HASIL PENELITIAN

PERBANDINGAN NILAI MEAN NOCTURNAL BASELINE IMPEDANCE

(MNBI) DISTAL DAN PROKSIMAL PADA PENDERITA REFLUKS

LARINGOFARING (RLF) BERDASARKAN KARAKTERISTIK REFLUKS

AMROLLAH LATUPONO

PEMBIMBING:

Dr. dr. Muh Amsyar akil, Sp. T.H.T.K.L (K)

dr. Rafidawaty Alwi, Sp. T.H.T.K.L (K)

Dr. dr. Burhanuddin Bahar, MS

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS -1 (Sp.1)

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK
BEDAH KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR
2020

i
 ii

ii
 iii

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ................................................................................ i

HALAMAN PENGESAHAN .................................................................. ii

DAFTAR ISI ..................................................................................... iii

DAFTAR TABEL.................................................................................... vi

DAFTAR GAMBAR .............................................................................. vii

DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................ viii

DAFTAR ARTI LAMBANG DAN SINGKATAN...................................... ix

BAB I PENDAHULUAN ................................................................... 1

A. Latar Belakang Masalah .................................................. 1

B. Rumusan Masalah............................................................ 5

C. Tujuan Penelitian............................................................... 5

D. Manfaat Penelitian............................................................. 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................ 7

A. Refluks Laringofaring (RLF).............................................. 7

1. Pengertian.................................................................... 7

2. Gejala RLF................................................................... 8

3. Epidemologi................................................................. 11

4. Etiologi dan faktor risiko............................................... 13

5. Patofisiologi.................................................................. 14

6. Diagnosis..................................................................... 26

a. Anamnesis............................................................. 26
 iv

b. Pemeriksaan fisis.................................................. 29

c. Pemeriksaan penunjang........................................ 29

1. Laringoskopi fleksibel........................................ 29

2. Ambulatory 24 hours double probe pH monitorin 33

3. Endoskopi ........................................................ 35

4. Videostroboskopi ............................................. 36

5. Pemeriksan histopatologik................................ 36

6. Pemeriksaan esofagografi dengan bubur Barium 36

7. Multichannel intraluminal impedance................ 36

- Mean Nocturnal Baseline Impedance (MNBI) 37

7. Penatalaksanaan......................................................... 45

8. Prognosis..................................................................... 51

B. Kerangka Teori.................................................................. 52

C. Kerangka Konsep.............................................................. 53

BAB III METODE PENELITIAN ......................................................... 54

A. Desain Penelitian.............................................................. 54

B. Tempat dan Waktu Penelitian........................................... 54

C. Populasi Penelitian............................................................ 54

D. Sampel dan Cara Pengambilan Sampel........................... 55

E. Jumlah Sampel.................................................................. 55

F. Kriteria Inklusi dan Ekslusi................................................ 56

1. Kriteria inklusi............................................................... 56

2. Kriteria eksklusi............................................................ 56
 v

G. Ijin Subyek Penelitian........................................................ 56

H. Bahan dan Cara Penilitian................................................ 57

1. Bahan dan alat penelitian............................................ 57

2. Cara Kerja.................................................................... 57

I. Identifikasi Variabel........................................................... 60

J. Definisi Operasional.......................................................... 60

K. Analisis Data..................................................................... 65

L. Alur Penelitian................................................................... 66

M. Biaya Penelitian................................................................. 67

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian................................................................. 68

1. Karakteristik umum subyek penelitian....................... 68

2. Karakteristik khusus subyek penelitian...................... 69

3. Hasil MNBI distal........................................................ 75

4. Hasil MNBI proksimal................................................. 77

5. Perbandingan hasil MNBI distal dan proksimal......... 79

B. Pembahasan.................................................................... 82

1. Karakteristik pasien refluks laringofaring................... 82

2. Nilai mean nocturnal baseline impedance (MNBI) distal

berdasarkan karakteristik refluks pada pasien RLF. . 90

3. Nilai mean nocturnal baseline impedance (MNBI)

proksimal berdasarkan karakteristik refluks pada

penderita RLF............................................................ 92
 vi

4. Perbedaan nilai mean nocturnal baseline impedance

(MNBI) distal dan proksimal pada penderita RLF..... 94

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. Ringkasan Penelitian........................................................ 99

B. Kesimpulan....................................................................... 101

C. Saran................................................................................ 102

DAFTAR PUSTAKA............................................................................... 103

LAMPIRAN
 vii

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Perbedaan antara GERD dan RLF................................................................... 9

Tabel 2. Perbedaan lebih rinci antara GERD dan RLF...................... 10
Tabel 3. Reflux Symptom Index (RSI)................................................ 28
Tabel 4. Reflux Finding Score (RFS).................................................. 30
Tabel 5. Distribusi pasien menurut umur dan jenis kelamin............... 69
Tabel 6. Distribusi pasien refluks laringofaring berdasarkan keluhan
utama.................................................................................... 70
Tabel 7. Distribusi pasien refluks laringofaring berdasarkan karakteristik
refluks pada distal dan proksimal......................................... 70
Tabel 8. Distribusi pasien refluks laringofaring berdasarkan konten
refluks pada distal dan proksimal......................................... 71
Tabel 9. Distribusi pasien refluks laringofaring berdasarkan posisi
pemeriksaan refluks pada distal dan proksimal................... 71
Tabel 10. Distribusi pasien refluks laringofaring berdasarkan karakteristik
refluks terhadap posisi dan konten refluks pada distal........ 72
Tabel 11. Distribusi pasien refluks laringofaring berdasarkan karakteristik
refluks terhadap posisi dan konten refluks pada proksimal. 73
Tabel 12. Distribusi pasien refluks laringofaring berdasarkan keluhan
utama berdasarkan karakteristik refluks pada distal............ 74
Tabel 13. Distribusi pasien refluks laringofaring berdasarkan keluhan
utama berdasarkan karakteristik refluks pada proksimal..... 74
Tabel 14. Perbandingan nilai MNBI berdasarkan berdasarkan
karakteristik refluks pada distal............................................ 75
Tabel 15. Perbandingan nilai MNBI berdasarkan berdasarkan
karakteristik refluks pada proksimal..................................... 77
Tabel 16. Perbandingan nilai MNBI antara distal dan proksimal......... 79
 viii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Perbedaan GERD dan RLF Patofisiologi......................... 11

Gambar 2. Area Sfingter Esofagus Atas............................................ 17
Gambar 3. Area Sfingter Esofagus Bawah........................................ 22
Gambar 4. Patofisiologi RLF.............................................................. 23
Gambar 5. Subglottic edema (pseudosulcus vocalis)........................ 32
Gambar 6. Ventricular obliteration...................................................... 32
Gambar 7. Vocal fold edema.............................................................. 32
Gambar 8. Posterior commissure hypertrophy............................................................ 32
Gambar 9. Granuloma........................................................................ 33
Gambar 10. Simultaneous esophageal and pharyngeal (double-probe) pH
monitoring......................................................................... 34
Gambar 11. Gambaran Alat Pemeriksaan Multichannel Impedans..... 42
Gambar 12. Mean nocturnal baseline impedance (MNBI) yang
disederhanakan................................................................ 43
Gambar 13. Algoritma penilaian dan manajemen RLF berdasarkan
American medical association.......................................... 44
Gambar 14. Tehnik fundoplikasi........................................................... 49
Gambar 15. Algoritma penilaian dan manajemen RLF berdasarkan
American medical association.......................................... 50
Gambar 16. Kerangka Teori................................................................. 52
Gambar 17. Kerangka Konsep............................................................. 53
Gambar 18. Grafik hasil tingkat refluks................................................ 63
Gambar 19. Alur Penelitian………………………………………………. 66
Gambar 20. Perbandingan nilai MNBI berdasarkan berdasarkan
karakteristik refluks pada distal........................................ 77
Gambar 21. Perbandingan nilai MNBI berdasarkan berdasarkan
karakteristik refluks pada proksimal................................. 79
Gambar 22. Perbandingan nilai MNBI antara distal dan proksimal..... 80
Gambar 23. Perbandingan nilai MNBI antara distal dan proksimal
berdasarkan karakteristik refluks..................................... 81
Gambar 24. Rasio MNBI proksimal-distal............................................ 82
 ix

DAFTAR LAMPIRAN

- Reflux Symptom Index (RSI)

- Reflux finding Score (RFS)

- Lembar Persujuan Peneliti Sebelumnya

 x

DAFTAR SINGKATAN

Singkatan ARTI DAN KETERANGAN

AET Acid Exposure Time

BE Barrett's Esofagus
BI Baseline Impedance
CA Carbonic Anhydrase
EE Erosive Esophagitis
ERD Erosive Reflux Disease
GERD Gastroesophageal reflux Disease
LES Lower Esophageal Sphincter
RLF Laryngoparyngeal Reflux
MII Mutlichannel Intraluminal Impedance
MNBI Mean Nocturnal Baseline Impedance
MTD Muscle Tension Dysphonia
NBI Narrow Band Imaging
NERD Non-Erosive Reflux Disease
PPI Proton Pump
RFS Reflux Finding Score
RSI Reflux Symptom Index
THT Telinga Hidung Tenggorokan
UES Upper Esophageal Sphincter
UGE Upper Gastrointestinal Endoscopy
WLE White Light Endoskopi
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Refluks Laringofaring (RLF) didefinisikan sebagai pergerakan

retrograde dari isi lambung ke laring dan faring yang mengarah ke

keragaman gejala saluran aerodigestif bagian atas.1 Gejala RLF seperti

suara serak, batuk, globus pharyngeus, mendehem atau postnasal drip.

RLF sering terjadi pada siang hari dan pada posisi tegak. 1,2

Angka kejadian RLF di dunia berada pada rentang sebesar 5-30%.

Terjadi pada sekitar 50% pasien yang memiliki suara serak.3,4,5

RLF menyebabkan masalah kesehatan global dan berhubungan

dengan beban ekonomi yang sangat besar serta menyebabkan

penurunan kualitas hidup pasien.6 Sindrom refluks yang khas dan

berkaitan dengan refluks nyeri dada non-jantung menyebabkan dampak

psikologis yang signifikan dan memperburuk kualitas hidup pasien. Suara

serak dan sakit tenggorokan yang berkepanjangan mengganggu

komunikasi, interaksi dan fungsi sosial pasien.1,2

Etiopatogenesis RLF melibatkan mekanisme langsung maupun tidak

langsung. Mekanisme langsung melalui kerusakan yang disebabkan oleh

komponen refluks, yang mengandung asam klorida, pepsin, dan asam

empedu, dapat mengiritasi mukosa laring yang kemudian menyebabkan

peradangan mukosa lokal dan keluhan-keluhan laring.7 Mekanisme tidak

 2

langsung melibatkan refleks laring yang dimediasi melalui refleks vagal

sehingga menyebabkan bronkokonstriksi dengan gejala klinis, seperti

batuk kronis dan gejala mirip asthma. Penurunan tonus sfingter eosofagus

bagian atas dan bawah pada saat istirahat dan peningkatan tekanan intra

abdominal juga berhubungan dengan terjadinya RLF.7,8,9,10,11,12

Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang seperti laringoskopi fleksibel, Ambulatory

24 hours double probe pH monitoring, endoskopi, videostroboskopi,

pemeriksan histopatologik, pemeriksaan esofagografi dengan Barium,

Multichannel intraluminal impedance (MII). 7,13-17

Pemantauan MII sebagai salah satu cara untuk melakukan

diagnosis RLF dirancang untuk mendeteksi pergerakan bolus dengan

mengukur perubahan resistansi listrik yang disebabkan oleh fluida atau

gas. Bolus cair dengan ion lebih banyak akan memiliki impedansi lebih

rendah dari baseline, sedangkan gas dengan ion lebih sedikit akan

memiliki nilai lebih tinggi.18

Penggabungan pemantauan impedansi dengan pemantauan pH

akan menambah penilaian beratnya refluks dengan meningkatkan deteksi

kejadian refluks, sehingga meningkatkan akurasi pada mekanisme

kejadian refluks berdasarkan gejala. Kombinasi pemantauan MII dan pH

esofagus dapat menentukan refluks asam dan non-asam serta membantu

untuk membuat stratifikasi pasien berdasarkan patologisnya. Komponen

yang dapat diukur melalui pemeriksaan MII-pH yaitu evaluasi bentuk

 3

refluksat (cair, gas atau campuran); jenis refluksat (asam atau non-asam),

persentase waktu paparan asam dan Mean Nocturnal Baseline

Impedance (MNBI) distal dan proksimal.15 Selama pemantauan MII-pH

pada saat istirahat, mukosa esofagus terhubung ke kateter, sehingga

memungkinkan untuk menggunakan tingkat impedansi untuk

menunjukkan integritas mukosa esofagus. 18 Dengan demikian, mean

Nocturnal Baseline Impedance (MNBI) menjadi salah satu hasil

pengukuran dari MII-pH.

Pemantauan refluks secara keseluruhan, terutama pemantauan

berbasis kateter 24 jam, menawarkan penilaian cross-sectional dari beban

refluks, dan tidak memperhitungkan variasi harian dari paparan refluks.

Sebaliknya, impedansi mukosa awal adalah metrik berbasis pH impedansi

baru yang telah menunjukkan harapan sebagai penanda longitudinal dari

beratnya/banyaknya refluks. Impedansi esofagus distal dapat

memisahkan keadaan paparan asam dari kontrol, dan dapat

merepresentasikan sebagai penanda pengganti untuk perubahan mukosa

dan integritas mukosa esofagus yang diinduksi oleh refluks. Dengan

demikian, rata-rata impedansi dasar nokturnal (mean nocturnal baseline

impedance/MNBI) dapat memprediksi cedera esofagus akibat asam dan

beban refluks, berpotensi meningkatkan hasil uji diagnostik pH

impedansi.19

Pemantauan MNBI pada esofagus distal dan proksimal dianggap

sebagai cara terbaik untuk mengidentifikasi refluks asam gastroesofageal

 4

sebagai penyebab gejala atipikal dan / atau ekstra esofagus dari penyakit

refluks gastroesofageal. Kateter pH dual-sensor tradisional yang

sebelumnya digunakan untuk mengukur refluks proksimal dan distal

secara simultan memiliki sensor yang berjarak 15 cm. Selama

pengukuran, sensor terletak 5 cm dari sfingter esofagus bagian bawah

(LES) dan sensor proksimal 20 cm dari LES. Pada posisi tersebut sensor

proksimal akan diletakan di dekat sfingter esofagus bagian atas (UES), di

esofagus proksimal pada 55% pemeriksaan, di faring 9% dan dalam UES

36%.20

Dantas menyatakan bahwa data pH proksimal yang didapat pada

penggunaan sensor ganda dengan jarak 15 cm, seringkali tidak akurat

untuk pemantauan pH esofagus. Masalah lain yang terjadi dalam

pemantauan pH dengan dual-probe adalah kurangnya nilai normal yang

jelas, yang merupakan konsekuensi dari posisi yang berbeda dari sensor

proksimal pada setiap individu. Nilai normal telah dijelaskan bertahun-

tahun lalu untuk sensor distal dan merupakan referensi untuk interpretasi

dari hasil.20

Sun et al. menyelidiki peran MNBI esofagus proksimal dan distal.

Hasil menunjukkan bahwa MNBI distal secara signifikan berkorelasi

negatif dengan waktu paparan asam dan bolus dan kejadian refluks asam.

Indeks MNBI distal esofagus dapat meningkatkan peran diagnostik

MII/pH.21 Patel et al. dalam penelitiannya menyatakan bahwa AET yang

meningkat memiliki nilai MNBI distal yang lebih rendah dibandingkan

 5

dengan AET fisiologis, tetapi serupa dengan MNBI proksimal. Nilai AET

berkorelasi negatif dengan MNBI distal, baik secara individual maupun

kolektif, namun tidak dengan MNBI proksimal. 19

Perbedaan hasil pemantauan MNBI distal dan proksimal dari hasil

penelitian sebelumnya membuat peneliti tertarik untuk melakukan analisis

perbandingan nilai mean nocturnal baseline impedance (MNBI) distal dan

proksimal pada penderita RLF berdasarkan karakteristik refluks di Rumah

Sakit Wahidin Sudirohusodo Makassar. Penelitian ini merupakan pohon

penelitian dengan menambahkan data sekunder dari peneliti sebelumnya

yang melakukan kajian pengaruh karakteristik refluks terhadap kualitas

hidup pasien RLF.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang dapat dirumuskan pertanyaan

penelitian sebagai berikut:

Adakah perbedaan nilai mean nocturnal baseline impedance (MNBI) distal

dan proksimal pada pasien RLF berdasarkan karakteristik refluks?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum :

Mengetahui perbedaan nilai mean nocturnal baseline impedance

(MNBI) distal dan proksimal berdasarkan karakteristik refluks pada

pasien RLF.
 6

2. Tujuan Khusus :

a. Mengetahui nilai mean nocturnal baseline impedance (MNBI) distal

berdasarkan karakteristik refluks pada pasien RLF.

b. Mengetahui nilai mean nocturnal baseline impedance (MNBI)

proksimal berdasarkan karakteristik refluks pada penderita RLF.

c. Mengetahui perbedaan nilai mean nocturnal baseline impedance

(MNBI) distal dan proksimal pada penderita RLF.

D. Manfaat Penelitian

1. Apabila diperoleh Hasil perbedaan MNBI distal dan proksimal dapat

dijadikan sebagai alat ukur untuk pengembangan diagnosis RLF.

2. Dengan mengetahui hasil perbedaan MNBI distal dan proksimal,

penatalaksanaan RLF lebih terarah.

3. Dengan hasil penilitian ini diharapkan bisa memberikan tambahan

informasi dan data yang dapat digunakan sebagai acuan maupun

bahan pustaka untuk pengembangan ilmu THT-KL.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Refluks Laringofaring (RLF)

1. Pengertian

Istilah Refluks Laringofaring (RLF) pertama kali diperkenalkan

oleh Kaufman pada tahun 1981. RLF adalah variasi

ekstraesofageal dari penyakit refluks gastroesofageal yang

melibatkan aliran balik isi lambung ke laring dan faring. Sinonim lain

dari RLF yang sering digunakan antara lain refluks supraesofageal,

refluks ekstraesofageal, refluks atipikal, refluks

gastroesofagofaringeal, laringitis refluks dan posterior

laringitis.18,19,20,21

Refluks Laringofaring (RLF) adalah suatu kondisi inflamasi

pada jaringan saluran aerodigestif bagian atas yang berhubungan

dengan efek langsung dan tidak langsung dari refluks isi

gastroduodenal, yang menginduksi perubahan morfologi pada

saluran aerodigestif bagian atas. Definisi ini berbeda dari definisi

sebelumnya tahun 2002 dari American Academy of Otolaryngology-

Head and Neck Surgery yang tidak mempertimbangkan iritasi

beberapa molekul duodenum ke dalam semua mukosa saluran

aerodigestif atas (dan tidak hanya ke laring-faring), dan

kemungkinan asal multifaktorial dari beberapa gejala yang dapat

 8

dipicu oleh pensinyalan neuroreflexi dan respon vagal kompensasi

(efek tidak langsung).22,26

2. Gejala RLF

Terlepas dari kesamaan antara RLF dan GERD, keduanya

merupakan dua entitas penyakit yang berbeda. Aliran retrograde isi

gastroduodenal ke esofagus dan/atau struktur yang berdekatan

dapat menyebabkan komplikasi atau gejala yang berhubungan

dengan refluks yang parah, seperti pembersihan tenggorokan,

heartburn, dan globus pharyngeus. Penyakit refluks dapat

dikategorikan sebagai RLF, esofagitis erosif, dan nonerosive reflux

disease (NERD). Kasus esofagitis erosif dan NERD dikategorikan

sebagai GERD.7,23,24,29 Pada GERD, refluks isi lambung terbatas

pada esofagus. Pada RLF, refluks isi lambung mempengaruhi

laring dan faring. Meskipun kadang-kadang GERD dan RLF

didiagnosis banding, ada perbedaan penting antara keduanya.

GERD disertai dengan asiditas atau keasaman dan heartburn (rasa

terbakar retrosternal), yang jarang ditemui pada pasien RLF. Pada

GERD, refluks dan keasaman biasanya terjadi pada malam hari

(refluks nokturnal). Pada RLF, refluks biasanya terjadi pada siang

hari (refluks siang hari). Gejala RLF terjadi ketika pasien dalam

posisi tegak selama periode aktivitas fisik (misalnya, membungkuk,

Valsalva, dan olahraga), sedangkan refluks GERD terjadi saat

pasien berbaring.7,23,24,29
 9

Sfingter yang mencegah aliran balik refluks isi lambung

memainkan peran penting pada kedua penyakit tersebut. Banyak

pasien GERD mengalami dismotilitas dan keasaman yang

berkepanjangan ketika sfingter esofagus bagian bawah mengalami

malfungsi, sehingga menyebabkan asam lambung naik ke

esofagus, menyebabkan heartburn. RLF dikaitkan dengan

kegagalan sfingter atas, yang memungkinkan asam untuk bergerak

ke tenggorokan dan bahkan ke hidung atau telinga tengah. Pasien

RLF biasanya mengalami kerusakan jaringan pada epitel

laringofaring.7

Manifestasi khas GERD termasuk heartburn, regurgitasi, dan

nyeri dada. Manifestasi khas RLF termasuk asma, batuk kronis,

suara serak, sensasi globus, dan radang tenggorokan pada pasien

dewasa. Pasien RLF biasanya tidak melaporkan gejala heartburn,

yang umum terjadi pada pasien GERD. Seringkali sulit untuk

membedakan antara RLF dan GERD karena gejala yang tumpang

tindih. RLF jarang terjadi secara terpisah; yaitu, tanpa gejala

bersamaan khas GERD.7

Tabel 1. Perbedaan antara GERD dan RLF7

GERD RLF
Disertai oleh esofagitis dan/atau Esofagitis dan/atau heartburn
heartburn jarang terjadi
Reflux terjadi di malam hari atau Reflux pada siang hari atau saat
pada posisi supine posisi berdiri
 10

Motilitas esofagus abnormal atau Episode reflux yang intermitter

paparan asam pada esofagus yang
berkepanjangan
Disfungsi sfingter bawah esofagus Disfungsi sfingter atas esofagus
Gejala pada tenggorokan kadang Menyebabkan gejala tenggorokan
tampak dan kerusakan epitel laringofaring

Tabel 2. Perbedaan lebih rinci antara GERD dan RLF7

GERD RLF
Gejala
Rasa terbakar pada dada dan/ atau +++++
regurgitasi
Suara serak, disfagia dan globus + ++++
Temuan
Esofagitis endoskopik +++++
Inflamasi laring + ++++
Hasil diagnosis
Biopsi esophagus +++++
Abnormal radiografi esofagus ++ -
Abnormal monitoring Ph esofagus +++++
Abnormal monitoring Ph faring - +++
Pola refluks
Posisi supinasi (berbaring) +++++
Posisi berdiri + ++++
Respon pengobatan
Diet dan modifikasi gaya hidup ++ +
Antagonis histamin 2 +++ ++
 11

Pump proton inhibitor +++++++

Gambar 1. Perbedaan GERD dan RLF14

Pada penderita GERD (kiri), isi lambung kembali naik ke

esofagus, menghasilkan kerusakan jaringan atau esofagitis dan

heartburn. Pada penderita RLF (kanan), asam lambung naik ke

tenggorokan, menyebabkan iritasi dan perubahan pada laring. 14

Para peneliti telah mengidentifikasi korelasi antara keberadaan RLF

dan tingkat keparahan GERD; Namun, kesamaan antara keduanya

dapat mengurangi kejadian RLF. Diagnosis pasti dari GERD, yaitu

ditemukan kerusakan mukosa esofagus endoskopik (erosi atau

ulserasi), telah dilaporkan hanya pada 25% pasien dengan RLF. 7

3. Epidemologi
 12

Diperkirakan bahwa 15 sampai 20% pasien yang datang ke

dokter spesialis THT mengeluhkan batuk kronis, sensasi globus,

disfonia, atau sakit tenggorokan. RLF didiagnosis pada sekitar 10%

pasien yang datang ke klinik otolaringologi rawat jalan, dan pada

lebih dari 50% pasien dengan keluhan suara. Kurang dari 40%

pasien RLFD melaporkan gejala khas GERD, seperti heartburn.

