi kanan dan Rl adalah nilai rasio NAA/(Cho + Cr) pada lobus temporal sisi

kiri.. 1,5,23,24

Tabel 2 Referensi parameter dari MRS pada NAA/(Cho + Cr)1

Parameter Nilai
0,73 – 1,13 Normal
<0,71 Abnormal

Tabel 3 Kategorisasi indeks asimetri dan rasio NAA/(Cho + Cr) pada pasien epilepsi
lobus temporal1

Rasio NAA/( Cho + Cr) Indeks asimetri Kategori

Normal pada kedua sisi < 0,11 Normal
Abnormal pada salah satu sisi > 0,11 Lateralisasi murni
Abnormal pada kedua sisi < 0.05 Bilateral
Abnormal pada kedua sisi > 0,05 Bilateral dengan lateralisasi
Normal pada kedua sisi > 0,11 Normal pada kedua sisi dengan
adanya lateralisasi

Tabel 4 Nilai normal rasio metabolit pada MRS1

Rasio metabolit Normal Abnormal

NAA/Cr 2,0 < 1,6
NAA/Cho 1,6 < 1,2
Cho/Cr 1,2 > 1,5

21
I. Epilepsi dan EEG

Aktivitas listrik otak dapat direkam dari elektroda yang diletakkan di kulit

kepala. Potensi perbedaan antara pasang elektroda di kulit kepala atau antara

elektroda kulit kepala individu dan titik referensi umum yan diperkuat dan

ditampilkan pada monitor komputer, osiloskop, atau kertas. Karakteristik EEG

normal bergantung pada usia pasien. Aktivitas ritmik yang biasanya direkam

mewakili potensi postinaptik sel piramidal dengan orientasi vertikal dari korteks

serebral dan dinilai berdasarkan frekuensinya. Pada orang dewasa normal yang

berbaring tenang dengan mata tertutup, ritme alfa 8-13 Hz terlihat di posterior

EEG bercampur dengan sejumlah variabel aktivitas cepat beta dengan nilai > 13

Hz. Elektroensefalografi relatif murah dan dapat membantu manajemen klinis

dalam beberapa konteks yang berbeda. 3,4,9

EEG berguna dalam mengevaluasi pasien dengan dugaan epilepsi. Adanya

aktivitas elektrografi kejang yang berupa aktivitas abnormal, berulang, berirama,

memiliki onset dan terminasi mendadak dengan evolusi karakteristik yang

dengan jelas menegakkan diagnosis. Tidak adanya gelombang tersebut tidak

menyingkirkan gangguan kejang, karena mungkin tidak ada perubahan yang

direkam selama kejang parsial sederhana atau kompleks. Namun pada kejang

tonik-klonik gambaran EEG selalu abnormal selama episode. Seringkali sulit

untuk mendapatkan gambaran EEG selama kejang terjadi, terutama ketika

peristiwa seperti itu terjadi secara tak terduga atau jarang terjadi. 3,9,15

Temuan EEG juga dapat membantu dalam periode interiktal dengan

menunjukkan kelainan tertentu yang sangat mendukung diagnosis epilepsi.

22
Aktivitas epileptiformis seperti itu terdiri dari adanya gelombang abnormal

tajam-tajam. Adanya aktivitas epileptiformis tidak spesifik untuk epilepsi, tetapi

tetap memiliki nilai diagnostik pada pasien epilepsi dibandingkan pada populasi

normal. Tetapi bahkan pada individu yang diketahui memiliki epilepsi EEG

interictal rutin pada pemeriksaan awal mungkin didapatkan hasil yang normal

hingga 60%. Oleh karena itu EEG tidak dapat menegakkan diagnosis epilepsi

dalam banyak kasus. 3,4,9

Temuan EEG telah digunakan dalam mengklasifikasikan gangguan kejang

dan menentukan obat antikonvulsan yang sesuai untuk masing-masing pasien.

