GAGAL GINJAL

KRONIK
Tri Murti Andayani
Bagian Farmakologi & Farmasi Klinik
Kasus

• TN RB, umur 62 tahun, berat 58 kg dengan DM

tipe 2 datang ke rumah sakit untuk melakukan
pemeriksaan rutin. Minggu yang lalu dilakukan
pemeriksaan terhadap ginjalnya dengan
pengumpulan urine 24 jam dan hari ini akan
dilakukan evaluasi terhadap fungsi ginjalnya.
• Riwayat Penyakit
DM tipe 2 - 16 tahun
Hipertensi 2 tahun
• Riwayat Pengobatan
Gliclazide 80 mg, 1 x sehari
• Data Laboratorium
Na : 140 mEq/L BUN : 27 mg/dL T Chol :
325 mg/dL
K : 4,8 mEq/L SCr : 1,6 mg/dL Trigl. : 135
mg/dL
Cl : 108 mEq/L GDS : 294 mg/dL LDL :
152 mg/dL
CO2 : 26 mEq/L HbA1c : 9% HDL : 40
mg/dL
Hb : 12,2 g/dL
• Urinalisis : Glukosa +1, protein +2
Etiologi CKD

• Diabetes (40% of new cases of ESKD in the United

States)
• Hypertension (25% of new cases)
• Glomerulonephritis (10%)
• Others—Urinary tract disease, polycystic kidney
disease, lupus, analgesic nephropathy, unknown
CKD-CVD-Diabetes Link
Diabetes and hypertension are
leading causes of kidney failure

Incident ESRD rates, by primary diagnosis, adjusted for age, gender, & race.
ESRD, end stage renal disease
USRDS ADR, 2007
• Risiko mengalami GGK pada pasien DM
• DM tipe 1 → 40%
• DM tipe 2 → 50%
• 3% pasien DM → GGK stage 5 (risiko relative 12 kali
dibandingkan pasien tanpa DM
• Kejadian hipertensi meningkat dengan progresivitas
GGK
• GFR 90 mL/min per 1.73m2 → 40%
• GFR 60 mL/min per 1.73m2 → 55%
• GFR 30 mL/min per 1.73m2 → > 75%
Criteria for CKD

• Abnormalities of kidney structure or function, present

for >3 months, with implications for health
• Either of the following must be present for >3 months:
• ACR >30 mg/g

• Markers of kidney damage (one or more*)

• GFR <60 mL/min/1.73 m2

*Markers of kidney damage can include nephrotic syndrome, nephritic syndrome, tubular
syndromes, urinary tract symptoms, asymptomatic urinalysis abnormalities, asymptomatic
radiologic abnormalities, hypertension due to kidney disease.m²
Faktor Risiko CKD

Dapat dimodifikasi Tidak dapat dimodifikasi

• Diabetes • Riwayat gangguan

• Hipertensi ginjal, diabetes atau
• Riwayat GGA hipertensi
• Penggunaan NSAID • Usia > 60 th
(penurunan GFR)
• Ras
 FAKTOR RISIKO