Sebaliknya, 44% populasi dewasa AS melaporkan gejala GERD

setidaknya sekali sebulan, 20% melaporkan setidaknya sekali

seminggu, dan 7% melaporkan gejala harian. Meskipun ada

tumpang tindih yang signifikan antara gejala RLF dan proses

penyakit lainnya, RLFD harus dicurigai saat edema laring atau

eritema diamati pada pasien dengan gejala RLF klasik. 1,26,27,28,29

Ada konsensus yang mengakui RLF sebagai salah satu kondisi

inflamasi kronis yang paling sering ditemui pada saluran cerna

bagian atas, tetapi insiden dan prevalensi yang sebenarnya tidak

akurat dan sulit untuk diperkirakan di seluruh dunia karena

kurangnya kriteria diagnostik. Sejak penelitian awal oleh Koufman

yang memperkirakan kejadian RLF pada 10% pasien rawat jalan

telinga, hidung, dan tenggorokan (THT), hanya beberapa studi

epidemiologi yang telah dipublikasikan. Di Cina dan Yunani,

prevalensi RLF diperkirakan masing-masing 5 dan 18,8%, tetapi

evaluasi ini hanya didasarkan pada kuesioner hasil yang dilaporkan

pasien yang tidak cukup untuk membuat diagnosis. Dalam laporan

 13

lain dari pusat suara tersier, evaluasi prevalensi pasien dengan

keluhan RLF dilakukan selama periode 5 bulan. Dengan

pemantauan pH, penulis menunjukkan bahwa 69% pasien memiliki

gejala dan temuan RLF dan 50% dari total pasien memiliki

pemantauan pH positif (didefinisikan sebagai pH <4 pada probe

esofagus, ≥8,1% tegak dan 2,9% supine). Sejak laporan awal ini,

tidak ada studi tambahan yang mengevaluasi kejadian atau

prevalensi RLF di pusat suara dengan pemeriksaan yang obyektif.

Untuk mendapatkan insidensi dan prevalensi RLF yang tepat,

penelitian yang dilakukan di masa sekrang perlu menyertakan

pengukuran pH impedansi intraluminal (MII-pH metry) multichannel

24 jam atau alat diagnostik terbaik di masa mendatang pada semua

pasien dengan tanda dan gejala RLF yang muncul saat konsultasi

THT. Insiden dan prevalensi RLF sangat penting ketika

mempertimbangkan peningkatan junk food, obesitas, pengasaman

makanan, dan peningkatan faktor risiko gastroesophageal reflux

disease (GERD) dan RLF di negara-negara barat.25,29

4. Etiologi dan faktor risiko

Kebiasaan makan, pakaian ketat, stres, dan kelebihan berat

badan juga terbukti berkontribusi pada RLF. Kondisi ini lebih sering

terjadi pada orang yang biasa mengonsumsi olahan asam,

berminyak, atau pedas. Konsumsi alkohol juga merupakan faktor

penyebab. Pakaian yang ketat terkadang menyebabkan asam

 14

membengkak ke dalam pipa makanan yang mengakibatkan RLF.

Stres dapat menyebabkan peningkatan tingkat keasaman dan telah

terbukti menyebabkan RLF. Orang yang kelebihan berat badan

lebih rentan terhadap kondisi ini.7,6

RLF merupakan aliran balik isi lambung ke dalam laring, faring,

dan traktus aerodigestif atas. Beberapa keadaan atau faktor yang

dapat menyebabkan aliran balik asam lambung antara lain hiatal

hernia, obesitas, kehamilan, olah raga berat, diet, gaya hidup yang

salah dan obat-obatan. Diet yang dimaksudkan antara lain

konsumsi makanan yang berlemak dan berminyak, mengandung

mint, coklat, alkohol dan minuman bergas, citrus, bawang dan

tomat. Gaya hidup yang salah seperti merokok, berbaring setelah

makan, menggunakan pakaian yang terlalu ketat dan kebiasaan

makan sebelum tidur. Obat-obatan yang dapat menyebabkan aliran

balik asam lambung antara lain teofilin, kodein, benzodiazepin,

calcium chanel blocker, ibuprofen (nonsteroid anti inflamasi drugs)

dan erythromycin.1,6,31,9

5. Patofisiologi

Etiopatogenesis RLF melibatkan mekanisme langsung maupun

tidak langsung. Mekanisme langsung melalui kerusakan yang

disebabkan oleh komponen refluks, yang mengandung asam

klorida, pepsin, dan asam empedu, dapat mengiritasi mukosa

laring. Kejadian refluks ke esofagus dapat terjadi hingga lima puluh

 15

kali tanpa menimbulkan kerusakan pada mukosa esofagus,

sedangkan kejadian refluks ke laring sebanyak tiga kali dapat

menyebabkan kerusakan mukosa esofagus. Iritasi refluks langsung

dapat menyebabkan peradangan mukosa lokal dan selanjutnya

spasme laring. Sensitivitas yang diatur lebih tinggi pada ujung

sensorik laring dapat menyebabkan batuk dan tersedak. 7,10,11,12

Mekanisme tidak langsung melibatkan refleks laring yang

dimediasi melalui refleks vagal sehingga menyebabkan timbulnya

gejala klinis, termasuk batuk kronis dan gejala mirip asthma melalui

bronkokonstriksi. Penurunan tonus sfingter eosofagus bagian atas

dan bawah pada saat istirahat dan peningkatan tekanan

intraabdominal juga berhubungan dengan terjadinya RLF.7,10,11,12

Iritasi langsung dan tidak langsung dapat memiliki konsekuensi

untuk plica vocalis, seperti vocal edema, pseudosulcus vocal cord,

ulkus kontak, dan granuloma kontak yang terkait dengan suara

serak, globus faring, dan nyeri tenggorokan. Pseudosulcus dari

plica vocalis yang berhubungan dengan edema infraglotis telah

diidentifikasi pada 90% pasien dengan RLF. 7

Barrier fisiologis untuk RLF termasuk sfingter esofagus bagian

bawah (lower esophageal sphincter/LES), clearing esofagus yang

dipengaruhi oleh peristaltik esofagus, saliva dan gravitasi, dan

sfingter esofagus bagian atas. Ketika penghalang ini gagal, isi perut

bersentuhan dengan jaringan laringofaring, menyebabkan

 16

kerusakan pada epitel, disfungsi siliaris, peradangan, dan

sensitivitas yang berubah. Dipercaya bahwa karbonat anhidrase

tipe III memberikan fungsi pelindung penting di epitel laring melalui

sekresi aktif bikarbonat, mengatur pH sebagai respons terhadap

refluks asam. Mendukung hipotesis ini, enzim ini ditemukan tidak

ada pada 64% biopsi jaringan laring dari pasien dengan RLF. 32

Pada traktus aerodigestif terdapat 4 barrier fisiologis yang

melindunginya dari trauma akibat refluks, yaitu: sfingter esofagus

bawah, fungsi motorik esofagus dengan clearing asam, barrier

jaringan mukosa esofagus, dan sfingter esofagus atas. Dalam

keadaan normal, sfingter esofagus atas dan sfingter esofagus

bawah bekerja sama untuk mencegah aliran balik isi lambung

sampai esofagus. Sfingter esofagus atas yang lemah merupakan

faktor patologis utama dalam RLF sehingga bahan refluks dapat

mencapai faring dan laring. Dari beberapa penelitian yang

menggunakan cairan asam yang diberikan pada bagian distal dari

esofagus pada orang normal dan penderita yang mengalami

peradangan esofagus, maka terjadi peningkatan tonus dari sfingter

esofagus bagian atas. Keadaan ini tidak dijumpai pada pasien

dengan RLF.20,31

1. Sfingter esofagus atas

Badan esofagus ditutup di proksimal oleh sfingter esofagus

atas (UES = upper esophageal sphincter). Sfingter esofagus atas

 17

merupakan zona tekanan tinggi yang terjadi akibat kerja muskulus

krikofaringius, yang melekat ke ujung posterior kartilago krikodea.

Melalui rangsangan vagus dan glossofaringius, muskulus

krikofaringius dipertahankan dalam keadaan tonik saat istirahat

dengan akibat tekanan 20 sampai 80 mmHg. Selama menelan,

penghambatan persarafan tonik ke sfingter terjadi dengan

relaksasi zona tekanan tinggi ke tekanan istirahat esofagus pars

servikalis sekelilingnya. Relaksasi ini timbul serentak dengan

kontraksi faring, suatu koordinasi yang memungkinkan akomodasi

normal bolus yang didorong oleh faring. Kontraksi pasca menelan

menutup sfingter, yang menciptakan tekanan yang sering dua kali

tekanan sfingter istirahat. Lalu tekanan istirahat normal dimulai lagi

dalam sfingter esofagus atas. Dengan penutupan sfingter esofagus

atas, kontraksi peristaltik mulai berjalan ke esofagus servikalis.

Kedua mekanisme ini mencegah regurgitasi bolus yang ditelan dari

esofagus servikalis kembali ke dalam faring.33,34

Dalam keadaan normal, sfingter esofagus atas dan sfingter

esofagus bawah bekerja sama untuk mencegah aliran balik isi

lambung sampai esofagus. Sfingter esofagus atas yang lemah

merupakan faktor patologis utama dalam RLF sehingga bahan

refluks dapat mencapai faring dan laring. 33,34

 18

-
Gambar 2. Area sfingter esofagus atas33

2. Fungsi motorik esofagus

Dalam respon terhadap rangsangan kolinergik, kontraksi

badan esofagus berjalan dengan kecepatan 2 sampai 3 cm per

detik. Bagian esofagus bergaris memperlihatkan aktivitas lebih

rendah. Kontraksi dipercepat pada bagian otot polos untuk

melambat lagi pada esofagus bagian bawah, tepat sebelum sfingter

bawah. Tekanan istirahat pada badan esofagus mencerminkan

tekanan intratoraks negatif. Pada setengah bagian atas esofagus,

tekanan kontraksi bisa bervariasi antara 20 dan 70 mmHg,

sedangkan kontraksi ini menimbulkan tekanan 50 sampai 100

mmHg dalam setengah bagian bawah esofagus. Kontraksi

berlangsung dari 4 sampai 6 detik.33,34

Proses menelan menginduksi gelombang peristaltik yang

berjalan menuruni esofagus dan disebut kontraksi primer. Tanpa

menelan, distensi atau iritasi esofagus bisa memulai gelombang

 19

propulsif normal. Ini merupakan peristaltik sekunder, suatu respon

terhadap rangsangan lokal dinding esofagus normal. Kontraksi

tersier nonpropulsif dan ditandai pada bacaan manometri oleh

tekanan yang meningkat serentak pada tingkat bacaan berbeda.

Mekanisme ini timbul spontan atau sebagai respons terhadap

menelan. Kontraksi tersier biasanya dianggap abnormal, tetapi

kadang-kadang ia dapat terlihat pada individu sehat. 33,34

3. Jaringan mukosa esofagus

Epitel pada mukosa esofagus adalah epitel squamous

stratified keratinized yang terdiri dari 3 lapisan yaitu stratum

corneum, spinosum, dan gernminativum. Mekanisme pertahanan

utama esofagus terhadap refluks asam adalah pembersihan zat

asam intraluminal dan resistensi jaringan. Resistensi jaringan

esofagus sebagai fungsi pertahanan mempunyai 3 bagian yang

terdiri dari pre-epitel, epitel dan post epitel. 33,34

Pre-epitel berfungsi sebagai pertahanan di permukaan

berupa mukus dan lapisan cairan yang terdiri dari ion bikarbonat

yang berfungsi membuat suasana menjadi basa. Lapisan

pertahanan pre-epitel esofagus relatif lebih lemah dibandingkan

pada lambung maupun duodenum.33,34

Lapisan epitel berada di apical dari membran dan kompleks

junction. Berfungsi untuk mendistribusikan ion hidrogen dari lumen

ke intercelluler space. Pada keadaan esofagitis, kompleks junction

 20

akan mengalami kerusakan, saat itulah terjadi peningkatan ion H+

sehingga menyebabkan dilatasi dari intercelluler space. Pertahanan

pada post epitel berupa asam yang berfungsi sebagai buffer

terhadap efek HCO3- didalam sel dan intercelluler space. Suplai

darah berfungsi mengangkut ion HCO3-. Ion Na+ yang berikatan

dengan Cl- atau ion HCO3- akan bertukar tempat di basolateral dari

sel membran skuamous melalui pembuluh darah keluar ke sel

cytosol. Stratum germinativum yang mengalami kerusakan akan

diperbaiki melalui 2 macam proses yaitu restitution dan replication

dibantu oleh hormon epidermal growth factor, yang akan aktif

dalam jangka waktu 30 menit setelah terjadi kerusakan akibat

paparan refluks asam. Epitel pernafasan yang halus pada posterior

laring dalam keadaan normal berfungsi untuk membersihkan lendir

yang berasal dari trakeobronkial, akan berubah saat pertahanan-

pertahanan ini gagal. Disfungsi silier akan mengakibatkan

penumpukan lendir. Penumpukan ini selanjutnya menimbulkan

sensasi post nasal drip dan throat clearing (mendehem). Iritasi

akibat material refluks secara langsung, dapat menyebabkan batuk

dan rasa tercekik (spasme laring) karena sensitifitas dari ujung

persyarafan laring di regulasi oleh peradangan lokal. Kombinasi

faktor-faktor ini dapt menyebabkan edema pita suara, ulkus, dan

granuloma yang menimbulkan gejala lain yang masih berhubungan

 21

dengan RLF, antar lain suara serak, globus pharingeus, dan nyeri

tenggorokan.33,34

Didalam esofagus, katalisasi dari hidrasi karbondioksida

berupa carbonic anhidrase akan menghasilkan ion bikarbonat yang

berada di intra dan ekstrasel esofagus sebagai bentuk mekanisme

pertahanan, kemudian esofagus akan mengaktifkan pompa ion

bikarbonat ke ruang ekstra sel untuk menetralisir asam lambung.

Akibat adanya peningkatan pH, maka karbonik anhidrase akan

menurunkan aktifitas kerja pepsin. Terdapat 11 jenis katalisator

isoenzym yang berbeda cara kerja, kerentanan dan letak maupun

lokasi di jarigan serta 4 jenis karbonik anhidrase yang terekspresi

didalam epitel esofagus. Ekspresi dari karbonik anhidrase secara

fisiologis sangat penting, sebab akan merangsang sekresi dari ion

bikarbonat untuk meningkatkan pH refluks dari asam lambung

sebesar 2,5 poin mendekati nilai normal. Sekresi ion bikarbonat

pada keadaan normal tidak ditemukan pada epitel laring, oleh

karena ekspresi karbonik anhidrase III dengan kadar tinggi tidak

didapat pada epitel laring, namun pada keadaan refluks

laringofaring terjadi penghapusan karbonik anhidrase yang

signifikan di epitel korda vokalis akibat peningkatan karbonik

anhidrase di epitel komisura posterior. Hal ini disebabkan oleh

karena epitel korda vokalis dan komisura posterior berbeda

sehingga saat terjadi refluks asam lambung ke laring, mekanisme

 22

pertahanan karbonik anhidrase pada komisura posterior yang akan

meningkat untuk menghindari kerusakan epitel. 33,34

4. Sfingter esofagus bawah

Esofagus dipisahkan dari lambung oleh sfingter fisiologi

yang menyebabkan adanya zona tekanan tinggi sepanjang 2

sampai 4 cm. Mekanisme miogenik dan neurogenik membantu

mempertahankan tonus istirahat sfingter esofagus bawah (lower

esophageal sphincter = LES) dengan kemungkinan pengaruh

hormon. Tonus istirahat bagian esofagus lain bervariasi dengan

teknik rekaman. Biasanya berkisar antara 15 dan 25 mm Hg dan

menyebabkan barier dalam bentuk tekanan positif terhadap refluks

gastroesofagus. Dengan menelan dan sementara gelombang

peristaltik esofagus berlanjut pada badan esofagus, relaksasi

terhadap tekanan intragaster istirahat timbul, yang memungkinkan

pemindahan bolus pencernaan dari esofagus ke lambung.

Relaksasi ini penting untuk fungsi sfingter normal dan masa

pembukaan sfingter harus disesuaikan dengan lama kontraksi

badan esofagus. Karena menyilang area sfingter, maka gelombang

peristaltik menciptakan kontraksi menutup, kemudian sfingter

esofagus bawah kembali ke tekanan istirahat normal. 33,34

Tekanan sfingter bawah bisa bervariasi dari saat ke saat

dalam individu mana pun. Pengaruh neurologi, miogenik dan

hormon telah disebutkan. Penting pengaruh mekanik dan emosi

 23

(walaupun sulit ditentukan jumlahnya) bisa mempunyai suatu efek

atas fungsi sfingter esofagus bawah maupun atas. 33,34

Gambar 3. Area sfingter esofagus bawah33

Epitel pernafasan yang halus pada posterior laring dalam

keadaan normal berfungsi untuk membersihkan lendir yang berasal

dari trakeobronkial, akan berubah saat pertahanan-pertahanan ini

gagal. Disfungsi silier akan mengakibatkan penumpukan lendir.

Penumpukan ini selanjutnya menimbulkan sensasi post nasal drip

dan throat clearing (mendehem). Iritasi akibat material refluks

secara langsung, dapat menyebabkan batuk dan rasa tercekik

(spasme laring) karena sensitifitas dari ujung persyarafan laring di

regulasi oleh peradangan lokal. Kombinasi faktor-faktor tersebut

dapat menyebabkan edema pita suara, ulkus, dan granuloma yang

menimbulkan gejala lain yang masih berhubungan dengan RLF,

 24

antar lain suara serak, globus pharingeus, dan nyeri

tenggorokan.23,35

Beberapa ahli menduga refluks non-asam seperti pepsin dan

cairan empedu juga dapat merusak mukosa laring sehingga kedua

zat ini diduga berperan penting dalam penyebab RLF. Namun

pendapat lain menyatakan bahwa pepsin hanya aktif dalam

lingkungan asam, karena itu tidak berbahaya bila terdapat dalam

lingkungan netral (pH 6,8) seperti di laring. 7,27

Gambar 4. Patofisiologi RLF7

Komponen Refluks

Asam

PH faring adalah netral (pH 7), sedangkan asam lambung

berkisar pada pH 1,5 sampai 2. Kerusakan faring diakibatkan oleh

penurunan pH dan paparan terhadap komponen refluks seperti

pepsin, garam empedu, dan enzim pankreas. Di esofagus, 50

 25

episode refluks per hari dianggap normal, sedangkan di laring tiga

episode sudah dapat menyebabkan kerusakan. Namun, efek asam

pada laring masih belum jelas dan beberapa penelitian

menunjukkan bahwa kombinasi asam dan pepsin diperlukan untuk

menyebabkan cedera laring.32

Pepsin

Refluks non-asam telah dikaitkan dengan inflamasi pada RLF

dan GERD. Pemantauan pH impedansi mendeteksi episode refluks

lambung nonacid atau asam lemah pada pasien dengan gejala,

menunjukkan bahwa komponen refluks seperti pepsin dan garam

empedu dapat menyebabkan kerusakan mukosa. Bukti

menunjukkan bahwa pepsin secara aktif diangkut ke dalam sel

epitel laring dan tetap stabil pada pH 7,4, tetapi dinonaktifkan

secara permanen pada pH 8. Setelah pepsin diaktifkan kembali

oleh penurunan dari pH 7,4 menjadi pH 3, 72% aktivitas peptik

tetap ada. Aktivitas pepsin optimal pada pH 2. Penelitian terbaru

menunjukkan bahwa pepsin adalah agen penyebab cedera laring

pada refluks non-asam. Pada pH rata-rata 6,8, laring mungkin

mengandung pepsin stabil yang dapat diaktifkan kembali selama

episode refluks berikutnya atau dengan ion hidrogen dari sumber

manapun, termasuk sumber makanan. Lebih lanjut, terdapat bukti

yang menunjukkan bahwa pepsin dapat menyebabkan kerusakan

intraseluler karena komponen sel seperti kompleks Golgi dan

 26

lisosom memiliki pH rendah (masing-masing 5,0 dan 4,0). Studi

Johnston dkk, pepsin intraseluler terdeteksi dengan analisis

Western blot dari biopsi laring pada 19 dari 20 pasien dengan RLF

yang didokumentasikan oleh pemantauan pH, tetapi hanya 1 dari

20 kontrol. Kehadiran pepsin dalam jaringan dikaitkan dengan

penipisan protein pelindung utama seperti karbonat anhidrase, E-

cadherin, dan Sep 70 (protein stres epitel). Sebuah penelitian

terbaru menunjukkan bahwa pepsin meningkatkan kadar penanda

genetik yang terkait dengan kanker. 11

Asam Empedu

Refluks cairan duodenum-gaster mengandung asam empedu

dan sekresi pankreas dan dapat mencapai laring. Empedu

terkonjugasi menyebabkan kerusakan pada mukosa pada pH

rendah (1,2 sampai 1,5). Asam empedu chenodeoxycholic acid

diaktifkan pada pH 7 dan tidak pada pH 2. Sebuah studi

eksperimental menunjukkan bahwa asam empedu terkonjugasi

lebih merusak mukosa pada pH asam, sedangkan

chenodeoxycholic acid aktif pada pH 5 sampai 8. Dalam penelitian

tersebut, mukosa laring tikus terpapar taurocholic acid dan

chenodeoxycholic acid pada pH 1,5 sampai 7,4 dan hasilnya

dibandingkan dengan tikus kontrol yang dipapar garam.

Taurocholic acid lebih merusak mukosa pada pH 1,5, sedangkan

chenodeoxycholic acid menyebabkan inflamasi maksimum pada pH

 27

7,4. Studi menunjukkan bahwa empedu dapat menyebabkan

inflamasi laring pada pH asam dan non-asam. Namun, tidak ada

bukti bahwa mekanisme yang sama terjadi di laring manusia.