Aktivitas gelombang tajam episodik lebih sering terjadi selama dan di antara

kejang pada pasien dengan typical absence epilepsi dibandingkan dengan

temuan interiktal fokal yang ditemukan pada pasien dengan kejang parsial

kompleks. Pemantauan perilaku klinis jangka panjang yang intensif dan EEG

diperlukan untuk kandidat operasi dan ini umumnya juga melibatkan perekaman

dari elektroda yang ditempatkan secara intrakranial. Temuan dalam EEG rutin

dapat menunjukkan prognosis gangguan kejang. Secara umum EEG normal

menyiratkan prognosis yang lebih baik daripada sebaliknya. 3,4,9

23
 BAB III

KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS

A. Kerangka Teori

B. Kerangka Konsep

24
C. Hipotesis

Hipotesis Mayor

1. Terdapat hubungan bermakna antara rasio NAA/(Cho+Cr), NAA/Cho,

NAA/Cr, Cho/Cr pada pemeriksaan MRS dengan kejadian gelombang

epileptogenik EEG pada epilepsi lobus temporal

Hipotesis Minor

1. Terdapat hubungan bermakna antara rasio NAA/(Cho+Cr) pada

pemeriksaan MRS dengan kejadian gelombang epileptogenik EEG pada

epilepsi lobus temporal

2. Terdapat hubungan bermakna antara rasio NAA/Cho pada pemeriksaan

MRS dengan kejadian gelombang epileptogenik EEG pada epilepsi lobus

temporal

3. Terdapat hubungan bermakna antara rasio NAA/Cr pada pemeriksaan

MRS dengan kejadian gelombang epileptogenik EEG pada epilepsi lobus

temporal

4. Terdapat hubungan bermakna antara rasio Cho/Cr pada pemeriksaan MRS

dengan kejadian gelombang epileptogenik EEG pada epilepsi lobus

temporal

25
 BAB IV

METODE PENELITIAN

A. Ruang lingkup Penelitian

Ruang lingkup penelitian ini adalah ilmu radiologi

B. Tempat dan waktu Penelitian

Penelitian ini akan dilakukan di RSUP Dr. Kariadi Semarang serta

dilaksanakan pada bulan Juli 2020 sampai jumlah sampel terpenuhi

C. Jenis dan Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan uji korelasi yang dilakukan secara prospektif

dengan desain penelitian belah lintang (cross sectional). Dilakukan secara

prospektif karena jenis pemeriksaan MRS pada epilepsi belum pernah

dilakukan sebelumnya di RSUP Dr. Kariadi Semarang selain dapat lebih

mudah dalam melengkapi informasi dari sampel penelitian.

D. Populasi Penelitian

1. Populasi Target

Populasi target adalah pasien dengan Epilepsi lobus Temporal yang

dilakukan pemeriksaan EEG dan MRS

26
 2. Populasi terjangkau

Populasi terjangkau adalah pasien RSUP Dr. Kariadi dengan riwayat

Epilepsi lobus Temporal yang dilakukan pemeriksaan EEG dan MRS.

E. Sampel Penelitian

Sampel penelitian adalah pasien dengan klinis epilepsi yang dirujuk ke

Instalasi Radiologi Diagnostik RSUP Dr. Kariadi Semarang untuk menjalani

pemeriksaan MRI dan MRS pada periode penelitian. Pasien yang memenuhi

kriteria inklusi dan eksklusi dalam pemilihan sampel akan digunakan sebagai

subyek penelitian.

Kriteria inklusi:

a. Pasien dengan Epilepsi yang dilakukan pemeriksaan EEG dan MRS di

RSUP Dr. Kariadi Semarang

b. Usia pasien 0-60 tahun

Kriteria eksklusi

a. Ditemukan adanya lesi organik diluar lobus temporal

b. Ditemukan adanya tanda-tanda neoplasma pada lobus temporal

c. Pernah dilakukan operasi pembedahan otak

d. Memiliki riwayat cedera kepala sebelumnya

e. Pasien ataupun orang tua/wali tidak bersedia diikutsertakan dalam

penelitian

27
F. Metode Pengambilan Sampel

Pemilihan subyek penelitian dilakukan dengan metode consecutive

sampling yaitu dipilih berdasarkan kedatangan. Pengambilan sampel akan

dihentikan apabila jumlah sampel minimal yang dibutuhkan telah terpenuhi.