• Susceptibility (peningkatan • Initiation

risiko)
• Bertambahnya umur
• Penurunan massa ginjal &
BB lahir rendah
• Riwayat keluarga
• Edukasi & pendapatan yg
rendah
• Inflamasi sistemik
• dyslipidemia
(faktor atau keadaan yg
secara langsung dpt
menyebabkan kerusakan
ginjal)
• Diabetes melitus
• Hipertensi
• Penyakit autoimun
• Penyakit ginjal polikistik
• Toksisitas obat
• Progression
(faktor risiko yg menyebabkan kerusakan ginjal
semakin memburuk)
• Glikemia
• Peningkatan tekanan darah
• Proteinuria
• Merokok
• Hiperlipidemia
PENILAIAN & TINGKAT GGK
GEJALA & TANDA
Umum
• Pd tk minimum
• Pengukuran SCr
• Perhitungan GFR
• Urinalisis utk microalbumin
& protein total
• Stage 3,4 & 5
• Pengatasan komplikasi yg
menyertai (anemia, risiko
kardiovaskuler, penyakit
tulang metabolik, malnutrisi,
gg cairan & elektrolit)
Gejala
• Pada GGK stase 1&2 tdk
ada gejala
• Pada stase 3&4 minimal
• Pada stase 5 :
• Pruritus, mual, muntah,
perdarahan abnormal
• Gejala anemia : intoleransi
dingin, nafas pendek, lemah.
Gejala berat : penurunan
hemoglobin
Gejala & Tanda….
TANDA
• Kardiovaskuler
• LVH, CHF,
hiperhomocysteinemia,
dyslipidemi, palpitasi, aritmia,
perubahan EKG, peningkatan CK-
MB, & CK, hipertensi semakin
berat, edema
• Muskuloskeletal
• Kram, nyeri otot
• Neuropsychiatric
• Depresi, antiansietas, gg mental,
lemah, disfungsi sexual
• Gastrointestinal
• GERD, kontipasi, pendarahan GI,
mual, muntah
TEST LABORATORIUM
• GFR normal atau abnormal dg
atau tanpa abnormalitas struktur
ginjal
• Adanya albumin urin atau protein
• Patologi pd jaringan ginjal
• Endokrin
• Peningkatan sensititifitas thdp
insulin
• Hyperparatiroid sekunder
• Penurunan aktivasi vit D
• Deposisi β2-microglobulin, gout
• Hematologi
• Anemia, defisiensi besi,
pendarahan
Penilaian Fungsi Ginjal
• Kreatinin serum
• Tergantung usia, jenis kelamin, berat badan dan massa
otot
• Pengukuran klirens kreatinin
• Persamaan Cockcroft-Gault
• ((140-usia)xberat badan) / (SCrx72)x(0,85 pada wanita)
• MDRD
• Estimasi GFR pada PGK (GFR < 90 ml/menit) –
www.nkdep.nih.gov atau www.kidney.org
• 186xSCr1,154xusia-0,203x(0,742 jika wanita)
• CKD-EPI (PGK dg GFR > 60ml/menit) – www.
kidney org
GFR calculators are available online at
www.kidney.org/GFR.
Goals of Care in CKD
• Slow decline in kidney function
• Blood pressure control1
• ACR <30 mg/g: ≤140/90 mm Hg
• ACR 30-300 mg/g: ≤130/80 mm Hg*
• ACR >300 mg/g: ≤130/80 mm Hg

• Individualize targets and agents according to age,

coexistent CVD, and other comorbidities
• ACE or ARB

*Reasonable to select a goal of 140/90 mm Hg, especially for moderate albuminuria (ACR 30-300 mg/g.)2
1) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. Kidney Int Suppl.
(2012);2:341-342.
2) KDOQI Commentary on KDIGO Blood Pressure Guidelines. Am J Kidney Dis. 2013;62:201-213.
Albuminuria/Proteinuria

• Indikator kerusakan ginjal, faktor progresivitas, dan

faktor kardiovaskuler :
• Normal: ekskresi Albumin kurang dari 30 mg/24 jam
• Microalbuminuria: 30–300 mg/24 hours
• Macroalbuminuria: lebih dari 300 mg/24 hours
• Nephrotic range proteinuria: lebih dari 3 g/24 hours
• Assessment proteinuria— pengukuran rasio
albumin/creatinine
EVALUASI

• Diagnosis (tipe gangguan ginjal);

• Keadaan yg menyertai;
• Keparahan, dinilai berdasarkan derajat fungsi ginjal
• Komplikasi, terkait dengan derajat fungsi ginjal
• Risiko penurunan fungsi ginjal;
• Risiko penyakit kardiovaskuler
Classification of CKD Based on GFR and
Albuminuria Categories: “Heat Map”

Kidney Disease: Improving Global Outcomes

(KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int Suppls.
2013;3:1-150.
TATALAKSANA TERAPI

• Terapi spesifik, didasarkan pada diagnosis

• Evaluasi & manajemen keadaan yg menyertai
• Memperlambat penurunan fungsi ginjal;
• Mencegah & terapi penyakit kardiovaskuler
• Mencegah & terapi komplikasi dari penurunan fungsi ginjal
• Persiapan jika GGT & terapi dgn dialisis;
• Terapi sulih fungsi ginjal dgn dialisis dan transplantasi, jika
muncul tanda & gejala uremia
Tatalaksana Terapi…

• Review terapi pada setiap kunjungan :

