SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.
Jenis Kelamin : Perempuan
No.HPAktif : 08
Alamat email Aktif :
Nomor STR Internsip :
Nomor SIP Internsip :

Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan III Periode September Tahun 20
yang bertugas di Wahana Puskesmas Teluk Pinang Kabupaten Indragiri Hilir, Provinsi Riau,
terhitung tanggal 3 September sampai tanggal 30 September 2020

2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.

3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya.

4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point (3)
sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan
kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat mau
Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan
kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Tembilahan, 11 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,
Materai 6000

dr.
LAK SPTJM dibuat pada setiap bulan dalam
1 masa penugasan

Menyesuaikan Rotasi, Jika SIP tdk dipisah

Cukup menuliskan SIP yang ada saja
Internsip Dokter Indonesia (PIDI)

iode September Tahun 2020,

ovinsi Riau, Karena (SPTJM) wajib dibuat dan ditanda tangani Setiap bulan maka
maka pada point ini:
Diisi rotasi dan masa penugasan dalam satu bulan,jika dalam satu
penugasan. bulan ada 2 rotasi maka diisi kedua rotasi diisi beserta masa penugasan
Contoh: Rumah Sakit terhitung 1 juni - 15 juni 2020
n kepada saya. PKM terhitung 16 juni--30 Juni 2020

n dimaksud pada point (3)

ngembalikan

ari Pemerintah Pusat maupun

ma bila terjadi double dan atau

n negara.

Nama Kab/Kota saat menandatangani, tanggal saat menandatangani

(tanggal akhir masa tugas pada setiap bulan penugasan)

Usulan untuk insentif sebelum Oktober (Juni sd Agustus), maka di ttd setelah 7 Oktober
 Usulan untuk insentif mulai Oktober dan seterusnya maka di ttd pada akhir masa tugas dalam
Contoh dalam 1 bulan penugasan mulai 1 oktober sd 30 oktober maka ttd setelah 30 Oktober
Contoh dalam 1 bulan penugasan mulai 15 Oktoberi sd 15 November, maka ttd setelah 15 November

-----> diisi nama Peserta PIDI

Oktober (Juni sd Agustus), maka di ttd setelah 7 Oktober
ober dan seterusnya maka di ttd pada akhir masa tugas dalam 1 bulan penugasan
ai 1 oktober sd 30 oktober maka ttd setelah 30 Oktober
ai 15 Oktoberi sd 15 November, maka ttd setelah 15 November