CHECK LIST

KELENGKAPAN DOKUMEN PENCAIRAN

DANA DAK RPS TAHUN 2017

KELENGKAPAN
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAK

Naskah Perjanjian kerjasama

1 Rangkap 5
(materai 6000 2 lmbar)

2 Berita Acara Pembayaran 40 % Rangkap 5

3 Rencana Penggunaan Dana ( RPD ) Rangkap 5

4 Rencana Pengajuan Dana 40 % Rangkap 5

5 Gambar dan RAB

6 SK P2S (12 Juni 2017)

Pakta Integritas
7
(materai Rp. 6000)

8 Referensi Bank

NPHD (lembaga swasta) dan

9 Surat Pernyataan Bagi yang belum
(materai Rp. 6000)

Kwitansi
10 Rangkap 5
(materai Rp.6000)

Surabaya,
Yang Menyerahkan Yang Menerima

……………………... …………………………