6. Diagnosis RLF

Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan kombinasi antara

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Akan

tetapi pemeriksaan penunjang sering digunakan untuk menegakkan

diagnosis.36

a. Anamnesis

Gejala klinis RLF bermacam-macam diantaranya disfonia,

chronic throat clearing, sekret di tenggorokan yang berlebihan,

batuk, sensasi post nasal drip, halitosis, nyeri tenggorokan, dan

rasa mengganjal di tenggorokan (globus pharyngeus). Berdasarkan

International survey of American Bronchoesophagological

Association gejala RLF yang paling sering adalah throat clearing

(98%), batuk yang persisten (97%), globus pharyngeus (95%), dan

suara serak (95%). Namun demikian gejala-gejala ini bukan

merupakan gejala khusus RLF karena bisa ditimbulkan oleh alergi,

penyakit neurologi degeneratif, infeksi, gangguan perilaku, obat-

obatan, dan neoplasma. Dikarenakan gejala-gejala ini tidak

spesifik, maka untuk mendapatkan diagnosis yang akurat harus

dikombinasi dengan pemeriksaan laringoskopi, pH monitoring, dan

 28

percobaan empiris penghambat pompa proton (proton pump

inhibitor).13,23,9,37

Sekret di tenggorok yang berlebihan dan chronic throat clearing

merupakan dua gejala RLF yang paling sering. Asam lambung

yang masih berada dalam esofagus menyebabkan peningkatan

saliva yang cepat. Salivasi yang berlebihan menyebabkan

perasaan penuh di faring yang dapat merangsang penderita untuk

mengosongkan tenggorokannya. Pengosongan yang berlebihan ini

dapat menyebabkan edema pada hipofaring. Sensasi post nasal

drip merupakan gejala lain yang sering ditemukan pada RLF,

dimana biasanya penderita tidak mempunyai gejala rinitis alergi

yang lain seperti rinorea, hidung tersumbat, bersin-bersin, mata

gatal atau berair dan sakit kepala. Pasien dengan rinitis alergi

biasanya sadar akan warna dan bau dari post nasal drip,

sedangkan pada pasien RLF tidak.13,23,37

RLF dapat menyebabkan sensasi benda asing di tenggorokan

(globus). Prevalensinya pada populasi umum sekitar 16%.

Walaupun terdapat penyebab lain dari globus (seperti keganasan

laringofaringeal, kista valekula, disfungsi krikofaringeal), refluks

merupakan faktor penyebab pada duapertiga individu dengan

globus. Mayoritas pasien dengan globus yang berhubungan

dengan refluks akan membaik dengan terapi antirefluks.

Laringoskopi diindikasikan pada semua penderita dengan rasa

 29

mengganjal di tenggorokan, karena 25% penderita dengan globus

memiliki penyebab yang mendasarinya.13,23

Disfonia yang disebabkan RLF biasanya bersifat intermiten.

Pasien dengan suara serak yang kronis dan terus menerus, atau

disfonia yang progresif biasanya bukan disebabkan oleh RLF.

Dengan demikian pemeriksaan endoskopi yang dini sangat

diperlukan.18,20 Belafsky dkk mengembangkan suatu penilaian yang

dilakukan sendiri oleh penderita yaitu Reflux Symptom Index (RSI),

yang terdiri dari skala tingkatan 0–5 poin (Tabel 3). 7,35

Tabel 3. Reflux Symptom Index (RSI) 7

Within the last MONTH, how did the following 0 = No problem

problems affect you? 5 = Severe problem
1. Hoarseness or a problem with your voice 0 1 2 3 4 5
2. Clearing your throat 0 1 2 3 4 5
3. Excess throat mucous or postnasal drip 0 1 2 3 4 5
4. Difficulty swallowing food, liquids, or pills 0 1 2 3 4 5
5. Coughing after you ate or after lying down 0 1 2 3 4 5
6. Breathing difficulties or choking episodes 0 1 2 3 4 5
7. Troublesome or annoying cough 0 1 2 3 4 5
8. Sensations of something sticking in your throat 0 1 2 3 4 5
or lump in your throat
9. Heartburn, chest pain, indigestion, or stomach 0 1 2 3 4 5
acid coming up
TOTAL
 30

RSI ini telah terbukti berguna dalam menegakkan diagnosis

awal dari RLF, menilai tingkat keparahan penyakit, dan memantau

keberhasilan terapi. Nilai RSI sampai dengan 10 adalah normal,

sedangkan nilai lebih dari 13 dianggap RLF. 7,18,19,20

b. Pemeriksaan fisis

Keadaan laring yang dicurigai teriritasi asam seperti hipertrofi

komissura posterior, globus faringeus, nodul pita suara,

laringospasme, stenosis subglotik dan karsinoma laring. Untuk

melihat gejala RLF pada laring dan pita suara perlu pemeriksaan

Laringoskopi. Gejala paling bermakna seperti adanya eritema,

edema dan hipertrofi komissura posterior.38,39,40,27

c. Pemeriksaan penunjang

Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara

lain:

1) Laringoskopi fleksibel

Laringoskopi fleksibel merupakan pemeriksaan utama untuk

mendiagnosis RLF. Biasanya yang digunakan adalah laringoskop

fleksibel karena lebih sensitif dan mudah dikerjakan di poliklinik

dibandingkan laringoskop rigid.7,25,42

Belfasky membuat tabel penilaian gejala RLF melalui

pemeriksaan laringoskop fleksibel (Reflux Finding Score/ RFS).

Skor dimulai dari nol (tidak ada kelainan) dengan nilai maksimal 26

dan jika nilai RFS ≥7 dengan tingkat keyakinan 95% dapat di

 31

diagnosis sebagai RLF. Nilai ini juga dapat dengan baik

memprakirakan efektifitas pengobatan pasien.35,38,40,43

Laringitis posterior ditemukan pada 74% kasus begitu juga

udem serta eritema laring dijumpai pada 60% kasus RLF. Dapat

juga terjadi hipertrofi mukosa interaritenoid dan pada kasus lanjutan

dapat berkembang menjadi hiperkeratosis epitel pada komissura

posterior. Granuloma dan nodul pita suara dapat terjadi pada

kasus-kasus yang tidak diobati.43,44 Edem subglotik (Pseudosulkus

vokalis) ditemui pada 90% kasus, adalah udem subglotik dimulai

dari komissura anterior meluas sampai laring posterior. 38,43,44

Tabel 4. Reflux Finding Score (RFS)38

Ite Videolaryngoscopic Scoring points

m findings
1 Subglottic edema 0 = absent 2 = present
0 = absent
2 Ventricular obliteration
2 = partial 4 = complete
0 = absent
3 Erythema/hyperemia
2 = arytenoids only 4 = diffuse
0 = absent 3 = severe
4 Vocal cord edema 1 = mild 4 = polypoid
2 = moderate
0 = absent 3 = severe
1 = mild 4=
5 Diffuse laryngeal edema
obstructing
2 = moderate
6 Posterior comissure 0 = absent 3 = severe
hypertrophy 1 = mild 4 = obstructing
 32

2 = moderate
7 Granuloma/granulation 0 = absent 2 = present
Thick endolaryngeal 0 = absent 2 = present
8
mucus/other

Obliterasi ventrikel ditemukan pada 80% kasus. Dinilai menjadi

parsial atau komplit. Pada obliterasi parsial ditemukan gambaran

pemendekan jarak ruang ventrikel dan batas pita suara palsu

memendek. Sedangkan pada keadaan komplit ditemukan pita

suara asli dan palsu seperti bertemu dan tidak terlihat adanya

ruang ventrikel.38,43,44

Eritema atau laring yang hiperemis merupakan gambaran RLF

yang tidak spesifik. Sangat tergantung kualitas alat endoskopi

seperti kualitas sumber cahaya, monitor video dan kualitas

endoskop fleksibel sendiri jadi kadang-kadang sulit terlihat. Edema

pita suara dinilai tingkatannya. Gradasi ringan (nilai 1) jika hanya

ada pembengkakan ringan, nilai 2 jika pembengkakan nyata dan

gradasi berat jika ditemukan pembengkakan yang lebih berat dan

menetap sedangkan nilai 4 (gradasi sangat berat) jika ditemukan

degenerasi polipoid pita suara. Udem laring yang difus dinilai dari

perbandingan antara ukuran laring dengan ukuran jalan nafas,

penilaian mulai nari nol sampai nilai 4 (obstruksi). Hipertrofi

komissura posterior gradasi ringan (nilai 1) jika komissura posterior

terlihat seperti “kumis”, nilai 2 (gradasi sedang) jika komisura

 33

posterior bengkak sehingga seperti membentuk garis lurus pada

belakang laring. Gradasi berat (nilai 3) jika terlihat penonjolan laring

posterior kearah jalan nafas dan gradasi sangat berat apabila

terlihat ada obliterasi ke arah jalan nafas. Gambaran lain yang

mungkin ditemukan adalah sinusitis berulang dan erosi dari

gigi.38,43,44

Gambar 5. Subglottic edema Gambar 6. Ventricular obliteration38

(pseudosulcus vocalis)38

Gambar 7. Vocal fold edema38 Gambar 8. Posterior commissure

hypertrophy38
 34

Gambar 9. Granuloma38

2) Ambulatory 24 hours double probe pH monitoring

Monitor pH 24 jam di faringoesofageal pemeriksaan ini disebut

ambulatory 24 hours double probe pH monitoring yang merupakan

baku emas dalam mendiagnosis RLF. Pertama kali diperkenalkan

oleh Wiener pada 1986. Pemeriksaan ini dianjurkan pada keadaan

pasien dengan keluhan RLF tetapi pada pemeriksaan klinis tidak

ada kelainan. Pemeriksaan ini sangat sensitif dalam mendiagnosis

refluks karena pemeriksaan ini secara akurat dapat membedakan

adanya refluks asam pada sfingter esofagus atas dengan di bawah

sehingga dapat menentukan adanya RLF atau GERD. Kelemahan

pemeriksaan ini adalah mahal, invasif dan tidak nyaman dan dapat

ditemukan hasil negatif palsu sekitar 20%. Hal ini dikarenakan pola

refluks pada pasien RLF yang intermittent atau berhubungan

dengan gaya hidup sehingga kejadian refluks dapat tidak terjadi

saat pemeriksaan. Pemeriksaan ini hanya dapat menilai refluks

asam sedangkan refluks non asam tidak terdeteksi. Pemeriksaan

 35

ini disarankan pada pasien yang tidak respons terhadap

pengobatan supresi asam.7,28,43,25,16

Dalam pemeriksaan ini multisensor probe dimasukkan transnasal

dengan bagian ujungnya diletakkan 5 cm di atas tepi atas sfingter

esofagus bawah. Dikarenakan monitor pH bagian distal esofagus

tidak menggambarkan pH proksimal esofagus atau hipofaring

secara akurat, maka sensor pH harus diletakkan di luar dari

esofagus yaitu 2 cm di atas sfingter esofagus atas atau 15 cm di

atas probe pertama agar dapat mendiagnosis RLF secara akurat.

Multi sensor ini dipertahankan selama 24 jam dan dihubungkan

dengan sebuah mikro komputer kecil yang dipasang di pinggang

atau pergelangan tangan pasien.18,22,45,46

Gambar 10. Simultaneous esophageal and pharyngeal (double-probe) pH

monitoring16
Data yang dianalisa adalah jumlah episode refluks (pH<4) dan

persentase waktu pH < 4 (waktu terpapar asam) pada posisi tegak

 36

dan terlentang. Hasil tes pH dianggap abnormal jika satu episode

refluks terdeteksi pada hipofaring dan esofagus proksimal, total

persentase waktu pada pH < 4 adalah 1% atau lebih. Penurunan

nilai pH yang terjadi di sensor faring dianggap suatu episode RLF

jika:20,45,47

a. Penurunan nilai pH <4.

b. Penurunan nilai pH di faring segera setelah terpapar asam dari

distal esofagus.

c. Tidak ada pengurangan pH selama makan atau menelan; atau

d. Penurunan pH secara cepat dan tajam dibandingkan penurunan

pH yang terjadi bertahap.

Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan yang invasif namun

aman dilakukan, tetapi karena faktor biaya, ketidaknyamanan

pasien dan ketidaktersediaan alat ini di semua rumah sakit

menyebabkan pemeriksaan ini bukan merupakan modalitas yang

umum dipakai sebagai alat diagnostik.16

3) Endoskopi

Pemeriksaan Endoskopi dengan menggunakan esofagoskop dapat

membantu dalam penegakan diagnosis. Gambaran esofagitis

hanya ditemukan sekitar 30% pada kasus RLF. Gambaran yang

patut dicurigai RLF adalah jika kita temukan gambaran garis

melingkar “barret” dengan atau tanpa adanya inflamasi

esofagus.7,28,43,14
 37

4) Videostroboskopi

Pemeriksaan videostroboskopi, pemeriksaan video laring dengan

menggunakan endoskop sumber cahaya xenon yang diaktifasi oleh

pergerakan pita suara. Gambaran ini dapat dilihat dengan gerakan

lambat.14

5) Pemeriksan histopatologik

Pemeriksaan Histopatologik, pada biopsi laring ditemukan

gambaran hiperplasia epitel skuamosa dengan inflamasi kronik

pada submukosa. Gambaran ini dapat berkembang menjadi atopi

dan ulserasi epitel serta penumpukan fibrin, jaringan granulasi dan

fibrotik di daerah submukosa.48,49

6) Pemeriksaan esofagografi dengan bubur Barium

Pemeriksaan ini dapat melihat gerakan peristaltik yang abnormal

juga motilitas, lesi di esofagus, hiatus hernia, refluks spontan dan

kelainan sfingter esofagus bawah. Kelemahannya pemeriksaan ini

tidak dapat menilai refluks yang intermiten. Pemeriksaan ini

dianjurkan pada keadaan jika pengobatan gagal, terdapat indikasi

klinis ke arah GERD, disfungsi esofagus atau diagnosis yang belum

pasti.14

7) Multichannel intraluminal impedance

Multichannel intraluminal impedance (MII) adalah teknik baru untuk

mengevaluasi fungsi esofagus dan refluks gastroesofagus. Teknik

ini bergantung pada perubahan resistansi terhadap arus bolak-balik

 38

antara dua elektroda logam yang dihasilkan oleh adanya bolus di

dalam lumen esofagus. Gabungan MII dan manometri (MII-EM)

memberikan informasi simultan tentang perubahan tekanan

intraluminal dan pergerakan bolus, sedangkan gabungan MII dan

pH (MII-pH) memungkinkan deteksi episode pH terlepas dari nilai

pH-nya (yaitu refluks asam dan non-asam). Pada pengukuran MII-

pH, peristiwa refluks tidak lagi terdeteksi oleh pH. Kehadiran

refluks, distribusi, dan clearance terutama dideteksi oleh MII dan

secara sederhana ditandai sebagai asam versus non-asam

berdasarkan perubahan pH dan sebagai cairan, gas, atau

campuran berdasarkan MII. MII menentukan waktu pembersihan

refluks, sedangkan pH mengukur waktu pembersihan asam. MII-pH

menjanjikan untuk dijadikan alat klinis yang penting, terutama untuk

menilai refluks gastroesofagus pada periode postprandial dan pada

pasien dengan gejala persisten pada terapi dan dengan gejala

atipikal. Komponen yang dapat diukur melalui pemeriksaan MII-pH

yaitu evaluasi bentuk refluksat (cair, gas atau campuran); jenis

refluksat (asam atau non-asam), persentase waktu paparan asam

dan Mean Nocturnal Baseline Impedance (MNBI) distal dan

proksimal.15

Mean Nocturnal Baseline Impedance (MNBI)

Saat ini, pemantauan pH impedansi dianggap sebagai uji refluks

langsung yang paling lengkap karena memungkinkan penilaian

 39

penuh dari semua episode refluks, terlepas dari keasamannya.

Penelitian telah menunjukkan hubungan positif heartburn dengan

refluks asam lemah pada beberapa pasien, sehingga meningkatkan

proporsi kasus dengan esofagus yang hipersensitif. Sayangnya,

diketahui bahwa terdapat variabilitas persepsi gejala sehari-hari

sehingga banyak pasien yang tidak mengalami gejala selama tes

24 jam. Selain itu, indeks refluks gejala bergantung pada

keakuratan pasien dalam mengingat gejala, yang seringkali kurang

optimal; oleh karena itu, diagnosis yang didasarkan pada

kepositifan indeks asosiasi gejala-refluks tidak dapat dianggap

sebagai benar-benar objektif tetapi terutama berpusat pada

pasien.50,51,52,53,15

Baru-baru ini, telah diusulkan parameter impedansi baru yang

mengevaluasi pembersihan bahan kimia esofagus dan integritas

mukosa, yaitu mean nocturnal baseline impedance (MNBI).

Parameter yang mudah dihitung dikembangkan dengan menilai

impedansi dasar, yaitu, mean nocturnal baseline impedance

(MNBI); ini terdiri dari rata-rata tiga periode waktu malam 10 menit,

yang secara akurat mencerminkan periode waktu tidur nokturnal 6

jam, dan tampak menjanjikan dalam membedakan esofagus yang

hipersensitif dari heartburn fungsional.51,15,54,17

Mean nocturnal baseline impedance (MNBI) adalah ukuran

integritas mukosa esofagus yang semakin diakui yang berkorelasi

 40

dengan beban refluks. MNBI selama multichannel intraluminal

impedance pH-monitoring (MII-pH) mencerminkan status integritas

mukosa esofagus. MNBI disarankan sebagai metode tambahan

untuk membedakan pasien dengan penyakit reflux yang

sebenarnya dari heartburn fungsional (FH) dan dapat memprediksi

hasil pengobatan anti-refluks.15,17,55,56

Mean nocturnal baseline impedance (MNBI) dinilai dari saluran

impedansi, paling jauh selama posisi berbaring di malam hari. Tiga

periode waktu 10 menit (sekitar jam 1:00 pagi, 2:00 pagi, dan 3:00

pagi) dipilih, dan nilai dasar rata-rata untuk setiap periode dihitung

dengan bantuan perangkat lunak yang sesuai. Periode waktu yang

termasuk menelan, refluks, dan penurunan pH dihindari. Rata-rata

dari tiga pengukuran dihitung secara manual untuk mendapatkan

MNBI. Dari berbagai penelitian, didapatkan bahwa MNBI secara

signifikan lebih rendah pada pasien dengan reflux hypersensitivity

(RH) daripada pada pasien dengan functional heartburn

(FH).17,56,57,58

Studi oleh Chen et al pada tahun 2020 dilakukan pada

kelompok pasien dengan gejala laringofaringeal, pasien dengan

gabungan gejala laringofaringeal dan esofagus, pasien dengan

gejala esofagus, serta kontrol sehat. Studi ini menyimpulkan bahwa

MNBI yang rendah pada esofagus proximal tidak hanya dapat

mengidentifikasi pasien RLF, namun juga dapat memprediksi

 41

luaran gejala. Pasien didorong untuk mengikuti rutinitas normal

mereka dan mencatat gejala, makanan, dan postur tubuh mereka

selama pemantauan. Pada studi ini, analisis dilakukan secara

manual oleh dua peneliti dengan perangkat lunak analisis BIOVIEW

(Bioview Analysis; Sandhill Scientific Inc, Highland Ranch, CO,

USA). Periode makan diekslusi terlebih dahulu. Refluks distal

abnormal didefinisikan sebagai pH <4 pada 5 cm di atas sfingter

esofagus bagian bawah (lower esophageal/LES) ≥ 4,2% (atau ≥ 6

seperti yang dijelaskan dalam Konsensus Lyon) dari total waktu.

MNBI saluran impedansi paling distal, serta 15 dan 17 cm di atas

saluran LES, dihitung selama periode supine malam hari. Tiga

periode waktu 10 menit (sekitar jam 1:00 pagi, 2:00 pagi, dan 3:00

pagi) dipilih, tidak termasuk refluks, menelan, dan penurunan pH,

dan rata-rata dari tiga pengukuran tersebut dihitung untuk

mendapatkan MNBI.59

Hasil dari penelitian ini adalah ketika membandingkan MNBI

distal, pasien dengan gejala laringofaring dan esofagus bersamaan

dan pasien dengan hanya gejala esofagus keduanya memiliki

MNBI lebih rendah daripada pasien yang hanya memiliki gejala

laringofaring dan kontrol sehat. Singkatnya, profil refluks distal

pasien dengan gejala laringofaringeal dan esofagus bersamaan

berbeda dari pasien dengan hanya gejala laringofaringeal. 59

 42

Adapun parameter refluks proksimal, pasien dengan

laringofaring dan gejala esofagus bersamaan memiliki episode

refluks asam proksimal yang secara signifikan lebih tinggi daripada

kontrol yang sehat; MNBI proksimal (17 dan 15 cm di atas LES)

keduanya lebih rendah pada pasien dengan gejala laringofaring

dan esofagus bersamaan dibandingkan pada kelompok sampel

lain. Dengan demikian, parameter refluks proksimal pada pasien

dengan gejala laringofaring dan esofagus yang bersamaan berbeda

dari kelompok lain.59

Gejala laringofaring pada pasien dengan gejala esofagus yang

bersamaan lebih mungkin disebabkan oleh refluks daripada pasien

tanpa gejala esofagus. Pasien yang merespon terapi PPI mungkin

juga lebih mungkin mengalami refluks asam dibandingkan mereka

yang tidak. Refluks pada pasien ini dapat menyebabkan kerusakan

mukosa esofagus proksimal dan gangguan integritas, yang dapat

ditunjukkan oleh MNBI proksimal. Seperti yang diharapkan, dalam

penelitian ini, MNBI proksimal secara signifikan lebih rendah pada

pasien suspek RLF dan PPI.59

Kesimpulannya, penelitian ini menunjukkan bahwa penurunan

MNBI di esofagus proksimal tidak hanya dapat mengidentifikasi

pasien RLF tetapi juga memprediksi hasil gejala pasien. Namun,

penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi batas

 43

normal dan sensitivitas serta spesifisitas MNBI proksimal dalam

diagnosis RLF.59,60

Nilai MNBI dihitung di esofagus distal (pada 3 cm dan 5 cm di

atas LES) menggunakan 2 metode: MNBI “konvensional” yang

dilaporkan oleh Martinucci et al, dan metode yang disederhanakan

(MNBI sederhana). Metode Chonqing melibatkan pengukuran

manual nilai BI rata-rata pada 3 periode waktu 10 menit stabil yang

berbeda (sekitar jam 1 pagi, 2 pagi, dan 3 pagi), tidak termasuk

episode refluks dan menelan. Kemudian, nilai-nilai tersebut dirata-

ratakan untuk diperoleh Chonqing MNBI. MNBI sederhana diukur

selama periode terlentang menggunakan fungsi perhitungan

otomatis dalam perangkat lunak. Jika ada 2 atau lebih penanda

periode telentang, kami memilih yang terpanjang. Analisis ini

dilakukan secara membabi buta terhadap kondisi subjek. 56,60

Gambar 11. Gambaran Alat Pemeriksaan Multichannel Impedans

 44

Gambar 12. Mean nocturnal baseline impedance (MNBI) yang

disederhanakan56

Metode baru untuk mengukur MNBI dengan memilih seluruh

periode telentang dan menggunakan fungsi penghitungan rata-rata

impedansi otomatis yang disediakan oleh perangkat lunak

komersial untuk mengukur MNBI. Tanda panah menunjukkan nilai

MNBI di saluran paling distal pada pasien ini. 56

 45

Gambar 13. Algoritma untuk diagnosis dan manajemen suspek atau

konfirmasi RLF25
 46

7. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan RLF meliputi:

a. Modifikasi diet dan gaya hidup

Modifikasi gaya hidup pada pasien RLF:7,32,25,61

1) Jangan makan atau minum dalam waktu 3 atau 4 jam sebelum

tidur.

2) Jangan langsung berbaring setelah makan. Tunggu minimal 2

jam.

3) Tidur dengan kepala tempat tidur ditinggikan 8 inci. Bantal

normal tidak memberikan ketinggian tubuh yang adekuat untuk

mencegah refluks.