G. Besar Sampel penelitian

Besar sampel dihitung sesuai dengan rancangan penelitian yaitu potong

lintang (cross sectional). Untuk menentukan besar sampel dihitung dengan

rumus besar sampel untuk uji diagnostik terhadap rerata dua populasi

independen sebagai berikut:

2
(𝑍𝑎 + 𝑍𝑏) 𝑠
𝑛1 = 𝑛2 = 2 [ ]
(𝑋1 − 𝑋2)

n = jumlah sampel

Zα = deviat baku alfa. Kesalahan tipe I sebesar 5%, maka Zα = 1,96

Zβ = deviat baku beta. Kesalahan tipe II sebesar 20%, maka Zβ = 0,842

𝑠 = simpang baku kedua kelompok, maka s = 0,07 (berdasarkan literatur)

𝑋1 − 𝑋2 = perbedaan klinis yang diinginkan (clinical judgement) = 0,05

Dengan demikian, jumlah sampel minimal yang dibutuhkan dalam penelitian

ini adalah
2
(1,96 + 0,842) 0,07
𝑛1 = 𝑛2 = 2 [ ]
0,05

𝑛 = 30

Berdasarkan perhitungan diatas maka jumlah besar sampel minimal yang

dibutuhkan adalah 30 orang

28
H. Variabel Penelitian

a. Variabel prediktor

Variabel prediktor pada penelitian ini adalah nilai rasio NAA/(Cho+Cr),

NAA/Cho, NAA/cr dan Cho/Cr pada pemeriksaan MRS

b. Variabel outcome

Variabel outcome pada penelitian ini adalah hasil pemeriksaan EEG pada

epilepsi lobus temporal

I. Definisi Operasional

Tabel 5 Definisi operasional

No Variabel Definisi Operasional Skala

1 Hasil EEG pada Epilepsi
lobus temporal
Pasien dengan diagnosis Ordinal
epilepsi dengan gambaran Ada gelombang
EEG abnormal pada lobus abnormal EEG atau
temporal. Pada sisi kanan Tidak ada
dan kiri.masing-masing.

2 Rasio NAA/(Cho+Cr) Nilai dari rasio metabolit Ordinal

3 Rasio NAA/Cho
4 Rasio NAA/Cr
5 Rasio Cho/cr
NAA dibagi jumlah Cho Normal (0,73 – 1,13)
dan Cr. Pada sisi kanan Abnormal (< 0,71)
dan kiri.masing-masing.
Nilai dari rasio metabolit Ordinal
NAA dibagi Cho. Pada Normal (2,0)
sisi kanan dan Abnormal (< 1,6)
kiri.masing-masing.
Nilai dari rasio metabolit Ordinal
NAA dibagi Cr. Pada sisi Normal (1,6)
kanan dan kiri.masing- Abnormal (< 1,2)
masing.
Nilai dari rasio metabolit Ordinal
Cho dibagi Cho. Pada sisi Normal (1,2)
kanan dan kiri.masing- Abnormal (> 1,5)
masing.

29
J. Alat dan Cara Penelitian

Alat:

1. Data medis pasien

2. Data pemeriksaan EEG

3. Data pemeriksaan MRI dan MRS dari mesin MRI General Electric (GE)

Signa Voyager 1.5 T

Cara Kerja:

1. Melakukan informed consent pada pasien ataupun orang tua/wali pasien

dengan epilepsi lobus temporal

2. Melakukan wawancara kepada pasien ataupun orang tua/wali pasien untuk

mengumpulkan data berupa

- Onset pertama kejang

- Bentuk dan durasi kejang

- Periode waktu kekambuhan kejang dan waktu serangan kejang terakhir

- Jenis obat yang digunakan, durasi pengobatan dan apakah kejang

terkontrol/tidak menggunakan obat

- Riwayat kejang demam, pembedahan kepala dan cedera kepala

3. Menyalin data EEG pasien dan menentukan lateralisasi gelombang

epileptogenik

30
4. Melakukan pemeriksaan MRI konvensional baik dengan maupun tanpa

sedasi. Pasien dilakukan skrining pemeriksaan MRI sebelumnya untuk

melihat kontraindikasi pemeriksaan MRI seperti adanya logam maupun

pacu jantung. Pasien dalam posisi supine. Dilakukan pemeriksaan

pemeriksaan MRI kepala rutin (sekuen T1, T2, FLARE, DWI potongan

axial seluruh kepala) untuk menyingkirkan kriteria ekslusi

5. Melakukan pemeriksaan MRS dengan pada long axis hipokampus dengan

ketebalan 3 mm dengan intermediate TE= 144 ms. Diletakan volume of

interest (VOI) single voxel berukuran 2 x 2 x 2 cm paralel dengan

hipokampus kanan dan kiri dengan mencegah adanya kontak dengan likuor

serebrospinal. Shimming lokal, koreksi fase, kalibrasi supresi air, koreksi

gerakan dan pemindaian akuisisi untuk menghilangkan artefak yang

disebabkan oleh arus eddy dilakukan sebelum akuisisi spektrum.

