SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro,

Nama : ………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………
Alamat lengkap di Semarang : ………………………………………………………
………………………………………………………
Telp. Rumah & HP : …………………………………

Nama Orang Tua/Suami/Istri : ………………………………………………………

Alamat Orang Tua/Suami/Istri : ………………………………………………………
(sesuai fotokopi KTP) ………………………………………………………
Telp. Rumah & HP : …………………………………
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya telah membaca, memahami dan bersedia mentaati :
- Peraturan Akademik Bidang Pendidikan Universitas Diponegoro Tahun 2017
- Peraturan Akademik dan Manual Prosedur yang diatur oleh Fakultas Kedokteran Undip.
- Peraturan Akademik dan Manual Prosedur yang diatur oleh masing-masing Program
Studi
dan bersedia menerima sanksi atas pelanggaran akademik sebagaimana diatur dalam
peraturan tersebut.
2. Saya bersedia mengundurkan diri atau dihentikan status saya sebagai mahasiswa Universitas
Diponegoro secara sukarela tanpa syarat, jika ternyata saya tidak mampu melewati tahapan
evaluasi akademik (termasuk tugas ilmiah) pada program studi (prodi) PPDS yang
bersangkutan sebagaimana diatur di dalam Peraturan Akademik Bidang Pendidikan
Universitas Diponegoro tahun 2017.
3. Bersedia tidak merangkap studi/ kuliah di Universitas manapun.
4. Saya bersedia mengisi biodata mahasiswa dengan sebenarnya dan memberitahu kepada
pihak Fakultas Kedokteran jika ada perubahan biodata mahasiswa, termasuk jika pindah
alamat.
5. Saya bersedia menyimpan dengan baik semua arsip akademik saya selama belajar di
FK Undip seperti: berkas bukti registrasi pertama, ijin cuti akademik, bukti pembayaran
biaya pendidikan dan lainnya.
6. Saya atau Orang Tua / Suami/ Istri, saya bersedia memberitahu secara tertulis jika sewaktu-
waktu saya mengundurkan diri atau tidak melanjutkan kuliah karena berbagai sebab.
7. Saya bersedia menjaga nama baik diri sendiri dan almamater Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Mengetahui/menyetujui: ………………., ……………. 2018

Orang Tua/ Suami/ Istri mahasiswa Saya yang membuat pernyataan,

materai

………………………………….. …………………………………..
NIM

Lampirkan fotokopi KTP orang tua/suami/istri mahasiswa dan mahasiswa yang menandatangani surat pernyataan