4) Makan makanan yang seimbang dengan porsi yang lebih kecil.

5) Alkohol, tembakau, kafein, dan cokelat bersifat iritan dan harus

dihindari.

6) Makanan tertentu bisa memperburuk gejala. Contohnya adalah

jus jeruk, jus jeruk lainnya, dan tomat.

7) Turunkan berat badan jika Anda berat badan.

8) Mengurangi stres.

b. Terapi farmakologik

Dalam pengobatan RLF, ada 4 jenis obat-obatan yang

digunakan, yaitu : proton pump inhibitor (PPI), antagonis reseptor

H2, prokinetik, dan obat-obat proteksi mukosa. Sama seperti GERD,

proton pump inhibitor merupakan terapi awal yang dianjurkan untuk

 47

RLF. Namun terapi untuk RLF membutuhkan waktu dan frekuensi

yang lama daripada pasien GERD. Proton pump inhibitor saat ini

merupakan obat antirefluks untuk RLF yang paling efektif.23,62

PPI juga dapat menekan produksi asam lambung. Beberapa

penelitian menunjukkan bahwa PPI lebih efektif pada pengobatan

RLF jika dibandingkan dengan H2 reseptor antagonis. Obat PPI

mempunyai efek langsung terhadap H +, K+, ATPase yang

merupakan enzim pompa proton di jalur akhir produksi asam dari

sel parietal yang menyebabkan penghambatan enzim tersebut. PPI

mengeliminasi dan mengurangi produksi asam dengan cara

menaikkan pH lambung di atas 5, kondisi dimana pepsin menjadi

inaktif. Dianjurkan meminum obat 30-60 menit sebelum makan,

bukan sebelum tidur.23,62

Terdapat lima jenis PPI yaitu: omeprazol, esomeprazol,

lansoprazol, pantoprazol, dan rabeprazol. Berdasarkan penelitian

tentang respon terapi PPI didapatkan rabeprazol cara kerjanya

cepat, esomeprazol paling poten untuk menurunkan kadar asam,

sementara omeprazol, lansoprazol, dan pantoprazol mempunyai

efektivitas yang sama untuk menurunkan kadar asam. Dosis yang

digunakan biasanya untuk omeprazol 2x20 mg, lansoprazol 2x30

mg, pantoprazol 2x40 mg, rabeprazol 2x20 mg, dan esomeprazol

2x40 mg. Jenis yang biasa dipakai adalah omeprazol dan

lansoprazol. Terapi PPI ini di berikan selama 8-12 minggu (Tabel

 48

4), jika terdapat perbaikan maka dosis di turunkan, namun jika tidak

ada respon terapi dilanjutkan sampai 6 bulan atau dilakukan

pemeriksaan lain seperti monitoring pH, manometri atau

pemeriksaan barium (dapat dilihat pada bagan penilaian dan

manajemen RLF). Menurut Federal Drug Administration, omeprazol

dan lansoprazol aman digunakan pada anak-anak kecuali anak

usia di bawah 1 tahun. Omeprazol (0,7-3,5 mg/kgBB/hari) dan

lansoprazol (1,4 mg/kgBB/hari) memiliki keamanan jangka pendek

dan panjang, yaitu 6 bulan untuk lansoprazol dan sampai 2 tahun

untuk omeprazol.20,45,63,64

Obat-obatan antagonis reseptor H2 antara lain cimetidine

(2x400mg), ranitidine (2x150 mg), famotidine (2x20 mg), dan

nizatidine (2x150 mg). Semua antagonis reseptor bekerja dengan

cara menempati reseptor histamin H2 pada sel parietal lambung

sehingga dapat mencegah efek stimulasi sekresi asam lambung

oleh histamin.20,45,63,64

Obat-obatan prokinetik seperti metoclopropamide, domperidon

dan cisaprid. Metoclopropamid dan domperidon berupa antagonis

dopamine, dapat memperbaiki pengosongan lambung, peristaltik

esofagus, dan meninggikan tekanan sfingter esofagus bawah.

Metoclopropamid mempunyai efek samping ekstrapiramidal dan

sedatif. Sedangkan cisaprid obat kolinergik pilihan yang dapat

melepaskan acethylcoline dari pleksus myenterik, menghilangkan

 49

efek ekstrapiramidal dan sedatif dari metoclopramid, dapat

menekan produksi asam lambung. Namun cisaprid tidak lagi

tersedia karena dapat menyebabkan aritmia yang mengancam jiwa

bila dikombinasi dengan beberapa obat. Obat-obat proteksi mukosa

seperti antasida, dan sukralfat dapat menetralisir refluksat asam,

mengurangi kerusakan mukosa dan mencegah aktivitas pepsin,

mempunyai efek samping paling sedikit tetapi memerlukan

pemberian dosis berulang.20,45,63,64

PPI adalah pilihan pertama yang direkomendasikan untuk

tatalaksana RLF. Namun, beberapa kasus tidak dapat ditangani

dengan PPI dosis tinggi. Jika pasien memiliki gejala yang parah

dan respon yang buruk terhadap pengobatan, manajemen bedah

dengan fundoplikasi Nissen dapat dipertimbangkan, tetapi ini tidak

umum. Penyakit refluks non-asam adalah jenis GER yang baru

dipahami dan telah lebih mudah diidentifikasi dengan

menggunakan pemantauan pH MII 24 jam. Karena gejalanya, yang

refrakter terhadap pengobatan PPI dan yang bermanifestasi mirip

dengan penyakit refluks asam, penyakit refluks non-asam telah

dianggap sebagai penyakit yang tidak dapat dibedakan. Namun,

sekarang dapat dipelajari untuk mengidentifikasi obat untuk RLF. 65

Saat merawat RLF non-asam, perlu untuk memberikan

perawatan alternatif selain pemberian PPI empiris. Meskipun ada

penelitian yang dapat diandalkan tentang mekanisme dan

 50

pengobatan refluks non-asam, penelitian lebih lanjut diperlukan

untuk membantu pasien RLF refrakter usia lanjut. 65

c. Terapi bedah

Terapi pembedahan kadang-kadang diindikasikan pada pasien

RLF yang tidak respon terhadap modifikasi gaya hidup dan obat-

obatan anti refluks, pasien dengan volume cairan refluks yang

tinggi dan inkompeten sfingter esofagus bawah. 5,24 Fundoplikasi

baik komplit (Nissen atau Rossetti) atau parsial (Toupet atau Bore),

merupakan prosedur yang paling sering digunakan dengan

pendekatan laparoskopi. Tehnik fundoplikasi dimana fundus

lambung (bagian atas) ditarik dari belakang dan ditempatkan

sekitar esofagus bagian distal. Fundus lambung kemudian dijahit di

depan esofagus bagian distal untuk memperkuat fungsi penutupan

sfingter esofagus bagian bawah dan menyempitkan hiatus

esofagus.59

Gambar 14. Tehnik fundoplikasi59

 51

Tujuan pembedahan adalah untuk memperbaiki kemampuan

dari sfingter esofagus bawah, dan pada pasien RLF diharapkan

dapat mengurangi episode refluks faringeal. Hasil yang baik pernah

dilaporkan pada 85% - 90% pasien-pasien refluks tetapi hasil pada

pasien dengan RLF tidak begitu memuaskan.66

Gambar 15. Algoritma penilaian dan manajemen RLF berdasarkan

American medical association

8. Prognosis
 52

Angka keberhasilan dari terapi cukup tinggi bahkan sampai

90%, dengan catatan terapi harus diikuti dengan modifikasi diet

yang ketat dan gaya hidup. Dari salah satu kepustakaan

menyebutkan angka keberhasilan pada pasien dengan laryngitis

posterior berat sekitar 83% setelah diberikan terapi 6 minggu

dengan omeprazol. Dan sekitar 79% kasus alami kekambuhan

setelah berhenti berobat. Sedangkan prognosis keberhasilan

dengan menggunakan Lansoprazole 30 mg 2 kali sehari selama 8

minggu memberikan angka keberhasilan 86%. 67,68

B. Kerangka Teori

Mekanisme Tidak
Mekanisme
Langsung
Langsung

Refluksat
Refluksat

Gangguan fungsi SEA

Acid clereance ↓
Motilitas esophagus ↓ Paparan distal
TRLES ↑ esophagus melalui
media vagal refluks

Resistensi Mukosa ↓
Bronkokonstriksi
memicu thoart clearing
Kerusakan pada lokasi dan batuk
 Kerusakan silia epitel
respirator laring
53
posterior
Resistensi mukosa
Laringfaring ↓

penumpukan lendir, PND, thoart clearing

edema pita suara, ulkus, granuloma Multichannel intraluminal
globus faringeus, hoarseness, , nyeri tenggorok impedance

Skor demister
AET
SAP
Karakteristik refluks
MNBI (distal, proximal)
Refluks
Laringofaring

Gambar 16. Kerangka Teori

C. Kerangka Konsep

Refluks asam

Refluks Isi Lambung ke

esophagus dan Laring Refluks non-asam
faring Integritas mukosa
(MNBI distal
MNBI proksimal)
Refluks campuran
 54

Keterangan:

: variabel bebas

: variabel antara

: Variabel terikat

Gambar 17. Kerangka Konsep Penelitian

 BAB III

METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian

Desain penelitian ini adalah penelitian cross-sectional. Penelitian ini

adalah pohon penilitian dengan menambahkan data sekunder dari

penelitian Risma Sari Ayu Hasroni yang melakukan kajian pengaruh

karakteristik refluks terhadap kualitas hidup pasien RLF. Penelitian ini

bertujuan untuk membandingkan perbedaan nilai mean nocturnal baseline

impedance (MNBI) distal dan proksimal berdasarkan karakteristik refluks

pada penderita RLF.

B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilaksanakan di Poliklinik THT-KL RS. Wahidin

Sudirohusodo Makassar. Data yang digunakan adalah data tahun 2019

ditambah dengan data baru yang diambil tahun 2020 periode desember

2020 – April 2021.

C. Populasi Penelitian

Populasi penelitian adalah pasien RLF yang berobat ke poliklinik

THT-KL RS. Wahidin Sudirohusodo Makassar yang dijaring pada

penelitian sebelumnya berjudul korelasi antara karakteristik refluks

berdasarkan pemeriksaan pH 24 jam-Multichannel Intraluminal Impedance

 56

dengan kualitas hidup penderita RLF refrakter selama periode waktu Juli

sampai Oktober 2019 dan sampel baru yang dijaring dari populasi baru

tahun 2020 periode Desember 2020 – April 2021.

D. Sampel dan Cara Pengambilan Sampel

Sampel penelitian ini adalah data pasien RLF yang ada pada

penelitian sebelumnya berjudul korelasi antara karakteristik refluks

berdasarkan pemeriksaan pH 24 jam-Multichannel Intraluminal Impedance

dengan kualitas hidup penderita RLF refrakter, ditambah sampel baru

yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sampai jumlah sampel

terpenuhi.

E. Jumlah Sampel

Besar sampel penelitian ditentukan berdasakan rumus yang akan

dipakai untuk analisis antar kelompok yaitu mengacu Tabel Wilcoxon

Rank-Sum dengan besar sampel minimum masing-masing kelompok

adalah 5. Nilai ini merupakan nilai minimal pengambilan sampel

sebagaimana dilaporkan pada penelitian sebelumnya berjudul korelasi

antara karakteristik refluks berdasarkan pemeriksaan pH 24 jam –

Multichannel intraluminal impedance dengan kualitas hidup penderita

RLF.
 57

F. Kriteria Inklusi dan Ekslusi

Kriteria inklusi dan eksklusi sampel sebagaimana dilaporkan pada

penelitian sebelumnya berjudul pengaruh karakteristik refluks terhadap

kualitas hidup pasien RLF yaitu:

1. Kriteria Inklusi

a. Pasien Refluks Laringofaring (RLF)

b. Pasien berusia 18-65 tahun.

2. Kriteria Eksklusi

a. Riwayat operasi laring atau trauma laring.

b. Pasien tidak kooperatif.

c. Penderita penyakit degeneratif. (Hipertensi, diabetes mellitus dan

kanker)

d. Pasien hamil.

e. Pasien perokok berat.

G. Ijin Subyek Penelitian

Dalam pelaksanaan penelitian ini, setiap tindakan dilakukan atas

seijin dari peneliti sebelumnya (risma sari ayu hasroni) yang datanya

digunakan dalam penelitian ini. Penelitian dilakukan atas ijin dari

penderita/orang tua penderita melalui lembar informed consent dan

dinyatakan memenuhi persyaratan etik untuk dilaksanakan dari Komisi

Etik Penelitian Biomedik pada Manusia Fakultas Kedokteran Universitas

Hasanuddin.
 58

H. Bahan dan Cara Penilitian

1. Bahan dan Alat Penelitian

a. Alat diagnostik set THT (Lampu kepala LED-BISTOS BT410,

Otoskopi Heine Mini 3000, Spekulum hidung RENZ, Spatel RENZ

12 cm, Kaca laring RENZ)

b. Dekongestan dan analgetik topikal (efedrin dan lidokain nasal

spray)

c. Alat diagnostic Pengawasan pH 24 jam-Multichannel Intraluminal

Impedance (pH-MII) dengan dual probe berdiameter 2,3 mm

UNISENSOR AG Bahnstrasse 12a 8544 Attikon, Switzerland

d. Endoskop fleksibel JLD-G65.

e. Format penilaian Reflux Simptom Index (RSI) dan Reflux

Finding Score (RFS.)

2. Cara Kerja

a. Pengambilan sampel

1) Sampel yang diambil pada penelitian adalah semua sampel

yang telah dilakukan pemeriksaan PCR dengan hasil negatif.

Subyek dinyatakan sebagai penderita RLF refrakter

(berdasarkan RSI dan RFS) yang memenuhi kriteria inklusi.

2) Subyek atau keluarga yang mendampingi menandatangani

lembaran informed concent.

3) Dilakukan pemeriksaan dengan alat diagnostik pH 24 jam-

Multiple Intraluminal Impedance (pH-MII).

 59

b. Prosedur pemeriksaan Nasoendoskopi fleksibel

Skope dipegang dengan tangan kiri dengan jempol

diposisikan pada tuas untuk menggerakkan dan mengarahkan

ujung skop dan tangan kanan memegang ujung skope (bagian

lensa). Ujung skope dilumuri dengan xylocain gel untuk

mempermudah saat insersi. Skope dimasukkan melalui hidung

melalui rongga di antara konka inferior dan media. Kemudian

endoskop dimasukkan melalui kavum nasi sampai ke nasofaring

dan pasien diminta menelan tanpa makanan (dry swallow) untuk

menilai kerapatan penutupan velofaring (velopharyngeal

competence) atau dengan menyuruh menyebutkan pi pi pi. Dinilai

apakah pergerakan velofaring simetris kanan dan kiri atau terdapat

adanya gap karena penutupan yang tidak sempurna. Selanjutnya

endoskop dimasukkan lagi sampai posisi skope di atas uvula agar

dapat memvisualisasi struktur hipofaring di bawah palatum mole.

Pada posisi ini, dilakukan evaluasi pangkal lidah, valekula, sinus

piriformis kanan dan kiri, dinding posterior faring, dan postcricoid.

Untuk mengevaluasi struktur laring endoskop dimasukkan lebih

dalam lagi, hingga ujungnya berada setinggi epiglotis. Evaluasi

dilakukan terhadap posisi plika vokalis saat diam dan gerakan plika

vokalis saat fonasi dengan menyebutkan huruf iiiii dan juga saat

inspirasi. Kemudian menilai tanda RFL dan melakukan skoring.

 60

c. Prosedur pemeriksaan pH 24 jam-Multiple Intraluminal

Impedance (pH-MII)

Kateter pH-MII dual probe yang digunakan dalam penelitian

ini terdiri dari kateter poliuretan 2,3 mm yang menggabungkan 6

segmen impedans dan dua elektroda pengukur pH. Model

kateter (UNISENSOR AG Bahnstrasse 12a 8544 Attikon,

Switzerland) yang digunakan disesuaikan dengan panjang

esofagus penderita. Bentuk kateter ini memungkinkan mencatat

perubahan impedans intraluminal pada tiap poin yang dicapai.

Selain itu, dilakukan pengawasan pH pada hipofaring (proksimal,

pH1) dan esofagus (distal,pH 8). Dengan visualisasi langsung,

skop fiber optik dimasukkan dalam cavum nasi untuk membantu

meletakkan prob. Kateter pH-MII dual probe kemudian

dimasukkan ke hidung pada sisi berlawanan dari fiberoptik yang

telah masuk sebelumnya. Elektroda memiliki dua sensor pH

disepanjang alat, bagian bawah diletakkan pada esofagus bawah,

sekitar 5 cm di atas spinkter esofagus bawah dan bagian atas

diletakkan pada laringofaring, sekitar 1-2 cm diatas spinkter

esofagus atas. Kemudian 6 saluran impedans intraluminal

(z1,z2,z3,z4,z5, dan z6) ditempatkan pada 17,15, 9, 7, 5, dan 3

cm di atas sphingter esofagus bawah secara berturut-turut. Alat

pemeriksaan (prob) dilekatkan pada perekam data elektronik

eksternal selama 24 jam untuk mengawasi pH esofagus. Selama

 61

masa 24 jam alat terpasang, pasien diinstruksikan untuk

mencatat dan menekan data perekam saat waktu makan,

perubahan posisi tubuh (saat berbaring atau berdiri), konsumsi

obat, dan saat muncul keluhan. Alat tersebut kemudian dilepas

pada hari berikutnya, kemudian data nilai MNBI di download

untuk dianalisis (Medical Measurement Sistem Database

Program).

I. Identifikasi Variabel

Dalam penelitian ini, variabel yang digunakan adalah

1. Variabel independen

Refluks Isi Lambung dan laring faring.

2. Variable antara

Integritas mukosa (Mean Nocturnal Baseline Impedance (MNBI) yang

terdiri dari distal dan proksimal).

3. Variabel dependen

Karakteristik refluks yang terdiri dari refluks asam, refluks non-asam

dan refluks campuran.

J. Definisi Operasional

1. Refluks Laringofaring (RLF): aliran balik isi lambung atau cairan refluks

yang mengandung asam, pepsin, enzim pencernaan lainnya ke

esofagus, laring serta hipofaring sehingga menimbulkan kerusakan

 62

jaringan dan gejala-gejala refluks, yang pada penelitian ini penentuan

refluks ditentukan dengan skoring refluks dengan melihat keluhan dan

gejala klinik melalui pemeriksaan sistem skoring Refluks Simptom

Index (RSI) dan Reflux Finding Score ( RFS). Dinyatakan penderita

RLF bila nilai RSI ≥13 dan nilai RFS ≥7.

2. Reflux Symptom Index : Sistem skoring berdasarkan penilaian

terhadap 9 keluhan berikut : 1. suara serak/gangguan suara, 2.

Throatclearing, 3. sekret dibelakang hidung/post nasal drip, 4.

kesulitan dalammenelan, 5. batuk setelah makan/berbaring, 6.

Kesulitan bernafas/tersedak, 7. batuk kronik, 8. perasaan mengganjal

ditenggorok, dan 9. rasa terbakar di dada, dengan menggunakan skala

0 sampai 5 dengan skala maksimal 45. Nilai RSI lebih besar dari 13

dianggap abnormal. Sistim skoring ini disajikan dalam bentuk kuisoner

dan diisi oleh subyek penelitian.

3. Reflux Finding Score : suatu sistem skoring berdasarkan pemeriksaan

nasoendoskopi, terdiri dari delapan skala yang merupakan kelainan

yang ditemukan pada laring. Skor maksimum dari RFS adalah 26 dan

bila skor ≥7 didiagnosis sebagai RLF.

4. Karakteristik refluks : jenis refluks lambung yang diperiksa dengan

menggunakan alat pengawasan pH 24 jam-Multiple Intraluminal

Impedance (pH-MII) yang dapat berupa:

a. Refluks asam : refluks gaster-duodenum yang dapat

mencapai laring dan menyebabkan kerusakan mukosa laring

 63

dengan keasaman terdeteksi dalam setiap kejadian refluks pH

<4, tampak pada perekam data elektronik eksternal

menggunakan alat pengawasan pH 24 jam-Multiple Intraluminal

Impedance.

b. Refluks non-asam : refluks gaster-duodenum yang dapat

mencapai laring dan menyebabkan kerusakan mukosa laring

dengan keasaman terdeteksi dalam setiap kejadian refluks pH

≥ 4 yang tampak pada perekam data elektronik eksternal

menggunakan alat pengawasan pH 24 jam-Multiple Intraluminal

Impedance.

c. Refluks campuran : refluks gaster-duodenum yang merupakan

campuran dari refluks asam dan refluks non-asam yang dapat

mencapai laring dan menyebabkan kerusakan mukosa laring

dengan keasaman pH <4 dan pH ≥ 4 secara bergantian

terdeteksi pada setiap kejadian refluks yang tampak pada

perekam data elektronik eksternal selama proses

pemeriksaan menggunakan alat pengawasan pH 24 jam-Multiple

Intraluminal Impedance.
 64

Gambar 18. Grafik hasil tingkat refluks

Penentuan karakteristik refluks dapat diamati berdasarkan

grafik hasil tingkat refluks. Histogram warna merah merupakan

gambaran munculnya refluks asam, histogram warna kuning

merupakan gambaran munculnya refluks asam lemah, dan

histogram warna hijau merupakan gambaran munculnya refluks

non asam. Histogram yang muncul warna merah saja

menunjukkan adanya refluks asam. histogram yang muncul

warna hijau dan kuning menunjukkan adanya refluks non asam.

Histogram yang muncul warna merah dan kuning

menggambarkan munculnya refluks campuran.

5. Pengawasan pH 24 jam - Multiple Intraluminal Impedance: Teknik

pemeriksaan mengkombinasikan pemantauan impedans probe ganda

dengan pemantauan pH 24 jam (Snadhill Scientific Inc),

menggunakan kateter yang mengukur resistensi elektrik (impedans)

pada beberapa titik tertentu sepanjang esofagus sehingga

pemeriksaan ini dapat mendeteksi semua episode refluks, pH,

 65

distribusi refluks, klirens refluks, dapat membedakan refluksat gas dan

refluksat cairan serta dapat mendeteksi adanya refluks asam dan non-

asam.

6. Mean Nocturnal Baseline Impedance (MNBI) distal : menggambarkan

integritas mukosa esofagus yang dinilai pada posisi 3, 5, 7, dan 9 cm

di atas sfingter esofagus bawah (esofagus distal) pada Z3, Z4, Z5

dan Z6. Pengukuran sepanjang malam selama fase istirahat, pada tiga

waktu utama (sekitar jam 01.00, jam 02.00, dan jam 03.00) selama

periode 10 menit dalam tiap poin waktu utama. Nilai MNBI distal

merupakan hasil pengukuran dari mean pada tiga titik waktu tersebut

dan mean nilai MNBI pada Z3, Z4, Z5 dan Z6. Semakin rendah nilai

MNBI berarti semakin rendah integritas mukosa. Nilai ambang batas

untuk nilai dasar impedansi abnormal yaitu <2100 Ohm, dan <2292

ohm.15,69 Dengan demikian, nilai MNBI abnormal yang diambil yang

mempunyai nilai <2100 Ohm.