Pemeriksaan ini menambah durasi pemeriksaan total MRI ± 8 menit untuk

kedua hipokampus, total pemeriksaan tidak lebih dari 60 menit.

6. Data MRS dikirim ke workstation postprocessing dan dianalisis

menggunakan software oleh dua orang spesialis radiologi dengan

pengalaman kerja lebih dari 5 tahun.

7. Menentukan penderita yang menjadi sampel penelitian berdasarkan kriteria

inklusi dan eksklusi

8. Membandingkan nilai rasio NAA/(Cho+Cr), NAA/Cho, NAA/cr dan

Cho/Cr pada pemeriksaan MRS dengan lateralisasi EEG

31
 9. Data dikumpulkan dan dilakukan analisis statistik dan nilai diagnostik

K. Metode Pengumpulan Data

Pasien dengan epilepsi temporal RSUP dr. Kariadi Semarang yang

diperiksa MRI/MRS kepala yang terlampir didalam database radiologi dan

rekam medis.

L. Alur Penelitian

32
M. Teknik Pengolahan dan Analisis Data

Data yang diperoleh adalah data primer, data dimasukkan ke dalam file

komputer dan dianalisis menggunakan program SPSS 18 for windows. Data

nilai rasio masing-masing dari NAA/(Cho+Cr), NAA/Cho, NAA/cr, Cho/Cr

pasien dibandingkan dengan kejadian gelombang epileptogenik EEG. Analisis

yang dilakukan adalah komparatif tidak berpasangan dengan data kategorik

(ordinal) maka uji yang dipakai adalah Man Whitney.

N. Etika Penelitian

Pengumpulan data dilakukan setelah keluarga/wali pasien

menandatangani persetujuan informed consent. Persetujuan untuk

diikutsertakan dalam penelitian dimintakan secara tertulis. Pasien ataupun

orang tua/wali pasien sebelumnya telah diberi penjelasan mengenai tujuan dan

prosedur penelitian, peserta tidak dibebani biaya penelitian. Hasil dari

penelitian ini akan dijaga kerahasiannya.

Pengambilan dan pengolahan data dilakukan setelah mendapatkan

persetujuan dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran

Universitas Diponegoro dan Dewan Etik RSUP Dr. Kariadi Semarang.

33
O. Jadwal Penelitian

Tabel 6 Jadwal Penelitian

Bulan
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Penyusunan Proposal

Ujian Proposal

Revisi Proposal

Pengumpulan data

Pengolahan dan analisis data

Ujian hasil

34
 DAFTAR PUSTAKA

1. Aun AAK, Mostafa AA, Fotouh AMA, Karam KS, Salem AA, Salem A, et

al. Role of magnetic resonance spectroscopy (MRS) in nonlesional temporal

lobe epilepsy. The Egyptian Society of Radiology and Nuclear Medicine.

2016; 47: 217-231.

2. Caruso PA, Johnson J, Thibert R, Rapalino O, Rincon S, Ratai EM. The Use

of Magnetic Resonance Spectroscopy in the Evaluation of Epilepsy.

Neuroimag Clin N Am. 2013; 23:407–424.

3. Azab SF, Sherief LM, Saleh SH, Elshafeiy MM, Siam AG, Elsaeed WF, et

al. Childhood temporal lobe epilepsy: correlation between

electroencephalography and magnetic resonance spectroscopy: a case–

control study. Italian Journal of Pediatrics. 2015; 41: 32.

4. Aydin H, Oktay NA, Kizilgoz V, Altin E, Tatar IG, Hekimoglu B. Value of

Proton-MR-Spectroscopy in the Diagnosis of Temporal Lobe Epilepsy;

Correlation of Metabolite Alterations With Electroencephalography. Iran J

Radiol. 2012;9(1).

5. Hajek M, Dezortova M, Krsek P. 1H MR spectroscopy in epilepsy.

European Journal of Radiology. 2008; 67: 258–267.