• Penyesuaian dosis didasarkan pd derajat fungsi ginjal
• Deteksi efek samping potensial pd fungsi ginjal atau
komplikasi GGK
• Deteksi interaksi obat
• TDM jika memungkinkan
• Secara umum, pasien dgn GFR < 30ml/min/1,73m2
dirujuk ke nephrologist
TATALAKSANA TERAPI – DIABETIK PASIEN
NON-FARMAKOLOGI
• evaluasi pembatasan diet
protein :
• Rekomendasi The National
Kidney Foundation : asupan
protein pd px dg GFR < 25
ml/menit = 0,6 g/kg/hari
• pembatasan diet garam
• diet garam dpt
meningkatkan BP, GFR, dan
menurunkan aliran plasma
ginjal
FARMAKOLOGI
• Terapi Insulin intensif
• Pemberian insulin 3 kali
atau lebih sehari
• Target glukosa darah
prepandrial 70-120 mg/dL,
postpandrial < 180 mg/dL
• Kontrol hipertensi yg
optimal
• JNC-7 merekomendasikan
target tekanan darah
<130/80 mmHg
Strategi terapi utk mencegah progresivitas GGK
Manajemen/Memperlambat progresivitas
penyakit

• Manajemen tekanan darah secara ketat

• Pasien dg GGK + DM, target TD < 130/80 mm Hg.
• ACEIs dan ARBs merupakan pilihan pd kadar protein
berapapun, meskipun pasien tidak hipertensi
(a) proteinuria – dosis sedang sampai tinggi
(b) ACEI/ARB dihentikan jika kadar K > 5.6 atau
peningkatan SCr > 30% setelah pemberian
awal
• BBrp pasien diperlukan kombinasi dg diuretika
(Thiazide utk stage 1–3 and loop pd stage 4–5.) Jika
TD > 160/100 mm Hg, dimulai dg kombinasi
• Kontrol kadar glukosa darah secara intensif, HbA1c
< 7%
• Pembatasan protein —0.8 g/kg/hari dpt
menurunkan progresivitas & menurunkan risiko
ESKD.
• Guideline lain
• Manajemen hiperlipidemia. Berdasarkan National
Cholesterol Education Program guidelines – tujuan
LDL <100. Statins merupakan pilihan pertama.
• Menghentikan merokok.
 TATALAKSANA TERAPI – NONDIABETIK
PASIEN

NONFARMAKOLOGI FARMAKOLOGI
• Meta analysis & RCTs • Antihipertensi
• penurunan asupan protein px • Intervensi lain utk
gg ginjal ringan-berat dpt membatasi progesifitas
menunda onset GGT & penyakit :
menurunkan kematian ± 40%
• Tx hiperlipidemia
• The Modification of Diet in • Tx anemia
Renal Disease
• px dgn GFR < 25
ml/min/1,73m2, dg asupan
0,6 g/kg/hari signifikan
menurunkan progresifitas
ginjal (±41% / 0,2g/kg/hari)
Strategi Terapi utk mencegah progresivitas GGK pd
Pasien Nondiabetik
Terapi pada gangguan ginjal?

Pengaruh Tujuan terapi : Memastikan level

disfungsi ginjal Menjaga efikasi fungsi ginjal;
pd penggunaan obat (GFR/Ccr)
obat : Mencegah Menetapkan
Akumulasi obat akumulasi dan metabolism
yg diekskresi toksisitas hepar
normal Menetapkan
Akumulasi loading dose
metabolit aktif Dosis
Perubahan pemeliharaan –
distribusi obat – penurunan dosis
ikatan protein vs
Penurunan memperpanjang
metabolisme interval
obat di ginjal pemberian
Cek interaksi
obat
Maintenance dosis obat

• Pilihan
• Menurunkan dosis dengan interval konstan
• Meningkatkan interval dengan dosis konstan
• Regimen dosis yg sesuai utk fungsi ginjal normal
• Menentukan fraksi obat dan metabolit aktif yg
diekskresi dlm bentuk tdk berubah di ginjal
• Menghitung faktor penyesuaian dosis
• Rasio waktu paruh obat pd pasien dengan waktu paruh
obat pd populasi normal
Penyesuaian dosis ?

• Membagi dosis normal dg • Dosis individual

faktor penyesuaian dosis • Published data
dengan interval pemberian
• Rowland-Tozer estimate
sama
• Q=1-(Fe(1-KF))
• Melanjutkan dosis dengan
• Q=factor penyesuaian dosis
mengalikan interval dosis
pd fungsi ginjal normal • Fe=fraksi ekskresi obat tdk
berubah di urine
dengan faktor penyesuaian
dosis • KF=rasio Clcr pasien
dengan normal (120
• Mengkombinasi penurunan ml/menit)
dosis dan memperpanjang
interval pemberian
Contoh obat yang perlu disesuaikan dosisnya pada
gangguan ginjal