7. Mean Nocturnal Baseline Impedance (MNBI) proksimal:

menggambarkan integritas mukosa esofagus yang dinilai pada posisi

15 dan 17 cm di atas sfingter esofagus bawah pada Z1 dan Z2.

Pengukuran sepanjang malam selama fase istirahat, pada tiga waktu

utama (sekitar jam 01.00, jam 02.00, dan jam 03.00) selama periode

10 menit dalam tiap poin waktu utama. Nilai MNBI proksimal

merupakan hasil pengukuran dari mean pada tiga titik waktu tersebut

dan mean nilai MNBI pada Z1 dan Z2. Semakin rendah nilai MNBI
 66

berarti semakin rendah integritas mukosa. Nilai ambang batas untuk

nilai dasar impedansi abnormal yaitu <2100 Ohm, dan <2292 ohm.15,69

Dengan demikian, nilai MNBI abnormal yang diambil yang mempunyai

nilai <2100 Ohm..

K. Analisis Data

Data dalam penelitian ini dianalisis dengan cara yaitu

1. Analisis univariat

Analisis univariat dalam penelitian ini dilakukan dengan menghitung

mean.

2. Analisis bivariat

a. Uji normalitas Kolmogorog-Smirnov pada nilai signifikansi 0,05.

b. Analisis independent sample t test jika data normal dan

menggunakan uji Mann Whitney jika data tidak normal. Analisis

dilakukan pada nilai signifikansi 0,05.

c. Analisis One-Way Anova yang kemudian dilanjutkan dengan uji

Post Hoc Least Significant Difference (LSD) pada nilai signifikansi

0,05.
 67

L. Alur Penelitian

Pasien tersangka RLF

Fiber Optic Laryngoscopy

RSI > 13 & RFS > 7

pH–MII24 jam

Aktifitas Impedans (-)

Aktivitas Impedans (+)
(aktifitasnya dituis

Tidak dievaluasI

Karakteristik refluks
Karakteristik refluks
distal (asam, non
proksimal (asam,
asam, dan
non asam, dan
campuran)
campuran)
(

OLAH DATA

Gambar 19. Alur Penelitian

 68

M. Biaya Penelitian

Biaya penelitian dan pemeriksaan ditanggung oleh peneliti sendiri

dan tidak dibebankan kepada penderita.

 69

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian

Penelitian telah dilakukan pada penderita yang di diagnosa refluks

laringofaring (RLF) berdasarkan pemeriksaan fisik (RSI dan RFS), dan

pemeriksaan pH-MII 24 jam yang datang ke poli THT-KL dan poli

Gastroenterohepatologi RS dr. Wahidin Sudirohusodo pada bulan Juli

2019 hingga bulan September 2019 dan pada periode Desember 2020 –

April 2021.

Pasien yang memenuhi kriteria RFS > 13 dan RSI > 7 serta hasil

pemeriksaan pH-impedans yang valid, menjadi subyek yang digunakan

dalam penelitian ini. Sebanyak 9 pasien terkumpul dari data sekunder

berdasarkan penelitian Risma Sari Ayu Hasroni dan 6 pasien terkumpul

dari hasil pemeriksaan pada penelitian ini sehingga terkumpul 15 pasien

refluks laringofaring yang menjadi sumbyek penelitian ini. Karakteristik

subyek penelitian dijelaskan sebagai berikut :

1. Karakteristik umum subyek penelitian

Karakteristik subyek penelitian menurut demografi yaitu umur dan

jenis kelamin disajikan pada Tabel 5.

 70

Tabel 5. Distribusi pasien menurut umur dan jenis kelamin

Variabel N = 15 Persentase (%)

Umur: 45,06 ± 9,68 tahun
21-30 tahun 1 6,7
31-40 tahun 3 20,0
41-50 tahun 5 33,3
51-60 tahun 6 40,0
Jenis kelamin
Laki-laki 5 33,3
Perempuan 10 66,7
Sumber: Data diolah Peneliti (2021)

Tabel 5 menunjukkan bahwa distribusi umur pasien refluks

laringofaring bervariasi dengan rata-rata 45,06 ± 9,68 tahun, frekuensi

terbanyak pada kelompok umur 51-60 tahun (40,0%). Pasien dengan

umur paling muda adalah 22 tahun, sedangkan umur paling tua adalah 57

tahun. Sebagian besar pasien berjenis kelamin perempuan (66,7%).

Perbandingan pasien perempuan dan laki-laki adalah 2:1.

2. Karakteristik khusus subyek penelitian

Pasien dilakukan pemeriksaan pH-MII 24 jam dimana dicatat

perubahan impedans intraluminal pada tiap poin yang dicapai selama

24 jam dengan melakukan pengawasan pH dengan menggunakan

dua elektroda. Karakteristik pasien refluks laringofaring berdasarkan

keluhan utama yang dirasakan, karakteristik refluks, konten refluks dan

posisi pemeriksaan refluks dijelaskan sebagai berikut.

 71

Tabel 6. Distribusi pasien refluks laringofaring berdasarkan keluhan utama

Keluhan Utama Frekuensi Persentase (%)

Disfoni 2 13,3
Globus Faringeus 10 66,7
Heartburn 1 6,7
Disfagia 2 13,3
Total 15 100
Sumber: Data diolah Peneliti (2021)

Tabel 6 menggambarkan bahwa pada pasien RLF terbanyak

datang dengan keluhan globus faringeus (rasa mengganjal di

tenggorokan) sebanyak 66,7%. Sebanyak dua pasien RLF (13,3%) datang

dengan keluhan utama disfoni dan dua pasien RLF lainnya (13,3%)

datang dengan keluhan utama disfagia. Sebanyak satu pasien RLF (6,7%)

datang dengan keluhan heartburn.

Tabel 7. Distribusi pasien refluks laringofaring berdasarkan karakteristik

refluks pada distal dan proksimal
Karakteristi Distal Proksimal
k Refluks f (%) f (%) f (%)
Asam 1 6,7 5 33,3 5 33,3
Non asam 1 6,7 2 13,3 2 13,3
Campuran 13 86,6 8 53,4 8 53,4
Total 15 100 15 100 15 100
Sumber: Data diolah Peneliti (2021)

Berdasarkan karakteristik refluks, sebagian besar pasien RLF

mempunyai refluks campuran yang terdeteksi baik pada daerah distal

maupun proksimal. Pada daerah distal, refluks campuran ditemukan pada

86,6% pasien, sedangkan refluks asam dan non asam ditemukan

sebanyak masing-masing 6,7%. Pada proksimal, refluks campuran

 72

ditemukan pada 53,4% pasien, sedangkan 33,3% pasien lainnya

mempunyai refluks asam dan sebanyak 13,3% pasien ditemukan refluks

non asam.

Tabel 8. Distribusi pasien refluks laringofaring berdasarkan konten refluks

pada distal dan proksimal
Konten Distal Proksimal
Refluks f (%) F (%)
Cairan 0 0 1 6,7
Cairan dan 15 100 14 93,3
gas
Total 15 100 15 100
Sumber: Data diolah Peneliti (2021)

Pada Tabel 8, berdasarkan konten refluks ditemukan bahwa

seluruh pasien RLF pada pemeriksaan pH-MII 24 jam ditemukan refluks

berupa cairan dan gas pada distal, sedangkan pada proksimal terdapat 1

pasien (6,7%) ditemukan refluks berupa cairan dan 93,3% lainnya refluks

berupa cairan dan gas.

Tabel 9. Distribusi pasien refluks laringofaring berdasarkan posisi

pemeriksaan refluks pada distal dan proksimal
Posisi Refluks Distal Proksimal
f (%) F (%)
Tegak 4 26,7 9 60,0
Tegak dan berbaring 11 73,3 6 40,0
Total 15 100 15 100
Sumber: Data diolah Peneliti (2021)

Pasien RLF diperiksa pada posisi tegak dan berbaring untuk

mendeteksi refluks. Pada pasien RLF ditemukan bahwa refluks tidak

diamati pada posisi berbaring saja, namun diamati pada posisi tegak saja

dan pada posisi tegak dan berbaring. Refluks pada daerah distal pada
 73

sebagian besar pasien RLF ditemukan dalam posisi keduanya yaitu tegak

dan berbaring, sementara pada daerah proksimal sebagian besar refluks

ditemukan pada posisi tegak. Pada distal terdapat 73,3% refluks

ditemukan pada posisi tegak dan berbaring dan 26,7% pasien lainnya

ditemukan dalam posisi tegak. Pada proksimal terdapat 60% refluks

ditemukan pada posisi tegak dan sebanyak 40% pasien lainnya ditemukan

dalam posisi tegak dan berbaring.

Tabel 10. Distribusi pasien refluks laringofaring berdasarkan karakteristik

refluks terhadap posisi dan konten refluks pada distal
Karakteristik Posisi Refluks p* Konten Refluks p*
refluks
Tegak Tegak+Berbarin Cairan+Gas
g
Asam 1 (100%) 0 (0%) 0,202 1 (100%) -
Non asam 0 (0%) 1 (100%) 1 (100%)
Campuran 3 (23,1%) 10 (76,9%) 13 (100%)
Keterangan: *chi square
Sumber: Data diolah Peneliti (2021)

Tabel 10 menjelaskan karakteristik refluks dengan posisi dan

konten refluks pada distal. Pada distal, refluks asam ditemukan dalam

posisi pemeriksaan pasien tegak dan refluks non asam ditemukan dalam

posisi tegak dan berbaring. Refluks campuran sebagian besar ditemukan

dalam posisi tegak dan berbaring (76,9%). Pada distal, karakteristik

refluks tidak berhubungan signifikan dengan posisi pemeriksaan refluks

dengan nilai p 0,202 (> 0,05). Keseluruhan karakteristik refluks ada dalam

bentuk cairan dan gas di posisi distal.

 74

Tabel 11. Distribusi pasien refluks laringofaring berdasarkan karakteristik

refluks terhadap posisi dan konten refluks pada proksimal
Karakteristik Posisi Refluks p* Konten Refluks p*
asam
Tegak Tegak + Cairan Cairan+Gas
Berbaring
Asam 3 (60%) 2 (40%) 0,153 0 (0%) 5 (100%) 0,626
Non asam 0 (0%) 2 (100%) 0 (0%) 2 (100%)
Campuran 6 (60,0) 2 (40,9%) 1 (12,5%) 7 (87,5%)
Keterangan: *chi square
Sumber: Data diolah Peneliti (2021)

Tabel 11 menjelaskan karakteristik refluks dengan posisi dan

konten refluks pada proksimal. Pada proksimal, refluks asam sebagian

besar ditemukan dalam posisi pemeriksaan pasien tegak (60%) dan

refluks non asam seluruhnya ditemukan dalam posisi tegak dan berbaring

(100%). Refluks campuran sebagian besar ditemukan dalam posisi tegak

(60%). Pada proksimal, karakteristik refluks tidak berhubungan signifikan

dengan posisi pemeriksaan refluks dengan nilai p 0,153 (> 0,05). Pada

proksimal hanya ada 12,5% pasien dengan konten refluks berbentuk

cairan dan ditemukan dalam bentuk refluks campuran. Karakteristik

refluks lainnya ditemukan dalam bentuk cairan dan gas pada keseluruhan

karakteristik refluks. Reluks dalam bentuk cairan dan gas mencapai

proksimal dalam bentuk mikro doplet. Pada proksimal, karakteristik refluks

tidak berhubungan signifikan dengan konten refluks dengan nilai p 0,626

(> 0,05). Artinya bahwa konten refluks baik dalam bentuk cairan maupun

cairan dan gas yang mencapai proksimal tidak dipengaruhi oleh

karakteristik refluks yang terkandung di dalamnya.

 75

Tabel 12. Distribusi pasien refluks laringofaring berdasarkan keluhan

utama berdasarkan karakteristik refluks pada distal
Keluhan Utama Jenis Refluks p*
Asam Non-Asam Campuran
Disfoni 0 (%) 0 (0%) 2 (100%) 0,979
Globus Faringeus 1 (10%) 1 (10%) 8 (80%)
Heartburn 0 (0%) 0 (0%) 1 (100%)
Disfagia 0 (0%) 0 (0%) 2 (100%)
Keterangan: *chi square
Sumber: Data diolah Peneliti (2021)

Pada Tabel 12, menunjukkan bahwa pada pasien RLF dengan

keluhan utama disfonia, heartburn, dan disfagia pada hasil pemeriksaan

distal ditemukan refluks dalam bentuk campuran. Pasien dengan keluhan

utama Globus Faringeus, sebanyak 80% ditemukan dalam bentuk refluks

campuran, 10% refluks asam, dan 10% refluks non asam dari hasil

pemeriksaan distal. Keluhan utama pasien refluks laringofaring tidak

berhubungan signifikan dengan karakteristik refluks pada pemeriksaan

distal dengan nilai p 0,979 (> 0,05).

Tabel 13. Distribusi pasien refluks laringofaring berdasarkan keluhan

utama berdasarkan karakteristik refluks pada proksimal
Keluhan Utama Karakteristik Refluks p*
Asam Non-Asam Campuran
Disfoni 0 (%) 0 (0%) 2 (100%) 0,695
Globus Faringeus 4 (40%) 2 (20%) 4 (40%)
Heartburn 0 (0%) 0 (0%) 1 (100%)
Disfagia 1 (50%) 0 (0%) 1 (50%)
Keterangan: *chi square
Sumber: Data diolah Peneliti (2021)

Tabel 13 menjelaskan distribusi frekuansi pasien berkaitan dengan

keluhan utama dan karakteristik refluksnya pada pemeriksaan distal.

 76

Pasien refluks laringofaring dengan keluhan utama disfoni, keseluruhan

(100%) ditemukan dengan refluks campuran. Pasien refluks laringofaring

dengan keluhan utama heartburn, keseluruhan (100%) ditemukan dengan

refluks campuran. Pasien refluks laringofaring dengan keluhan utama

disfagia, 50% pasien ditemukan dengan refluks asam dan 50% lainnya

ditemukan dengan refluks campuran. Pasien refluks laringofaring dengan

keluhan utama globus faringeus, 40% pasien ditemukan dengan refluks

asam dan 40% lainnya ditemukan dengan refluks campuran, sedangkan

20% lainnya ditemukan dengan refluks non asam. Keluhan tidak

berhubungan signifikan dengan karakteristik asam pada proksimal dengan

nilai p 0,695 (>0,05).

3. Hasil MNBI distal

Hasil pemantauan rata-rata impedansi dasar nokturnal (mean

nocturnal baseline impedance/MNBI) pada distal berdasarkan karakteristik

paparan refluks asam disajikan pada Tabel 14.

Tabel 14. Perbandingan nilai MNBI berdasarkan berdasarkan karakteristik

refluks pada distal
Karakteristi N MNBI (Ohm) p* p**
k refluks
Min Maks Mean ± SD
Asam 1 260,17 260,17 260,17 0,568 0,194
Non asam 1 679,08 679,08 799,50
Campuran 13 302,25 807,17 554,54 ± 163,08
Keterangan: *Uji normalitas Saphiro-WIlk, **One Way ANOVA test
Sumber: Data diolah Peneliti (2021)
Hasil Tabel 14 menunjukkan bahwa rata-rata impedansi dasar

nokturnal (mean nocturnal baseline impedance/MNBI) pada distal

 77

memberikan hasil yang berbeda-beda berdasarkan karakteristik paparan

refluks dimana paparan refluks non asam memberikan rata-rata nilai MNBI

paling besar yaitu 679,08 Ohm, yang diikuti dengan refluks campuran

sebesar 554,54 Ohm dan nilai rata-rata MNBI paling rendah ditemukan

pada paparan refluks asam sebesar 260,17. Hasil tersebut menunjukkan

bahwa pada pasien RLF, integritas mukosa esofagus distal paling rendah

disebabkan karena paparan refluks asam dan integritas paling tinggi

disebabkan karena paparan refluks non asam. Dengan demikian, refluks

asam menyebabkan kerusakan pada mukosa seluler paling besar

dibandingkan refluks non asam dan campuran.

Hasil uji perbandingan diperoleh bahwa tidak terdapat perbedaan

signifikan nilai MNBI pada pasien refluks laringofaring berdasarkan

paparan karakteristik refluks hasil pemeriksaan pada distal dengan nilai p

0,194 (> 0,05). Artinya bahwa baik refluks asam, non asam maupun

campuran dapat merusak mukosa seluler esofagus distal.

Perbandingan nilai MNBI berdasarkan karakteristik refluks asam,

non asam dan campuran pada distal disajikan pada Gambar 20.
 78

Gambar 20. Perbandingan nilai MNBI berdasarkan berdasarkan

karakteristik refluks pada distal

4. Hasil MNBI proksimal

Hasil pemantauan rata-rata impedansi dasar nokturnal (mean

nocturnal baseline impedance/MNBI) pada proksimal berdasarkan

karakteristik paparan refluks disajikan pada Tabel 15.

Tabel 15. Perbandingan nilai MNBI berdasarkan berdasarkan karakteristik

refluks pada proksimal
Karakteristi N MNBI (Ohm) p* p**
k refluks
Min Maks Mean ± SD
Asam 5 327,50 837,50 518,80 ± 253,34 0,56 0,028
Non asam 2 1128,00 1458,00 1293,00 ± 8
233,34
Campuran 8 463,00 1503,00 766,39 ± 325,11
Keterangan: *Uji normalitas Saphiro-WIlk, **One Way ANOVA test
Sumber: Data diolah Peneliti (2021)

Hasil Tabel 15 menunjukkan bahwa rata-rata impedansi dasar

nokturnal (mean nocturnal baseline impedance/MNBI) pada proksimal

 79

memberikan hasil yang berbeda-beda berdasarkan karakteristik paparan

refluks dimana paparan refluks non asam memberikan rata-rata nilai MNBI

paling besar yaitu 1293,00 Ohm, yang diikuti dengan refluks campuran

sebesar 766,39 Ohm, dan nilai rata-rata MNBI paling rendah ditemukan

pada paparan refluks asam sebesar 518,80 Ohm. Hasil tersebut

menunjukkan bahwa pada pasien RLF, integritas mukosa esofagus

proksimal paling rendah disebabkan karena paparan refluks asam dan

integritas paling tinggi disebabkan karena paparan refluks non asam.

Dengan demikian, refluks asam menyebabkan kerusakan pada mukosa

seluler esofagus proksimal paling besar dibandingkan refluks non asam

dan campuran.

Hasil uji perbandingan diperoleh bahwa terdapat perbedaan

signifikan nilai MNBI pada pasien refluks laringofaring berdasarkan hasil

pemeriksaan pada proksimal dengan nilai p 0,028 (< 0,05). Artinya bahwa

perbedaan karakteristik refluks menyebabkan kerusakan mukosa seluler

esofagus proksimal yang berbeda-beda dimana penyebab kerusakan

mukosa seluler esofagus proksimal terjadi karena refluks asam, meskipun

pada dasarnya keseluruhan karakteristik refluks juga menyebabkan

kerusakan mukosa seluler esofagus proksimal.

Perbandingan nilai MNBI berdasarkan karakteristik refluks asam,

non asam dan campuran pada proksimal disajikan pada Gambar 21.
 80

Gambar 21. Perbandingan nilai MNBI berdasarkan berdasarkan

karakteristik refluks pada proksimal

5. Perbandingan hasil MNBI distal dan proksimal

Hasil pemantauan MNBI pasien refluks laringofaring pada distal

dan proksimal disajikan pada Tabel 16.

Tabel 16. Perbandingan nilai MNBI antara distal dan proksimal

Posisi N MNBI (Ohm) p*

Min Maks Mean ± SD
Distal 15 260,17 807,17 543,22 ± 173,08 0,055
Proksimal 15 327,50 1503,00 754,08 ± 369,36
Keterangan: *Independent sample t test
Sumber: Data diolah Peneliti (2021)

Pada Tabel 16 diperoleh hasil nilai rata-rata MNBI pasien refluks

laringofaring hasil pemeriksaan proksimal lebih besar daripada distal.

Rata-rata nilai MNBI distal sebesar 543,22 ± 173,08 Ohm dan pada

proksimal sebesar 754,08 ± 369,36 Ohm. Perbandingan nilai MNBI distal

 81

dan proksimal disajikan pada Gambar 22. Hasil uji perbandingan diperoleh

bahwa tidak ada perbedaan signifikan nilai MNBI pasien refluks

laringofaring berdasarkan hasil pemantauan pada distal dan proksimal

dengan nilai p 0,055 (> 0,05). Artinya bahwa integritas mukosa esofagus

distal dan proksimal tidak berbeda secara signifikan.

Gambar 22. Perbandingan nilai MNBI antara distal dan proksimal

 82

1400 1293

1200

1000
Nilai MNBI (Ohm)

766.39
800 679.08

518.8 554.55
600

400 260.17

200

0
Asam Non asam Campuran

Distal Proksimal

Gambar 23. Perbandingan nilai MNBI antara distal dan proksimal

berdasarkan karakteristik refluks

Hasil perbandingan nilai MNBI distal dan proksimal berdasarkan

perbedaan karakteristik refluks menunjukkan bahwa nilai MNBI proksimal

memberikan hasil yang lebih besar dibandingkan MNBI distal pada

seluruh karakteristik refluks yang dikaji baik pada refluks asam, non asam

maupun campuran. Hasil ini menunjukkan bahwa pada pasien RLF

mengalami kerusakan mukosa seluler pada esofagus distal dan proksimal

dimana kerusakan mukosa seluler yang lebih besar tejadi pada esofagus

distal.

Nilai MNBI terendah terdapat pada refluks asam baik pada MNBI

distal maupun proksimal. Rasio MNBI proksimal-distal disajikan pada

Gambar 23.
 83

1.99
1.90
2.00

1.80

1.60
1.38 1.39
Rasio MNBI proksimal-distal

1.40

1.20

1.00

0.80

0.60

0.40

0.20

0.00
Asam Non asam Campuran Total

Gambar 24. Rasio MNBI proksimal-distal

Rasio MNBI proksimal-distal pada pasien RLF sebesar 1,39. Rasio

MNBI proksimal-distal pada pasien refluks berbeda-beda berdasarkan

karakteristik refluks. Rasio MNBI proksimal-distal terkecil terdapat pada

paparan refluks campuran, dan paling tinggi pada paparan refluks asam.

B. Pembahasan

1. Karakteristik pasien refluks laringofaring

Pasien refluks laringofaring dalam penelitian ini berumur 22 tahun

sampai 57 tahun dengan rata-rata 45,06 ± 9,68 tahun dan prevalensi

terbanyak terdapat pada kelompok umur 51-60 tahun. Sejalan dengan

penelitian ini, penelitian Spantidaes melaporkan bahwa rata-rata pasien

RLF di polpulasi umum Yunani sebesar 46,86 ± 14,54 tahun dan tidak ada

kasus RLF yang dilaporkan pada usia> 80 dan <20 tahun. Prevalensi RLF
 84

pada populasi umum Yunani ditemukan menjadi 18,8% dimana kelompok

umur 50-64 tahun menunjukkan angka prevalensi yang lebih tinggi yang

diikuti umur 35-49 tahun. Kedua kelompok umur tersebut mewakili 75%

dari kasus RLF yang ditemui pada populasi umum Yunani. 1 Penelitian

yang dilakukan di Poliklinik THT-KL RSUP Dr. M. Djamil, Padang periode

2017 ditemukan bahwa kelompok umur terbanyak pasien RLF pada 46-55

tahun (38,55%), dengan rata-rata usia pasien adalah 49,30 ± 12,12

tahun.70

Pada penelitian yang dilakukan di RS. Wahidin Sudirohusodo

Makassar dilaporkan oleh beberapa penelitian. Pada penelitian Andriani et

al., pasien RLF rata-rata berusia 41-50 tahun. 71 Sejalan dengan peneltian

tersebut, Alifa melaporkan bahwa sebagian besar pasien RLF berusia 41-

50 tahun (35,9%).72 Azis melaporkan bahwa sebanyak 82% pasien RLF

berusia 25 – 55 tahun.73

Hasil sejalan dengan penelitian Leichen yang melaporkan bahwa

pasien RLF sebagian besar ditemukan pada umur 40-50 tahun (38,75%).