6. Mobarakeh NM, Fadaie F, Zadeh MRN, Habibabadi JM, Rad HS. The Use

of Proton MR Spectroscopy in Epilepsy: A Methodological Review.

Frontiers in Biomedical Technologies. 2019; 6: 1-21.

35
7. Cendes F, Knowlton RC, Novotny E, Min LL, Antel S, Sawrie S, et al.

Magnetic Resonance Spectroscopy in Epilepsy: Clinical Issues. Epilepsia.

2002; 43(Suppl.1): 32–39.

8. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, Buchhalter J, Cross JH, Van-Emde-Boas

W, et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and

epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and

Terminology, 2005-2009. Epilepsia 2010; 51: 676–85.

9. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, et

al. Harrison’s principles of internal medicine. 17 th ed. United States of

America: The McGraw-Hill Companies, 2008. Chapter 363, Seizures and

Epilepsy; p. 2498-2512.

10. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. 11th ed.

Philadelphia: Elsevier Inc, 2006. Chapter 59, Epilepsy; p.743-744.

11. DeFelipe J, Fernandez-Gil MA, Kastanauskaite A, Bote RP, Presmanes YG,

Ruiz MT. Macroanatomy and microanatomy of the temporal lobe. Semin

Ultrasound CT MR 2007; 28: 404-15.

12. Jones HR, Srinivasan J, Allam GJ, Baker RA. Netter’s Neurology. 2 nd ed.

Philadelphia: Elsevier Inc, 2012. Chapter 14, Epilepsy; p.175-190.

13. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy & Physiology. 13 th ed.

United States of America: John Wiley & Sons, Inc, 2012. Chapter 12,

Nervous tissue; p.480-486.

36
14. Khashper A, Chankowsky J, O’Donovan RC. Magnetic Resonance Imaging

of the Temporal Lobe: Normal Anatomy and Diseases. Canadian

Association of Radiologists Jurnal. 2014; 65: 148-157

15. Simister R. Magnetic Resonance Spectroscopy as applied to epilepsy. 2010.

16. Cohen-Gadol AA, Pan JW, Kim JH, Spencer DD, Hetherington HH. Mesial

temporal lobe epilepsy: a proton magnetic resonance spectroscopy study

and a histopathological analysis. J Neurosurg. 2004; 101: 613–620.

17. Pan JW, Kuzniecky RI. Utility of magnetic resonance spectroscopic

imaging for human epilepsy. Quant Imaging Med Surg. 2015;5(2):313-322.

18. Zhang H, Wang W, Gao W, Ge Y, Zhang J, Wu S, et al. Effect of propofol

on the levels of neurotransmitters in normal human brain: A magnetic

resonance spectroscopy study. Neuroscience Letters. 2009; 467: 247–251.

19. Söbbeler FJ, Carrera I, Pasloske K, Ranasinghe MG, Kircher P, Kästner

SBR. Effects of isoflurane, sevoflurane, propofol and alfaxalone on brain

metabolism in dogs assessed by proton magneticresonance spectroscopy

(1H MRS). BMC Veterinary Research. 2018; 14: 69.

20. Todua F, Beraia M, Okujaca M. Magnetic resonance spectroscopy (MRS)

in patients with the temporal lobe epilepsy. ESR. 2017.

21. Doelken MT, Stefan H, Pauli E, Stadlbauerc A, Strufferta T, Engelhorn T,

et al. 1 H-MRS profile in MRI positive- versus MRI negative patients with

temporal lobe epilepsy. Seizure 2008; 17: 490–7.

37
22. Parikh S, Cohen BH, Gupta A, Lachhwani DK Wyllie E, Kotagal P.

Metabolic testing in the pediatric epilepsy unit. Pediatr Neurol. 2008; 38:

191–5.

23. Campos B, Yasuda C, Castellano G, Bilevicius E, Li LM, Cendes F. Proton

MRS may predict AED response in patients with TLE. Epilepsia 2010; 51:

783–8.

24. Chernov MF, Ochiai T, Ono Y, Muragaki Y, Yamane F, Taira T, et al. Role

of proton magnetic resonance spectroscopy in preoperative evaluation of

patients with mesial temporal lobe epilepsy. J Neurol Sci 2009; 285: 212–

9.

38