KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA PEKANBARU

MTS NEGERI 1 KOTA PEKANBARU
Alamat: Jalan Amal Hamzah No. 01

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2020-2021
Nama SALSABILA RAMADHANI

Nama Panggilan CACA

Jenis Kelamin PEREMPUAN

Tempat Lahir PEKANBARU

Tanggal Lahir 19-9-2007

Anak Ke 1

Jumlah Saudara Kandung 1

Status Anak Anak Kandung

Alamat JALAN PUYUH MAS NO 27 RT 002/RW 011 TANGKERANG

TENGAH, MARPOYAN DAMAI, PEKANBARU

Tinggal Bersama Kedua Orang Tua

Jarak Rumah - Sekolah 1KM-5KM

Penyakit -

Tinggi Badan 155 cm

Berat Badan 60 kg

Asal Sekolah SDN 151 PEKANBARU

Alamat Sekolah JALAN WONOSARI

Nilai Rata Kelas IV Smt 1 88

Nilai Rata Kelas IV Smt 2 87

Nilai Rata Kelas V Smt 1 91

Nilai Rata Kelas V Smt 2 88

Nilai Rata Kelas VI Smt 1 89

Lama Belajar 6 TAHUN

NISN 0077281783

Hobi BERENANG

Nama Ayah ISWANDI

Tempat Lahir BUKITTINGGI

Tanggal Lahir 27-6-1978

Pendidikan Terakhir SMA

Pekerjaan PEDAGANG

No. Telp/HP 085374472207

Penghasilan Rp2.000.000 - Rp5.000.000

Status Ayah Masih Hidup

Nama Ibu DESI ERAWATI

Tempat Lahir PEKANBARU

Tanggal Lahir 20-12-1978

Pendidikan Terakhir S1

Pekerjaan IRT

No. Telp/Hp 082384378878

Penghasilan Tidak Bekerja

Nama Wali

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Penghasilan
Alamat

No. Telp/HP

Tandatangan Orangtua