Pada penelitian tersebut, pasien dibagi menjadi tiga kelompok menurut

umur yaitu kelompok 18-39 tahun, 40-59 tahun, dan ≥60 tahun. Pasien

RLF yang didiagnosis secara klinis dengan skor temuan refluks (RFS)> 7

dan indeks gejala refluks (RSI)> 13 memberi hasil bahwa pasien usia

lanjut menunjukkan skor RSI yang lebih rendah secara signifikan daripada

subjek yang lebih muda, namun skor RFS tidak berbeda pada semua

kelompok umur.74
 85

Berdasarkan jenis kelamin, pasien RLF penelitian ini sebagian besar

adalah perempuan (66,7%) dengan perbandingan prevalesni perempuan

dan laki-laki adalah 2.1. Hasil ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan

di Poliklinik THT-KL RSUP Dr. M. Djamil, Padang periode 2017 ditemukan

bahwa kasus RLF lebih tinggi pada jenis kelamin perempuan (66,27%)

dibandingkan laki-laki (33,73%) dengan rasio 2:1. 70

Pada penelitian yang dilakukan di RS. Wahidin Sudirohusodo

Makassar dilaporkan oleh beberapa penelitian. Pada penelitian Andriani et

al. pasien RLF sebagian besar (62,75%) berjenis kelamin perempuan. 71

Sejalan dengan hasil penelitian Aziz bahwa sebagian besar pasien RLF

(59,3%) berjenis kelamin perempuan dan pada penelitian Alifa

menunjukkan bahwa sebagian besar pasien RLF adalah perempuan

(56,4%).73,72

Mishra dalam penelitiannya ditemukan 253 kasus RLF dari 2300

pasien yang diperiksa di India, dimana prevalensi kasus RLF pada

perempuan sebesar 11,2% dan pada laki-laki sebesar 10,6%. 4 Hasil

berbeda dilaporkan oleh Massawe et al. bahwa prevalensi RLF lebih

banyak ditemukan pada laki-laki dibandingkan perempuan. Penelitian

tersebut dilakukan di Tanzania menemukan bahwa prevalensi

keseluruhan RLF sebesar 18,4%, dengan prevalensi laki-laki 19,1% dan

perempuan 17,6%.75 Prevalensi RLF dinyatakan tidak berbeda secara

signifikan berdasarkan jenis kelamin. 1

 86

Pasien RLF dalam penelitian ini mengalami keluhan utama yaitu

Disfoni, Globus Faringeus, Heartburn dan Disfagia. Globus Faringeus

menjadi keluhan utama yang paling banyak ditemukan pada psien RLF

pada penelitian ini sebesar 66,7%. Hasil sejalan dengan penelitian Sa’an

et al. (2020) yang dilakukan di Poliklinik THT-KL RSUP Dr. M. Djamil,

Padang periode 2017 bahwa gejala terbanyak yang dikeluhkan pasien

RLF adalah sensasi mengganjal di tenggorok atau globus pharyngeus

(78,31%).70

Pada penelitian yang dilakukan di RS. Wahidin Sudirohusodo

Makassar dilaporkan oleh beberapa penelitian. Pada penelitian Andriani et

al. pasien RLF menunjukkan gejala disfoni, globus pharyngeus, banyak

lendir, throat clearing, disfagia, batuk, sulit bernafas dan heartburn.

Globus pharyngeus menjadi gejala yang ditemukan pada 96,08% pasien

RLF.71 Pada penelitian Alifah et al., pasien RLF menunjukkan gejala

disfoni, banyak lendir, throat clearing disfagia, batuk saat

makan/berbaring, sulit bernafas/tersedak, batuk lama, nyeri dada, rasa

terbakar/rasa asam dan globus pharyngeus. Sebagian besar pasien RLF

mempunyai gejala throat clearing dan banyak lendir masing-masing

sebanyak 94,9% pasien.72 Sementara itu, Aziz melaporkan bahwa

sebagian besar pasien RLF (70,4%) tidak menunjukkan gejala. 73

Kurniawati meneliti 20 pasien RLF di Departemen Ilmu Kesehatan

THT-Bedah Kepala Leher (THT-KL) Fakultas Kedokteran Universitas

Pajajaran-Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung dimana seluruh

 87

pasien datang dengan keluhan heartburn, disfagia, globus sensation,

throat clearing, dan post nasal drip.76 Berdasarkan International survey of

American Bronchoesophagological Association gejala RLF yang paling

sering adalah throat clearing (98%), batuk yang persisten (97%), globus

faringeus (95%), dan suara serak (95%). 13,23,9,37 Disfonia yang disebabkan

RLF biasanya bersifat intermiten.18,20,

Kuo menyatakan bahwa etiopatogenesis RLF berkaitan dengan iritasi

kaustik langsung bahan gastroduodenal dan refleks laring tidak langsung

yang disebabkan oleh refluks dengan gejala yang paling umum termasuk

berdehem, batuk terus-menerus, globus faringeus, dan suara serak

namun hanya ada korelasi yang lemah antara gejala RLF dan hasil

endoskopi.7 Pasien dengan suara serak yang kronis dan terus menerus,

atau disfonia yang progresif biasanya bukan disebabkan oleh RLF karena

bisa ditimbulkan oleh alergi, penyakit neurologi degeneratif, infeksi,

gangguan perilaku, obat-obatan, dan neoplasma. Dengan demikian

pemeriksaan endoskopi yang dini sangat diperlukan dan tidak disarankan

untuk membuat diagnosis RLF hanya berdasarkan hasil

laringoskopik.7,18,20,13,23,9,37

Pasien RLF pada penelitian ini dilakukan pemantauan pH MII 24

jam pada distal dan proksimal diperoleh hasil bahwa terdapat 3

karakteristik refluks pada pasien yaitu refluks asam, non asam dan

campuran baik pada distal maupun proksimal. Sebagian besar pasien

RLF mempunyai refluks campuran yang terdeteksi baik pada daerah distal
 88

maupun proksimal. Pada penelitian yang dilakukan oleh Lee et al.,

sebanyak 90 pasien RLF yang menjalani pemantauan pH MII 24,

diperoleh dua kelompok pasien berdasarkan karakteristik refluks yaitu

kelompok non asam dan campuran. Sebagian besar pasien RLF

ditemukan mempunyai karakteristik refluks campuran. Jumlah kejadian

RLF lebih rendah pada kelompok refluks non-asam dibandingkan pada

kelompok refluks campuran dengan perbedaan yang signifikan. Refluks

distal juga lebih jarang terjadi pada kelompok RLF non-asam, dan banyak

terjadi refluks campuran namun perbedaan tersebut tidak signifikan. 65

Adanya berbagai karakteristik refluks pada pasien RLF terjadi

karena penyebab kerusakan laring belum pasti yang disebabkan karena

kombinasi komponen refluks baik asam, non asam maupun campuran.

Berbeda dengan penelitian ini bahwa pasien RLF sebagian besar terjadi

karena refluks campuran, Li et al. melaporkan bahwa refluks non-asam

menyumbang proporsi tertinggi dari kasus RLF dan konsistensi dengan

hasil RSI dan atau RFS, yang mengindikasikan bahwa refluks non-asam

berperan penting sebagai prediktor diagnosis RLF. 77

Refluks non-asam lebih mudah diidentifikasi menggunakan

pemantauan pH MII 24 jam yang dapat menganalisis isi refluks (cair,

campuran, gas) dan memvisualisasikan hubungan antara gejala laring dan

peristiwa refluks, serta ketinggian refluks. Fitur-fitur tersebut sangat

membantu untuk diagnosis RLF refluks non-asam. 65 Pada penelitian ini,

RLF refluks non-asam hanya ditemukan sebesar 6,7% dimana prevalensi

 89

tersebut lebih rendah dibandingka penelitian Storr yang mencapai 41,0%

dari pasien RLF. Dalam penelitian ini, pada kelompok refluks non-asam

proksimal diperoleh sebesar 13,3%.78 Hasil ini lebih rendah dibandingkan

pada penemuan dari penelitian Lee et al. yang mencapai 50% pada

kelompok refluks non asam proksimal.65

Refluks non asam pada penelitian ini lebih banyak ditemukan pada

pemeriksaan proksimal dibandingkan distal. Pada penelitian meta-analisis

dari sejumlah besar pasien yang menjalani pemantauan pH pada tingkat

faring, peningkatan paparan asam faring ditunjukkan pada pasien dengan

gejala refluks laring-faring dibandingkan dengan kontrol normal

menunjukkan bahwa paparan asam pada pemantauan di faring lebih

rendah dan refluks non-asam lebih tinggi. 79 Pada penelitian Oelschlager et

al. menyatakan bahwa 75% refluks faring menjadi non asam. 80

Refluks non-asam berkaitan dengan inflamasi pada RLF dan

GERD. Pemantauan pH impedansi mendeteksi episode refluks lambung

non asam atau asam lemah pada pasien dengan gejala, menunjukkan

bahwa komponen refluks non asam dapat menyebabkan kerusakan

mukosa.11 Pada refluks non asam, kerusakan faring diakibatkan oleh

penurunan pH dan paparan terhadap komponen refluks seperti pepsin,

garam empedu, dan enzim pankreas.32 Refluks non asam seperti pepsin

merupakan tetap stabil di jaringan laring dan diaktifkan kembali oleh

refluks berikutnya atau oleh asam makanan. 35 Namun, efek asam pada

laring masih belum jelas dan beberapa penelitian menunjukkan bahwa

 90

kombinasi asam dan pepsin diperlukan untuk menyebabkan cedera

laring.32 Adanya kombinasi asam dan pepsin yang diperlukan untuk

menyebabkan cedera laring sejalan dengan penelitian ini dimana

sebagian besar kasus RLF mempunyai refluks campuran.

Pada penelitian ini, refluks asam dan non asam pada distal dan

proksimal menimbulkan gejala Globus Faringeus. Meskipun demikian,

karakteristik asam dinyatakan tidak berhubungan signifikan dengan

keluhan RLF. Pasien RLF yang mempunyai karakteristik refluks non asam

dengan volume yang lebih besar sehingga gelombang fluida yang

dihasilkan mampu mencapai proksimal. 81 Menurut Tutuian et al.

menyatakan bahwa refluks yang mencapai esofagus proksimal lebih

cenderung bergejala globus faringeus. Volume refluks yang lebih besar

mencapai lebih tinggi ke atas esofagus untuk melewati spinkter esofagus

atas dan pada saat yang sama mempertahankan esofagus bagian bawah,

meningkatkan rangsangan sensorik dan karenanya menyebabkan gejala

batuk.14 Cool et al. mendukung dengan pernyataan bahwa prediktor

terbaik dari refluks asam yang mencapai esofagus proksimal adalah

durasi refluks di esofagus distal. Mekanisme lain dapat dijelaskan bahwa

refluks faring merangsang mekanisme sensorik lokal yang secara

langsung menyebabkan gejala globus faringeus. 82 Refluks faring secara

tidak langsung membuat peka saraf sensorik esofagus distal melalui

koneksi saraf dari alat sensorik paringeal yang terstimulasi, memicu

batuk.81
 91

2. Nilai mean nocturnal baseline impedance (MNBI) distal

berdasarkan karakteristik refluks pada pasien RLF

Hasil pemeriksaan dengan pH-MII 24 jam, diperoleh nilai MNBI

distal sebesar 543,22 ± 173,08 Ohm. Nilai MNBI distal tersebut

merupakan rata-rata pada pengukuran di distal yaitu pada 3, 5, 7, dan 9

cm di atas sfingter esofagus bawah. Berdasarkan karakteristik refluks

baik asam, non asam dan campuran, tidak terdapat perbedaan signifikan

nilai MNBI distal. Nilai MNBI distal dari terbesar ke terkecil secara

berturut-turut dihasilkan dari paparan refluks non asam, campuran dan

asam sebesar 679,08 Ohm, 554,54 Ohm dan 260,17 Ohm secara

berturut-turut. MNBI distal merupakan ukuran integritas mukosa esofagus

yang diinduksi refluks dan sangat berhubungan dengan paparan asam. 59

Semakin rendah nilai MNBI menunjukkan semakin rendahnya integritas

mukosa esofagus.

Hasil tersebut menunjukkan bahwa pada pasien RLF, integritas

mukosa esofagus distal paling rendah disebabkan karena paparan refluks

asam dan integritas paling tinggi disebabkan karena paparan refluks non

asam. Dengan demikian, refluks asam menyebabkan kerusakan pada

mukosa seluler paling besar dibandingkan refluks non asam dan

campuran. Hasil uji hipotesis memberikan hasil bahwa tidak ada

perbedaan signifikan nilai mnbi distal berdasarkan akrakteristik refluks.

Hasil ini menunjukkan bahwa baik refluks asam, non asam maupun

campuran dapat merusak mukosa seluler esofagus distal.

 92

Pada penelitian ini, nilai MNBI distal pasien RLF sebesar 543,27

Ohm. Pada penelitian ini, nilai MNBI distal pasien RLF lebih rendah

dibandingkan penelitian yang dilakukan oleh Chen et al. dengan nilai

MNBI distal sebesar pada 3680,6 Ohm. Pada penelitian tersebut

membandingkan MNBI distal, pasien dengan gejala LRF dan GERD

bersamaan menghasilkan nilai MNBI distal sebesar 2683,2 Ohm yang

lebih rendah daripada pasien hanya dengan gejala LRF. Sementara itu,

nilai MNBI distal keduanya lebih rendah dibandingkan pada individu sehat

sebesar 3538,9 Ohm.59 MNBI distal hasil penelitian ini juga lebih rendah

dari penelitian Sakin dimana MNBI distal pasien RLF sebesar 1809 Ohm. 59

Rendahnya nilai MNBI distal pada penelitian ini dibandingkan penelitian

sebelumnya menggambarkan rendahnya integritas mukosa di esofagus

distal pada pasien LPR pada penelitian ini akibat paparan refluks.

Berdasarkan karakteristik refluks, nilai MNBI distal terendah

diperoleh akibat paparan refluks asam. Ye et al. (2017) melakukan kajian

korelasi kejadian refluks dengan integritas mukosa esofagus yang dinilai

oleh MNBI distal pada 3 cm di atas sfingter esofagus bawah diperoleh

hasil lebih rendah pada kelompok refluks asam dibandingkan pada

kelompok non asam atau non refluks pada pasien GERD. Selain itu, MNBI

distal berkorelasi dengan paparan asam esofagus distal yang abnormal

(seperti yang ditunjukkan oleh skor AET dan DeMeester). 83 Refluks asam

telah terbukti memicu kerusakan seluler pada mukosa esofagus baik

dalam penelitian in vitro dan in vivo. 83,84

 93

3. Nilai mean nocturnal baseline impedance (MNBI) proksimal

berdasarkan karakteristik refluks pada penderita RLF

Hasil pemeriksaan dengan pH-MII 24 jam, diperoleh nilai MNBI

proksimal sebesar 754,08 ± 369,36 Ohm. Nilai MNBI proksimal tersebut

merupakan rata-rata pada pengukuran di proksimal yaitu pada 15 dan 17

cm di atas sfingter esofagus bawah. Berdasarkan karakteristik refluks

baik asam, non asam dan campuran, terdapat perbedaan signifikan nilai

MNBI proksimal. Nilai MNBI proksimal dari terbesar ke terkecil secara

berturut-turut dihasilkan dari paparan refluks non asam, campuran, dan

asam sebesar 1293,00 Ohm, 766,39 Ohm dan 518,80 Ohm secara

berturut-turut. MNBI proksimal merupakan ukuran integritas mukosa

esofagus proksimal yang diinduksi refluks dimana semakin rendah nilai

MNBI menunjukkan semakin rendahnya integritas mukosa esofagus

proksimal.

Hasil ini menunjukkan bahwa keseluruhan karakteristik refluks baik

asam, non asam maupun campuran menyebabkan kerusakan mukosa

seluler esofagus proksimal. Pada pasien RLF, integritas mukosa esofagus

proksimal paling rendah disebabkan karena paparan refluks asam dan

integritas paling tinggi disebabkan karena paparan refluks non asam.

Dengan demikian, refluks asam menyebabkan kerusakan pada mukosa

seluler esofagus proksimal paling besar dibandingkan refluks non asam

dan campuran. Refluks asam telah terbukti memicu kerusakan seluler

pada mukosa esofagus baik dalam penelitian in vitro dan in vivo. 83,84
 94

MNBI proksimal menggambarkan gangguan motilitas sfingter

esofagus atas yang dapat memperburuk refluks isi lambung di luar

esofagus ke dalam laring dan faring, dan stimulasi refluks yang

berkepanjangan dapat dideteksi oleh parameter refluks proksimal.

Impedansi saluran dasar nokturnal pada 17 cm di atas sfingter esofagus

bagian bawah (proksimal). Refluks pada pasien LRF dapat menyebabkan

kerusakan esofagus mukosa proksimal dan gangguan integritas, yang

dapat ditunjukkan oleh MNBI proksimal. MNBI proksimal yang menurun

tidak hanya dapat mengidentifikasi pasien LPR tetapi juga memprediksi

hasil gejala pasien.59 Refluks asam telah terbukti memicu kerusakan

seluler pada mukosa esofagus baik dalam penelitian in vitro dan in

vivo.83,84

Refluks pada pasien RLF dapat menyebabkan kerusakan mukosa

esofagus proksimal dan gangguan integritas, yang dapat ditunjukkan oleh

MNBI proksimal.59 Pada penelitian ini, nilai MNBI proksimal pasien RLF

dihasilkan sebesar 754,08 Ohm.

Nilai MNBI proksimal hasil penelitian ini lebih rendah dibandingkan

penelitian yang dilakukan oleh Chen et al. dengan nilai MNBI proksimal

sebesar pada 3689,7 Ohm untuk pasien RLF. Pada penelitian tersebut

membandingkan MNBI proksimal pada 17 dan 15 cm di atas sfingter

esofagus bawah. Pada pasien dengan gejala LRF dan GERD bersamaan

menghasilkan nilai MNBI proksimal sebesar 2500,2 Ohm yang lebih

 95

rendah daripada pasien hanya dengan gejala LRF. Sementara itu, nilai

MNBI proksimal keduanya lebih rendah dibandingkan pada individu sehat

sebesar 3996,0 Ohm.59 MNBI proksimal hasil penelitian ini juga lebih

rendah dibandingkan hasil dari penelitian Sakin dimana MNBI proksimal

pasien RLF sebesar 1997 Ohm, sedangkan pada individu sehat sebesar

2245 Ohm. Pada GERD, MNBI proksimal cenderung lebih rendah pada

pasien dengan gejala tipikal dibandingkan dengan dengan gejala atipikal. 83

Rendahnya nilai MNBI distal pada penelitian ini dibandingkan penelitian

sebelumnya menggambarkan rendahnya integritas mukosa di esofagus

distal pada pasien LPR pada penelitian ini akibat paparan refluks.

4. Perbedaan nilai mean nocturnal baseline impedance (MNBI)

distal dan proksimal pada penderita RLF

Hasil perbandingan nilai MNBI distal dan proksimal pada pasien

RLF diperoleh hasil bahwa tidak terdapat perbedaan signifikan nilai MNBI

pada pasien refluks laringofaring berdasarkan hasil pemeriksaan pada

distal dan proksimal. Hasil ini menunjukkan bahwa integritas mukosa

esofagus distal dan proksimal tidak berbeda secara signifikan. Meskipun

demikian, ditunjukkan bahwa nilai MNBI proksimal lebih tinggi

dibandingkan nilai MNBI distal. Nilai MNBI distal pasien RLF sebesar

543,22 Ohm, sedangkan nilai MNBI proksimal pasien RLF sebesar 754,08

Ohm. Nilai MNBI proksimal menunjukkan nilai yang lebih tinggi

dibandingkan nilai MNBI distal pada seluruh karakteristik refluks yang

dikaji baik pada refluks asam, non asam maupun campuran. Artinya
 96

terjadi kerusakan mukosa seluler yang lebih besar pada esofagus distal

dibandingkan dengan esofagus proksimal.

Tingginya kerusakan mukosa seluler yang lebih besar pada

esofagus distal disebabkan karena konten refluks berupa cairan dan gas

yang menumpuk di daerah distal. Sementara itu, konten refluks yang

mencapai esofagus proksimal berupa cairan dan gas yang hanya

berbentuk mikro doplet.

Pada penelitian ini, tidak terdapat perbedaan signifikan nilai MNBI

distal dan proksimal pada pasien RLF dan dihasilkan rasio MNBI

proksimal-distal 1,39 menunjukkan bahwa integritas mukosa esofagus di

daerah proksimal tidak berbeda signifikan dengan integritas mukosa

esofagus di distal. Nilai MNBI proksimal lebih besar dibandingkan MNBI

distal. Hasil ini sejalan dengan penelitian Sakin bahwa nilai MNBi

proksimal lebih besar daripada MNBI distal. Namun hasil berbeda

berkaitan dengan rasio MNBI proksimal-distal dimana pada penelitian

Sakin diperoleh sebesar 1,2 (mendekati 1) yang menunjukkan hasil

integritas mukosa esofagus yang tidak berbeda jauh antara distal dan

proksimal. Rasio tersebut dinyatakan sebagai akibat dari efek paparan

refluks di proksimal yang membahayakan bagi mukosa esofagus

proksimal pada pasien dengan gejala RLF. 85 Efek bahaya paparan refluks

bagi mukosa esofagus proksimal pada pasien RLF juga dilaporkan oleh

Chen dimana pada penelitian tersebut MNBI proksimal lebih rendah

daripada MNBI distal.59

 97

Hasil rasio MNBI proksimal-distal pada pasien RLF pada penelitian

ini sebesar 1,39 dimana lebih besar daripada hasil yang dilaporkan oleh

Sakin yaitu sebesar 1,27. Hasil rasio MNBI proksimal-distal pada pasien

refluks dari penelitian ini lebih rendah dari rasio MNBI proksimal-distal

pada pasien GERD yaitu sebesar 1,53. Rasio MNBI proksimal-distal hasil

penelitian ini lebih besar dari hasil yang dilaporkan oleh Chen et al. yaitu

0,929 untuk pasien gejala RLF, 0,942 untuk gejala RLF dan GERD, 1,199

untuk GERD dan 0,986 untuk individu sehat. Meskipun rasio MNBI

proksimal-distal rendah pada pasien sehat, namun nilai MNBI distal dan

proksimal pada penelitian tersebut berada diatas ambang batas abnormal.

Rasio MNBI proksimal-distal yang rendah mendekati 1

menunjukkan bahwa integritas mukosa esofagus akibat paparan refluks di

daerah proksimal mendekati integritas mukosa esofagus di daerah distal.

Sementara itu diperoleh nilai rasio proksimal distal sebesar 1,39. Jika

diamati bersasarkan hasil pemeriksaan refluks, diperoleh bahwa refluks

ditemukan pada posisi tegak saja dan posisi tegak + berbaring.

Ditemukannya refluks pada posisi tegak merupakan karakterstik yang

ditemukan pada pasien dengan gejala RLF. Namun refluks juga diamati

ketika pemeriksaan pasien pada posisi tegak dan berbaring

mengindikasikan bahwa kemungkinan pasien RLF pada penelitian ini juga

mempunyai gejala GERD.

Beberapa pasien melaporkan bahwa pada pasien GERD, nilai

MNBI proksimal lebih tinggi daripada distal, namun besarnya nilai MNBI
 98

proksimal pada pasien GERD tersebut tidak berbeda jauh jika

dibandingkan pada nilai MNBI proksimal pada individu sehat dimana

nilainya MNBI tersebut masih dalam batas nilai normal. 84–86 Pengukuran

MNBI proksimal, waktu paparan asam, dan kejadian impedansi juga

dinyatakan tidak berhubungan signifikan terhadap gejala pasien GERD.87

Hasil ini dapat diartikan sebagai bukti bahwa paparan kronis pada mukosa

esofagus lebih sedikit pada esofagus proksimal pada pasien GERD. Nilai

MNBI proksimal yang lebih rendah pada pasien GERD dibandingkan

pasien RLF, karena pada RLF memiliki paparan yang lebih kronis

terhadap isi lambung di dalam esofagus proksimal terlepas dari episode

refluks dari temuan MII-pH. 85 Hasil ini dapat dijelaskan karena segmen

esofagus proksimal lebih sensitif terhadap paparan isi lambung daripada

segmen distal. Refluks asam dalam volume kecil di esofagus proksimal

menyebabkan kerusakan mukosa yang lebih cepat daripada refluks asam

dalam volume yang sama di esofagus distal. 88 Hal ini sebagaimana

dinyatakan bahwa kejadian refluks ke esofagus dapat terjadi hingga lima

puluh kali tanpa menimbulkan kerusakan pada mukosa esofagus,

sedangkan kejadian refluks ke laring sebanyak tiga kali saja dapat

menyebabkan kerusakan mukosa esofagus. Iritasi refluks langsung dapat

menyebabkan peradangan mukosa lokal dan selanjutnya spasme

laring.7,10,11,12 Perbedaan nilai MNBI antara esofagus proksimal dan

esofagus distal mencerminkan penurunan resistensi esofagus proksimal,

yang disebabkan oleh paparan isi lambung. 85

 99

Berdasarkan hasil karakteristik refluks, diperoleh bahwa terdapat

perbedaan rasio MNBI proksimal-distal berdasarkan karakteristik refluks.

Rasio terbesar diperoleh pada refluks asam, dan rasio terendah diperoleh

pada refluks non asam. Perbedaan hasil rasio MNBI proksimal-distal

penelitian ini dibandingkan penelitian sebelumnya dapat disebabkan

karena perbedaan persentase karakteristik refluks yang dimiliki pasien

RLF. Hal ini berkaitan dengan adanya berbagai mekanisme berkaitan

dengan RLF. Etiopatogenesis RLF melibatkan mekanisme langsung

maupun tidak langsung. Mekanisme langsung melalui kerusakan yang

disebabkan oleh komponen refluks, yang mengandung asam klorida,

pepsin, dan asam empedu, dapat mengiritasi mukosa laring. 7,10,11,12

 100

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Ringkasan Penelitian

1. Pasien RLF berumur 22 sampai 57 tahun dengan rata-rata 45,06

tahun, sebagian besar umur 51-60 tahun dan sebagian besar

berjenis kelamin perempuan (66,7%).

2. Pasien RLF datang dengan keluhan utama globus faringeus,

disfoni, disfagia, heartburn, dan pasien terbanyak datang dengan

keluhan globus faringeus (66,7%).

3. Pasien RLF terjadi karena paparan karakteristik refluks asam, non

asam dan campuran. Sebagian besar pasien mempunyai

karakteritik refluks campuran yang diamati pada distal maupun

proksimal esofagus.

4. Penderita RLF lebih sering mengeluhkan mengalami refluks tegak

dan berbaring pada distal (73,3%), sedangkan pada proksimal

sebagian besar mengalami refluks tegak (60%) dengan konten

refluks mengandung cairan dan gas. Konten refluks cairan hanya

ditemukan pada 1 pasien di proksimal.

5. Karakteristik refluks tidak berbeda signifikan berdasarkan posisi

refluks dan konten refluks serta gejala RLF baik pada distal

maupun proksimal.
 101

6. Nilai MNBI distal pasien RLF sebesar 543,22 Ohm yang

menunjukkan adanya gangguan (tidak normal) pada intergritas

mukosa esofagus distal. Hasil uji perbandingan tidak terdapat

perbedaan signifikan nilai MNBI pada pasien refluks laringofaring

berdasarkan paparan karakteristik refluks hasil pemeriksaan pada

distal. MNBI distal terendah disebabkan karena paparan refluks

asam.

7. Nilai MNBI proksimal pasien RLF sebesar 754,08 Ohm yang

menunjukkan adanya gangguan (tidak normal) pada intergritas

mukosa esofagus proksimal. Hasil uji perbandingan diperoleh

bahwa terdapat perbedaan signifikan nilai MNBI pada pasien

refluks laringofaring berdasarkan hasil pemeriksaan pada

proksimal. MNBI proksimal terendah disebabkan karena paparan

refluks asam.

8. Pada pasien RLF, nilai MNBI proksimal lebih tinggi dibandingkan

MNBI distal, namun tidak berbeda signifikan dengan rasio MNBI

proksimal-distal sebesar 1,39. Hasil rasio MNBI proksimal-distal

berbeda berdasarkan jenis refluks dengan rasio terendah terdapat

pada paparan refluks campuran sebesar 1,38.

 102

B. Kesimpulan

Berdasarkan hipotesis penelitian,

1. Pada penelitian ini nilai MNBI distal penderita RLF tidak berbeda

signifikan berdasarkan karakteristik refluks. Hal ini disebabkan

karena seluruh karakteristik refluks baik refluks asam, non asam

dan campuran dapat menyebabkan kerusakan mukosa seluler

esofagus distal.

2. Pada penelitian ini nilai MNBI proksimal penderita RLF berbeda

signifikan berdasarkan karakteristik refluks, dimana asam

mempunyai nilai MNBI yang paling rendah. Artinya bahwa refluks

asam menyebabkan kerusakan mukosa seluler esofagus proksimal

yang paling besar dibandingkan refluks campuran dan non asam,

meskipun demikian seluruh karakteristik refluks baik refluks asam,

non asam dan campuran dapat menyebabkan kerusakan mukosa

seluler esofagus proksimal.

3. Pada penelitian ini, pasien RLF mempunyai nilai MNBI distal dan

nilai MNBI proksimal yang tidak berbeda signifikan dimana MNBI

proksimal lebih besar dibandingkan MNBI distal dengan rasio MNBI

proksimal-distal sebesar 1,39. Artinya bahwa pada pasien RLF,

integritas mukosa pada esofagus distal lebih rendah dibandingkan

proksimal. Hal ini menunjukkan bahwa pada pasien RLF terjadi

kerusakan mukosa seluler pada esofagus distal dan proksimal,

namun kerusakan lebih besar terjadi pada esofagus distal

 103

dibandingkan proksimal. Konten refluks diamati pada posisi tegak,

dan tegak + berbaring, dan tidak ada refluks yang hanya pada

posisi berbaring saja. Hasil ini menunjukkan bahwa rasio MNBI

proksimal-distal sebesar 1,39 mengindikasikan bahwa pasien RLF

pada penelitian ini mempunyai gejala GERD.

C. Saran

1. Penelitian ini tidak membandingkan hasil nilai MNBI distal dan

proksimal dengan pasien sehat atau penyakit refluks lain seperti

GERD sehingga hasil tidak dapat dibandingkan sehingga perlu

penelitian lanjut dengan mmebandingkan hasil MNBI distal dan

proksimal dengan individu sehat dan penyakit refluks lain seperti

GERD untuk dapat memberikan kesimpulan mengenai penggunaan

nilai MNBI dalam diagnosis RLF.

2. Dalam penegakan diagnosa RLF khususnya bagi penderita RLF,

peran pH-MII dapat membantu dalam memberikan intervensi

penanganan penyakit secara tepat sesuai jenis refluksnya.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Spantideas N, Drosou E, et al. Refluks Laringofaring disease in the

Greek general population, prevalence and risk factors. BMC Ear
Nose Throat Disord. 2015;15(7).
2. Cheung T, Lam P, Wei W, Wong W, ML N, Gu Q, et al. Quality of
Life in Patients with Refluks Laringofaring. Digestion. 2009;79:52–7.
3. Koufman J, Amin M, Panetti M. Prevalence of reflux in 113
consecutive patients with laryngeal and voice disorders. Otolaryngol
Head Neck Surg. 2000;123:385–388.
4. Mishra P, Agrawal D, Chauhan M, Kaushik K. Prevalence of Refluks
Laringofaring disease in Indian population. Indian Journal of
Otolaryngology and Head & Neck Surgery. 2020.
5. Belafsky P, Postma G, Koufman J. Validity and reliability of the
reflux symptom index (RSI). J Voice. 2002;16:274–277.
6. Kesari S, Chakraborty S, et al. Evaluation of Risk Factors for Refluks
Laringofaring among Sikkimese Population. Kathmandu Univ Med J
(KUMJ). 2017;15(57):29–34.
7. Kuo K. Refluks Laringofaring: An Update. Arch Otorhinolaryngol
Neck Surg. 2019;3.
8. Barry D, Vaezi M. Refluks Laringofaring: More questions than
answers. Cleve Clin J Med. 2010;77(5):327–34.
9. DelGaudio J. Direct nasopharyngeal reflux of gastric acid is a
contributing factor in refractory chronic rhinosinusitis. Laryngoscope.
2005;115(6):946–57.
10. Abou-Ismail A, Vaezi M. Evaluation of Patients with Suspected
Refluks Laringofaring: A Practical Approach. Curr Gastroenterol
Rep. 2011;13(3):213–8.
 105

11. Johnston N, Dettmar P, et al. Activity/stability of human pepsin:

implications for reflux attributed laryngeal disease. Laryngoscope.
2007;117(6):1036–9.
12. McGlashan J, Johnstone L, et al. The value of a liquid alginate
suspension (Gaviscon Advance) in the management of Refluks
Laringofaring. Off J Eur Fed Oto-Rhino-Laryngological Soc Affil with
Ger Soc Oto-Rhino-Laryngology - Head Neck Surg.
2009;266(2):243–51.
13. Bredenoord A, Tutuian R, Smouth A, Castel D. Technology review:
Esophageal Impedance monitoring. Am J Monit. 2007;5(7):772–5.
14. Tutuian R, Vela M, Shay S, Castell D. Multichannel intraluminal
impedance in esophageal function testing and gastroesophageal
reflux monitoring. J Clin Gastroenteral. 2003;37(3):206–15.
15. Patel A, Wang D, et al. Distal mean nocturnal baseline impedance
on pH‐impedance monitoring predicts reflux burden and
symptomatic outcome in gastro‐oesophageal reflux disease. Aliment
Pharmacol Ther. 2016;44.
16. Dantas R. Usefulness of proximal esophageal pH monitoring. In:
Arquivos de gastroenterologia. 2011. hal. 89–90.
17. Sun Y, Y G, et al. Role of Esophageal Mean Nocturnal Baseline
Impedance and Post-reflux Swallow-induced Peristaltic Wave Index
in Discriminating Chinese Patients With Heartburn. J
Neurogastroenterol Motil. 2019;25(4):515–20.
18. Belafsky P, Rees C. Identifying and managing Refluks Laringofaring.
Hosp Physician. 2007;27(2):15–20.
19. Sataloff R, Hawkshaw M, et al. Refluks Laringofaring and voice
disorders: an overview on disease mechanisms, treatments, and
research advances. Discov Med. 2010;10(52):213–24.
20. Ford C. Evaluation and management of Refluks Laringofaring.
Jama. 2005;294(12):1534-1540.
 106

21. Doo J, Kim S, et al. Changes in Pharyngeal Baseline Impedance in

Patients With Refluks Laringofaring. Otolaryngol Neck Surg.
2020;163(3):563–8.
22. Gupta N, Green R, et al. Evaluation of a Refluks Laringofaring
management protocol. Am J Otolaryngol. 2016;37(3):245–50.
23. Kotby M, Hassan O, et al. Gastroesophageal reflux/Refluks
Laringofaring disease: a critical analysis of the literature. Eur Arch
Oto-Rhino-Laryngology. 2009;267(2):171.
24. Lechien J, Bobin F, et al. Gastroesophageal reflux in Refluks
Laringofaring patients: Clinical features and therapeutic response.
Laryngoscope. 2020;130(8):E479–89.
25. Diamond L. Refluks Laringofaring--it’s not GERD. JAAPA.
2005;18(8):50–3.
26. Chiba T. Refluks Laringofaring disease (RLFD) –Review article. Med
Res Arch. 2017;5(2).
27. Groome M, Cotton J, et al. Prevalence of Refluks Laringofaring in a
population with gastroesophageal reflux. Laryngoscope.
2007;117(8):1424–8.
28. Koufman J, Belafsky P, et al. Prevalence of esophagitis in patients
with pH-documented Refluks Laringofaring. Laryngoscope.
2002;112(9):1606–9.
29. Lam P, Wei W, et al. Prevalence of pH-documented
laryngopharyngeal reflux in Chinese patients with clinically
suspected reflux laryngitis. Am J Otolaryngol. 2006;27(3):186–9.
30. Lechien J, Saussez S, et al. Refluks Laringofaring disease: clinical
presentation, diagnosis and therapeutic challenges in 2018. Curr
Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;26(6):392–402.
31. Byrne P, Power C, et al. Refluks Laringofaring in patients with
symptoms of gastroesophageal reflux disease. Dis esophagus Off J
Int Soc Dis Esophagus. 2006;19(5):377–81.
 107

32. Oguz H, Tarhan E, et al. Acoustic Analysis Findings in Objective

Refluks Laringofaring Patients. J Voice. 2007;21:203–10.
33. Ballenger J. Esofagologi. In: RSCM-FKUI SabT, editor. Penyakit
telinga hidung tenggorok kepala dan leher. 13 ed. Jakarta:
Binarupa-Indonesia; 2009. 645–651 hal.
34. Moore R. Head and neck surgery—otolaryngology, 3rd ed, vols I &
II, by Byron J. Bailey. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2001.
35. Campagnolo A, Priston J, et al. Refluks Laringofaring: Diagnosis,
Treatment, and Latest Research. Int Arch Otorhinolaryngol.
2014;18(02):184–91.
36. Kuo C-F, Kao C-H, et al. Refluks Laringofaring image quantization
and analysis of its severity. Sci Rep. 2020;10(1):10975.
37. Lechien J, Schindler A, et al. Instruments evaluating the clinical
findings of Refluks Laringofaring: A systematic review.
Laryngoscope. 2019;129(3):720–36.
38. Belafsky P, Postma G, et al. The validity and reliability of the reflux
finding score (RFS). Laryngoscope. 2001;111(8):1313–7.
39. Kelchner L, Horne J, et al. Reliability of speech-language pathologist
and otolaryngologist ratings of laryngeal signs of reflux in an
asymptomatic population using the reflux finding score. J Voice.
2007;21(1):92–100.
40. Hassan A, Osman A, et al. Refluks Laringofaring: an overview on
the disease and diagnostic approach. J Curr Med Res Pract.
2017;2(1):67–72.
41. Rees C, Belafsky P. Refluks Laringofaring: Current concepts in
pathophysiology, diagnosis, and treatment. Int J Speech Lang
Pathol. 2008;10(4):245–53.
42. Branski R, Bhattacharyya N, et al. The reliability of the assessment
of endoscopic laryngeal findings associated with Refluks
Laringofaring disease. Laryngoscope. 2002;112(6):1019–24.
 108

43. Koufman J, Aviv J, et al. Refluks Laringofaring: position statement of

the committee on speech, voice, and swallowing disorders of the
American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;127(1):32–5.
44. Powell J, Cocks H. Mucosal changes in Refluks Laringofaring—
prevalence, sensitivity, specificity and assessment. Laryngoscope.
2013;123(4):985–91.
45. Muderris T, Gokcan M, et al. The clinical value of pharyngeal pH
monitoring using a double-probe, triple-sensor catheter in patients
with Refluks Laringofaring. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2009;135(2):163–7.
46. Friedman M, Hamilton C, et al. The Value of Routine pH Monitoring
in the Diagnosis and Treatment of Refluks Laringofaring.
Otolaryngol Neck Surg. 2012;146(6):952–8.
47. Ghisa M, Barberio B, et al. The Lyon Consensus: Does It Differ
From the Previous Ones? J Neurogastroenterol Motil.
2020;26(3):311–21.
48. Tokashiki R, Nakamura K, et al. The relationship between
esophagoscopic findings and total acid reflux time below pH 4 and
pH 5 in the upper esophagus in patients with Refluks Laringofaring
disease (RLFD). Auris Nasus Larynx. 2005;32(3):265–328.
49. Lechien J, Saussez S, et al. Refluks Laringofaring and Voice
Disorders: A Multifactorial Model of Etiology and Pathophysiology. J
Voice. 2017;31(6):733–52.
50. Frazzoni M, de Bortoli N, et al. Impedance-pH Monitoring for
Diagnosis of Reflux Disease: New Perspectives. Dig Dis Sci.
2017;62(8):1881–9.
 109

51. Frazzoni M, Savarino E, et al. Analyses of the Post-reflux Swallow-

induced Peristaltic Wave Index and Nocturnal Baseline Impedance
Parameters Increase the Diagnostic Yield of Impedance-pH
Monitoring of Patients With Reflux Disease. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2016;14(1):40–6.
52. Frazzoni M, de Bortoli N, et al. The added diagnostic value of
postreflux swallow-induced peristaltic wave index and nocturnal
baseline impedance in refractory reflux disease studied with on-
therapy impedance-pH monitoring. Neurogastroenterol Motil.
2017;29(3).
53. Frazzoni L, Frazzoni M, et al. Postreflux swallow-induced peristaltic
wave index and nocturnal baseline impedance can link PPI-
responsive heartburn to reflux better than acid exposure time.
Neurogastroenterol Motil. 2017;29(11).
54. Hobbs P, Gyawali C. The role of esophageal pH-impedance testing
in clinical practice. Curr Opin Gastroenterol. 2018;34(4):249–57.
55. Borges L, Hathorn K, et al. Mean Nocturnal Baseline Impedance
Correlates with Abnormal Pharyngeal Reflux Events in Patients with
Suspected Refluks Laringofaring. Gastroenterology. 2018;154(6):5S
– 60.
56. Hoshikawa Y, Sawada A, et al. Measurement of Esophageal
Nocturnal Baseline Impedance: A Simplified Method. J
Neurogastroenterol motility. 2020;26:241–7.
57. Gao F, Gao Y, et al. Comparison of Esophageal Function Tests in
Chinese Patients with Functional Heartburn and Reflux
Hypersensitivity. Gastroenterol Res Pract. 2017;35.
58. Rengarajan A, Savarino E, et al. Mean Nocturnal Baseline
Impedance Correlates With Symptom Outcome When Acid
Exposure Time Is Inconclusive on Esophageal Reflux Monitoring.
Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18(3):589–95.
 110

59. Chen S, Liang M, Zhang M, Tan N, Lin Y, Cao P, et al. A study of

proximal esophageal baseline impedance in identifying and
predicting laryngopharyngeal reflux. J Gastroenterol Hepatol.
2020;35(9):1509–14.
60. Martinucci I, N de B, et al. Esophageal baseline impedance levels in
patients with pathophysiological characteristics of functional
heartburn. Neurogastroenterol Motil. 2014;26(4):546–55.
61. Koufman J. Low-acid diet for recalcitrant laryngopharyngeal reflux:
therapeutic benefits and their implications. Ann Otol Rhinol Laryngol.
2011;120(5):281–7.
62. Karkos P, Wilson J. Empiric treatment of Refluks Laringofaring with
proton pump inhibitors: a systematic review. Laryngoscope.
2006;116(1):144–8.
63. Martinucci I, de Bortoli N, et al. Optimal treatment of Refluks
Laringofaring disease. Ther Adv Chronic Dis. 2013;4(6):287–301.
64. Lechien J, Akst L, et al. Evaluation and Management of Refluks
Laringofaring Disease: State of the Art Review. Otolaryngol Neck
Surg. 2019;160(5):762–82.
65. Lee J, Jung A, et al. Comparison of Characteristics According to
Reflux Type in Patients With Refluks Laringofaring. Clin Exp
Otorhinolaryngol. 2018;11(2):141–5.
66. Lechien J, Dapri G, et al. Surgical Treatment for Refluks
Laringofaring Disease: A Systematic Review. JAMA Otolaryngol
Neck Surg. 2019;145(7):655–66.
67. Lechien J, Saussez S, et al. Clinical outcomes of Refluks
Laringofaring treatment: A systematic review and meta-analysis.
Laryngoscope. 2019;129(5):1174–87.
68. Carrau R, Khidr A, et al. The impact of Refluks Laringofaring on
patient-reported quality of life. Laryngoscope. 2004;114(4):670–479.
69. Roman S, Gyawali CP, Savarino E, Yadlapati R, Zerbib F, Wu J, et
al. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal
 111

reflux disease: Update of the Porto consensus and

recommendations from an international consensus group.
Neurogastroenterol Motil. 2017;29(10):1–15.
70. Sa’an N binti, Asyari A, Fitri F. Gambaran Pasien
Laryngopharyngeal Reflux di Bagian Poliklinik THT-. J Ilmu Kesehat
Indones. 2020;1(2):43–9.
71. Andriani Y, Akil MA, Gaffar M, Punagi AQ. Deteksi pepsin pada
penderita refluks laringiofaringeal yang didiagnosis berdasarkan
refluks symptom indez dan reflux funding score. ORLI.
2011;41(2):121–7.
72. Alifah, AKil A, Sulaiman B. Peranan Helicobacter Pylor terhadap
kejadian refluks laringofaring pada penderita refluks laringofaring
(RLF). Makal Kedokt Indones.
73. Azis A. Analisis kadar pepsin dan pH Sekret Hidung Penderita
Rinosinositus terhadap refluks laring faring. Universitas Hasanuddin;
2018.
74. Lechien JR, Finck C, Huet K, Khalife M, Fourneau AF, Delvaux V, et
al. Impact of age on laryngopharyngeal reflux disease presentation:
a multi-center prospective study. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology.
2017;274(10):3687–96.
75. Massawe WA, Nkya A, Abraham ZS, Babu KM, Moshi N, Kahinga
AA, et al. Laryngopharyngeal reflux disease, prevalence and clinical
characteristics in ENT department of a tertiary hospital Tanzania.
World J Otorhinolaryngol - Head Neck Surg. 2021;7(1):28–33.
76. Kurniawati T, Madiadipoera T, Sarbini TB, Saifuddin OM.
Perbandingan Efektivitas antara Omeprazol dan Lansoprazol
terhadap Perbaikan Kualitas Hidup Penderita Rinosinusitis Kronik
Akibat Refluks Laringofaring. Maj Kedokt Bandung. 2012;44(3):138–
46.
 112

77. Li J, Wang J, Wu M, Zhao J, Guo H. The role of nonacid reflux in

laryngopharyngeal reflux diseases. Eur Arch Oto-Rhino-
Laryngology. 2020;277:2819.
78. Storr M. What is nonacid reflux disease? Can J Gastroenterol.
2011;25(1):35–8.
79. Merati A, Lim H, Ulualp S. Meta-analysis of upper probe
measurements in normal subjects and patients with
laryngopharyngeal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005;114:177–
82.
80. Oelschlager B, Quiroga E, Isch J. Gastroesophageal and
pharyngeal reflux detection using impedance and 24-hour pH
monitoring in asymptomatic subjects: defining the normal
environment. J Gastrointest Surg. 2006;10:54–62.
81. Patterson N, Mainie I, Rafferty G, McGarvey L, Heaney L, Tutuian R,
et al. Nonacid reflux episodes reaching the pharynx are important
factors associated with cough. J Clin Gastroenterol.
2009;43(5):414–9.
82. Cool M, Poelmans J, Feenstra L. Characteristics and clinical
relevance of proximal esophageal pH monitoring. Am J
Gastroenterol. 2004;99:2317–2323.
83. Ye BX, Jiang LQ, Lin L, Wang Y, Wang M. Reflux episodes and
esophageal impedance levels in patients with typical and atypical
symptoms of gastroesophageal reflux disease. Med (United States).
2017;96(37):1–6.
84. Farré R, Blondeau K, Clement D. Evaluation of oesophageal
mucosa integrity by the intraluminal impedance technique. Gut.
2011;60(885–892).
 113

85. Sakin YS, Vardar R, Sezgin B, Cetin ZE, Alev Y, Yildirim E, et al.
The diagnostic value of 24-hour ambulatory intraesophageal pH-
impedance in patients with laryngopharyngeal reflux symptoms
comparable with typical symptoms. United Eur Gastroenterol J.
2017;5(5):632–40.
86. Ribolsi M, Emerenziani S, Borrelli O. Impedance baseline and reflux
perception in responder and nonresponder non-erosive reflux
disease patients. Scand J Gastroenterol. 2012;47:1266–1273.
87. Zikos TA, Triadafilopoulos G, Kamal A, Podboy A, Sonu IS, Regalia
KA, et al. Baseline impedance via manometry and ambulatory reflux
testing are not equivalent when utilized in the evaluation of potential
extra-esophageal gastroesophageal reflux disease. J Thorac Dis.
2020;12(10):5628–38.
88. van Hoeij FB, Weijenborg PW, van Den Bergh Weerman MA, van
Den Wijngaard RMJGJ, Verheij J, Smout AJPM, et al. Mucosal
integrity and sensitivity to acid in the proximal esophagus in patients
with gastroesophageal reflux disease. Am J Physiol - Gastrointest
Liver Physiol. 2016;311(1):G117–22.
 114

Reflux Symptom Index (RSI)

Dalam 1 bulan terakhir, apakah kamu 0 = tidak,

menderita 5 = sangat berat

1 Suara serak/ problem suara 0 1 2 3 4 5

Clearing your throat (sering

2 mengeluarkan lender tenggorok/

0 1 2 3 4 5
mendehem)

3 Mukus berlebih /PND (Post Nasal Drip) 0 1 2 3 4 5

4 Kesukaran menelan 0 1 2 3 4 5

5 Batuk setelah makan / berbaring 0 1 2 3 4 5

6 Kesukaran bernafas / chocking 0 1 2 3 4 5

7 Batuk yang mengganggu 0 1 2 3 4 5

8 Rasa mengganjal di tenggorok 0 1 2 3 4 5

Heartburn, rasa nyeri di dada,

9 gangguan pencernaan, regurgitasi 0 1 2 3 4 5

asam

Skor penilaian :
0 : Tidak ada keluhan
1 : Ringan, keluhan biasa diabaikan 1x dalam 1 bulan
2 : Sedang, keluhan tidak dapat diabaikan , 1 x dalam 1 minggu
3 : Berat, keluhan mempengaruhi gaya hidup, beberapa kali
dalam 1 minggu
4 : Sangat berat, keluhan sangat mempengaruhi gaya hidup,
setiap hari
5 : Keluhan yang sangat berat dan menetap sepanjang hari
 115

Reflux finding Score (RFS)

Keadaan Patologis Laring Skor Penilaian

Edema Subglotik / pseudosulcus vokalis 0 = tidak ada

2 = ada

Ventrikular obliterasi 2 = parsial

4 = komplit

Eritema / hyperemia 2 = hanya aritenoid

4 = difus

Edema pita suara 1 = ringan

2 = moderat

3 = berat

Edema laring difus 1 = ringan

2 = moderat

3 = berat

4 = obstructing

Hipertrofi komisura posterior 1 = ringan

2 = moderat

3 = berat

4 = obstructing

Granula / jaringan granulasi 0 = tidak ada

2 = ada

Mukus kental endolaring 0 = tidak ada

2 = ada

TOTAL
Hasil ukur : LPR (+) jika RSI > 13 dan RFS >7
LPR (-) jika RSI < 13 dan RFS <7
116
 117

LAMPIRAN OUTPUT SPSS

Deskripsi Statistik
Jenis_kelamin

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Perempuan 10 66.7 66.7 66.7

Laki-laki 5 33.3 33.3 100.0

Total 15 100.0 100.0

Umur2

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid 21-30 tahun 1 6.7 6.7 6.7

31-40 tahun 3 20.0 20.0 26.7

41-50 tahun 5 33.3 33.3 60.0

51-60 tahun 6 40.0 40.0 100.0

Total 15 100.0 100.0

Keluhan

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Globus faringeus 10 66.7 66.7 66.7

Disfoni 2 13.3 13.3 80.0

Heartburn 1 6.7 6.7 86.7

Disfagia 2 13.3 13.3 100.0

Total 15 100.0 100.0

Distal_jenis_refluks
 118

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Asam 1 6.7 6.7 6.7

Non asam 1 6.7 6.7 13.3

Campuran 13 86.7 86.7 100.0

Total 15 100.0 100.0

Distal_konten_refluks

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Cairan + gas 15 100.0 100.0 100.0

Distal_posisi_terjadinya_refluks

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid tegak 4 26.7 26.7 26.7

tegak+berbaring 11 73.3 73.3 100.0

Total 15 100.0 100.0

Proksimal_jenis_refluks

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Asam 5 33.3 33.3 33.3

Non asam 2 13.3 13.3 46.7

Campuran 8 53.3 53.3 100.0

Total 15 100.0 100.0

Proksimal_konten_refluks
 119

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Cairan 1 6.7 6.7 6.7

Cairan + gas 14 93.3 93.3 100.0

Total 15 100.0 100.0

Proksimal_posisi_terjadinya_refluks

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid tegak 9 60.0 60.0 60.0

tegak+berbaring 6 40.0 40.0 100.0

Total 15 100.0 100.0

Uji Chi Square

Crosstab

Distal_konten_re
fluks

Cairan + gas Total

Distal_jenis_refluks Asam Count 1 1

% within Distal_jenis_refluks 100.0% 100.0%

Non asam Count 1 1

% within Distal_jenis_refluks 100.0% 100.0%

Campuran Count 13 13

% within Distal_jenis_refluks 100.0% 100.0%

Total Count 15 15

% within Distal_jenis_refluks 100.0% 100.0%

Crosstab

Distal_posisi_terjadinya_refluks Total
 120

Tegak tegak+berbaring

Distal_jenis_refluks Asam Count 1 0 1

% within
100.0% 0.0% 100.0%
Distal_jenis_refluks

Non asam Count 0 1 1

% within
0.0% 100.0% 100.0%
Distal_jenis_refluks

Campura Count 3 10 13
n % within
23.1% 76.9% 100.0%
Distal_jenis_refluks
Total Count 4 11 15

% within
26.7% 73.3% 100.0%
Distal_jenis_refluks

Chi-Square Tests

Asymptotic
Significance (2-
Value df sided)

Pearson Chi-Square 3.199 a

2 .202
Likelihood Ratio 3.352 2 .187
Linear-by-Linear Association 1.562 1 .211
N of Valid Cases 15

a. 5 cells (83.3%) have expected count less than 5. The minimum

expected count is .27.

Crosstab

Proksimal_posisi_terjadinya_refl
uks

tegak+berbarin
tegak g Total

Proksimal_jenis_reflu Asam Count 3 2 5

ks % within
100.0
Proksimal_jenis_refl 60.0% 40.0%
%
uks

Non Count 0 2 2
 121

asam % within
100.0
Proksimal_jenis_refl 0.0% 100.0%
%
uks

Campura Count 6 2 8
n % within
100.0
Proksimal_jenis_refl 75.0% 25.0%
%
uks
Total Count 9 6 15

% within
100.0
Proksimal_jenis_refl 60.0% 40.0%
%
uks

Chi-Square Tests

Asymptotic
Significance (2-
Value df sided)

Pearson Chi-Square 3.750a 2 .153

Likelihood Ratio 4.463 2 .107
Linear-by-Linear Association .452 1 .502
N of Valid Cases 15

a. 6 cells (100.0%) have expected count less than 5. The minimum

expected count is .80.

Crosstab

Proksimal_konten_refluks

Cairan Cairan + gas Total

Proksimal_jenis_refluks Asam Count 0 5 5

% within
0.0% 100.0% 100.0%
Proksimal_jenis_refluks

Non asam Count 0 2 2

% within
0.0% 100.0% 100.0%
Proksimal_jenis_refluks

Campura Count 1 7 8
 122

n % within
12.5% 87.5% 100.0%
Proksimal_jenis_refluks
Total Count 1 14 15

% within
6.7% 93.3% 100.0%
Proksimal_jenis_refluks

Chi-Square Tests

Asymptotic
Significance (2-
Value Df sided)

Pearson Chi-Square .938 a

2 .626
Likelihood Ratio 1.320 2 .517
Linear-by-Linear Association .774 1 .379
N of Valid Cases 15

a. 5 cells (83.3%) have expected count less than 5. The minimum

expected count is .13.

Crosstab

Distal_jenis_refluks

Asam Non asam Campuran Total

Keluhan Globus faringeus Count 1 1 8 10

% within Keluhan 10.0% 10.0% 80.0% 100.0%

% of Total 6.7% 6.7% 53.3% 66.7%

Disfoni Count 0 0 2 2

% within Keluhan 0.0% 0.0% 100.0% 100.0%

% of Total 0.0% 0.0% 13.3% 13.3%

Heartburn Count 0 0 1 1

% within Keluhan 0.0% 0.0% 100.0% 100.0%

% of Total 0.0% 0.0% 6.7% 6.7%

Disfagia Count 0 0 2 2

% within Keluhan 0.0% 0.0% 100.0% 100.0%

% of Total 0.0% 0.0% 13.3% 13.3%

 123

Total Count 1 1 13 15

% within Keluhan 6.7% 6.7% 86.7% 100.0%

% of Total 6.7% 6.7% 86.7% 100.0%

Chi-Square Tests

Asymptotic
Significance (2-
Value df sided)

Pearson Chi-Square 1.154 a

6 .979
Likelihood Rasio 1.772 6 .939
N of Valid Cases 15

a. 11 cells (91.7%) have expected count less than 5. The minimum

expected count is .07.

Crosstab

Distal_konten_re
fluks

Cairan + gas Total

Keluhan Globus faringeus Count 10 10

% within Keluhan 100.0% 100.0%

% of Total 66.7% 66.7%

Disfoni Count 2 2

% within Keluhan 100.0% 100.0%

% of Total 13.3% 13.3%

Heartburn Count 1 1

% within Keluhan 100.0% 100.0%

% of Total 6.7% 6.7%

Disfagia Count 2 2

% within Keluhan 100.0% 100.0%

% of Total 13.3% 13.3%

Total Count 15 15

% within Keluhan 100.0% 100.0%

% of Total 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests
 124

Value

Pearson Chi-Square .a
N of Valid Cases 15

a. No statistics are computed

because Distal_konten_refluks is a
constant.

Crosstab

Distal_posisi_terjadinya_refluks

Tegak tegak+berbaring Total

Keluhan Globus faringeus Count 3 7 10

% within Keluhan 30.0% 70.0% 100.0%

% of Total 20.0% 46.7% 66.7%

Disfoni Count 0 2 2

% within Keluhan 0.0% 100.0% 100.0%

% of Total 0.0% 13.3% 13.3%

Heartburn Count 0 1 1

% within Keluhan 0.0% 100.0% 100.0%

% of Total 0.0% 6.7% 6.7%

Disfagia Count 1 1 2

% within Keluhan 50.0% 50.0% 100.0%

% of Total 6.7% 6.7% 13.3%

Total Count 4 11 15

% within Keluhan 26.7% 73.3% 100.0%

% of Total 26.7% 73.3% 100.0%

Chi-Square Tests

Asymptotic
Significance (2-
Value df sided)

Pearson Chi-Square 1.705a 3 .636

Likelihood Ratio 2.408 3 .492
N of Valid Cases 15
 125

a. 7 cells (87.5%) have expected count less than 5. The minimum

expected count is .27.

Crosstab

Proksimal_jenis_refluks

Asam Non asam Campuran Total

Keluhan Globus faringeus Count 4 2 4 10

% within Keluhan 40.0% 20.0% 40.0% 100.0%

% of Total 26.7% 13.3% 26.7% 66.7%

Disfoni Count 0 0 2 2

% within Keluhan 0.0% 0.0% 100.0% 100.0%

% of Total 0.0% 0.0% 13.3% 13.3%

Heartburn Count 0 0 1 1

% within Keluhan 0.0% 0.0% 100.0% 100.0%

% of Total 0.0% 0.0% 6.7% 6.7%

Disfagia Count 1 0 1 2

% within Keluhan 50.0% 0.0% 50.0% 100.0%

% of Total 6.7% 0.0% 6.7% 13.3%

Total Count 5 2 8 15

% within Keluhan 33.3% 13.3% 53.3% 100.0%

% of Total 33.3% 13.3% 53.3% 100.0%

Chi-Square Tests

Asymptotic
Significance (2-
Value df sided)

Pearson Chi-Square 3.863a 6 .695

Likelihood Ratio 5.232 6 .514
N of Valid Cases 15
 126

a. 11 cells (91.7%) have expected count less than 5. The minimum

expected count is .13.

Crosstab

Proksimal_konten_refluks

Cairan Cairan + gas Total

Keluhan Globus faringeus Count 1 9 10

% within Keluhan 10.0% 90.0% 100.0%

% of Total 6.7% 60.0% 66.7%

Disfoni Count 0 2 2

% within Keluhan 0.0% 100.0% 100.0%

% of Total 0.0% 13.3% 13.3%

Heartburn Count 0 1 1

% within Keluhan 0.0% 100.0% 100.0%

% of Total 0.0% 6.7% 6.7%

Disfagia Count 0 2 2

% within Keluhan 0.0% 100.0% 100.0%

% of Total 0.0% 13.3% 13.3%

Total Count 1 14 15

% within Keluhan 6.7% 93.3% 100.0%

% of Total 6.7% 93.3% 100.0%

Chi-Square Tests

Asymptotic
Significance (2-
Value df sided)

Pearson Chi-Square .536a 3 .911

Likelihood Ratio .846 3 .838
N of Valid Cases 15

a. 7 cells (87.5%) have expected count less than 5. The minimum

expected count is .07.

Crosstab
 127

Proksimal_posisi_terjadinya_refluk
s

tegak tegak+berbaring Total

Keluhan Globus faringeus Count 5 5 10

% within Keluhan 50.0% 50.0% 100.0%

% of Total 33.3% 33.3% 66.7%

Disfoni Count 1 1 2

% within Keluhan 50.0% 50.0% 100.0%

% of Total 6.7% 6.7% 13.3%

Heartburn Count 1 0 1

% within Keluhan 100.0% 0.0% 100.0%

% of Total 6.7% 0.0% 6.7%

Disfagia Count 2 0 2

% within Keluhan 100.0% 0.0% 100.0%

% of Total 13.3% 0.0% 13.3%

Total Count 9 6 15

% within Keluhan 60.0% 40.0% 100.0%

% of Total 60.0% 40.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Asymptotic
Significance (2-
Value df sided)

Pearson Chi-Square 2.500a

3 .475
Likelihood Ratio 3.555 3 .314
N of Valid Cases 15

a. 7 cells (87.5%) have expected count less than 5. The minimum

expected count is .40.

Crosstab

Distal_konten_re
fluks

Cairan + gas Total

Distal_jenis_refluks Asam Count 1 1

% within Distal_jenis_refluks 100.0% 100.0%

 128

% of Total 6.7% 6.7%

Non asam Count 1 1

% within Distal_jenis_refluks 100.0% 100.0%

% of Total 6.7% 6.7%

Campuran Count 13 13

% within Distal_jenis_refluks 100.0% 100.0%

% of Total 86.7% 86.7%

Total Count 15 15

% within Distal_jenis_refluks 100.0% 100.0%

% of Total 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value

Pearson Chi-Square .a
N of Valid Cases 15

a. No statistics are computed

because Distal_konten_refluks is a
constant.

Crosstab

Distal_posisi_terjadinya_refluks

tegak tegak+berbaring Total

Distal_jenis_refluks Asam Count 1 0 1

% within
100.0% 0.0% 100.0%
Distal_jenis_refluks

% of Total 6.7% 0.0% 6.7%

Non asam Count 0 1 1

% within
0.0% 100.0% 100.0%
Distal_jenis_refluks

% of Total 0.0% 6.7% 6.7%

Campura Count 3 10 13
n % within
23.1% 76.9% 100.0%
Distal_jenis_refluks

% of Total 20.0% 66.7% 86.7%

Total Count 4 11 15
 129

% within
26.7% 73.3% 100.0%
Distal_jenis_refluks

% of Total 26.7% 73.3% 100.0%

Chi-Square Tests

Asymptotic
Significance (2-
Value df sided)

Pearson Chi-Square 3.199a 2 .202

Likelihood Ratio 3.352 2 .187
N of Valid Cases 15

a. 5 cells (83.3%) have expected count less than 5. The minimum

expected count is .27.

Crosstab

Proksimal_konten_refluks

Cairan Cairan + gas Total

Proksimal_jenis_refluks Asam Count 0 5 5

% within
0.0% 100.0% 100.0%
Proksimal_jenis_refluks

% of Total 0.0% 33.3% 33.3%

Non asam Count 0 2 2

% within
0.0% 100.0% 100.0%
Proksimal_jenis_refluks

% of Total 0.0% 13.3% 13.3%

Campura Count 1 7 8
n % within
12.5% 87.5% 100.0%
Proksimal_jenis_refluks

% of Total 6.7% 46.7% 53.3%

Total Count 1 14 15

% within
6.7% 93.3% 100.0%
Proksimal_jenis_refluks

% of Total 6.7% 93.3% 100.0%

 130

Chi-Square Tests

Asymptotic
Significance (2-
Value df sided)

Pearson Chi-Square .938a 2 .626

Likelihood Ratio 1.320 2 .517
N of Valid Cases 15

a. 5 cells (83.3%) have expected count less than 5. The minimum

expected count is .13.

Crosstab

Proksimal_posisi_terjadinya_refl
uks

tegak+berbarin
tegak g Total

Proksimal_jenis_reflu Asam Count 3 2 5

ks % within
100.0
Proksimal_jenis_refl 60.0% 40.0%
%
uks

% of Total 20.0% 13.3% 33.3%

Non Count 0 2 2
asam % within
100.0
Proksimal_jenis_refl 0.0% 100.0%
%
uks

% of Total 0.0% 13.3% 13.3%

Campura Count 6 2 8
n % within
100.0
Proksimal_jenis_refl 75.0% 25.0%
%
uks

% of Total 40.0% 13.3% 53.3%

Total Count 9 6 15

% within 60.0% 40.0% 100.0

Proksimal_jenis_refl %
uks
 131

% of Total 100.0
60.0% 40.0%
%

Chi-Square Tests

Asymptotic
Significance (2-
Value df sided)

Pearson Chi-Square 3.750a 2 .153

Likelihood Ratio 4.463 2 .107
N of Valid Cases 15

a. 6 cells (100.0%) have expected count less than 5. The minimum

expected count is .80.

Uji Normalitas
Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

MNBI_proksimal .234 14 .037 .890 14 .080

MNBI_distal .142 14 .200*
.900 14 .114

*. This is a lower bound of the true significance.

a. Lilliefors Significance Correction

Uji One Way ANOVA

Descriptives
MNBI_distal

95% Confidence
Interval for Mean

Std. Std. Lower Upper

N Mean Deviation Error Bound Bound Minimum Maximum

Asam 1 260.1667 . . . . 260.17 260.17

Non asam 1 799.5000 . . . . 799.50 799.50
Campuran 13 576.5962 264.36849 73.32263 416.8399 736.3524 270.17 1279.83
Total 15 570.3611 265.64195 68.58846 423.2535 717.4687 260.17 1279.83
 132

Test of Homogeneity of Variances

MNBI_distal

Levene Statistic df1 df2 Sig.

.a,b 0 . .

a. Groups with only one case are ignored in computing

the test of homogeneity of variance for MNBI_distal.
b. Test of homogeneity of variances cannot be
performed for MNBI_distal because only one group has
a computed variance.

ANOVA
MNBI_distal

Sum of Squares df Mean Square F Sig.

Between Groups 149230.609 2 74615.304 1.068 .374

Within Groups 838688.408 12 69890.701
Total 987919.016 14

Descriptives
MNBI_proksimal

95% Confidence
Interval for Mean

Std. Lower Upper

N Mean Deviation Std. Error Bound Bound Minimum Maximum

Asam 225.3475 112.6737

4 612.5000 253.9218 971.0782 340.00 837.50
1 5
Non asam 1448.583 1328.933 1568.233
2 13.31718 9.41667 1439.17 1458.00
3 2 4
Campuran 348.0199 123.0436 1121.514
8 830.5625 539.6105 463.00 1503.00
8 4 5
Total 386.8013 103.3770 1079.880
14 856.5476 633.2152 340.00 1503.00
3 0 1
 133

Test of Homogeneity of Variances

MNBI_proksimal

Levene Statistic df1 df2 Sig.

1.572 2 11 .251

ANOVA
MNBI_proksimal

Sum of Squares df Mean Square F Sig.

Between Groups 944651.347 2 472325.674 5.194 .026

Within Groups 1000347.191 11 90940.654
Total 1944998.538 13

Uji Independent Sample t Test

Descriptive Statistics

N Minimum Maximum Mean Std. Deviation

MNBI_proksimal 14 340.00 1503.00 856.5476 386.80133

MNBI_distal 15 260.17 1279.83 570.3611 265.64195
Valid N (listwise) 14

Group Statistics

Posisi_MNBI N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

Nilai_MNBI Distal 15 570.3611 265.64195 68.58846

Proksimal 14 856.5476 386.80133 103.37700

Independent Samples Test

Levene's t-test for Equality of Means

Test for
Equality of
Variances
 134

Sig. Std. 95% Confidence

(2- Mean Error Interval of the

tailed Differenc Differenc Difference

F Sig. t df ) e e Lower Upper

Nilai_MN Equal
BI variance - - - -
2.38 .13 122.4778
s 2.33 27 .027 286.1865 537.4902 34.8828
3 4 1
assume 7 1 1 1
d

Equal
variance - - - -
22.85 124.0612
s not 2.30 .030 286.1865 542.9183 29.4546
2 0
assume 7 1 9 2
d