Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : TN A Pendidikan : SMP
Umur : 55 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam Alamat : Dusun Sidorukun Rt 004
Rw 005 kecamatan gucialit
Suku : Jawa Nomor Telpon : 08563293823

b. Komposisi Keluarga:
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan

1. Tn. A p 55 Kepala keluarga Tukang Becak SMP

2. Ny. S L 46 Kepala Keluarga Rumah tangga SD
3. An. R P 17 Anak Pelajarb SMA

c. Genogram:

Keterangan : - Laki-laki
- Perempuan
- Laki-laki meninggal
- Perempuan meninggal
- Tinggal serumah
- Gariske turunan

d. Type Keluarga:
a) Jenis type keluarga: Tipe keluarga Tn.A adalah tipe keluarga inti atau nuckear family yang terdiri
dari ayah, ibu dan anak yang tinggal dalam satu rumah.
b) Masalah yang terjadi dg type tersebut: Ketidaktahuan orang tua akan pemenuhan kebutuhan anak
akan pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan tahap usianya.

e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa: Keluarga Tn.A adalah orang yang berasal dari suku sasak
b) Budaya yang berhubungan dg kesehatan: Tn.A mengatakan tidak ada bertentangan dalam
budaya suku bangsa sasak yang bertentangan atau bertolak belakang dengan kesehatan.
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
Agama keluarga Tn. A adalah islam dan tidak ada satu pun ketentuan islam yang bertentangan dengan
kesehatan.
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga:
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah: Tn.A dan Ny.S
b) Penghasilan: Rp.1.000.000/ bulan
c) Upaya lain: KeluargaTn.R tidak mempunyai pekerjaan sampingan
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
 1 Tv,1kulkas, 2 motor, 1 sepedadan 1 kipasangin
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan: Rp. 2.000.000 / bulan
Listrik : Rp. 100.000 / bulan
Air : Rp. 100.000 / bulan
Pangan : Rp. 1.200.000 / bulan
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga: Tn.A jarang mengajak istri dan anaknya untuk rekreasi untuk mengisi
kekosongan waktu dengan menonton tv bersama di rumah.

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua): Tahap perkembangan keluarga
dengan anak remaja, dengan anak pertama dengan usia 17 tahun.
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalnya: Tahap perkembangan keluarga
dengan anak remaja yang belum terpenuhi adalah deficit perhatian ( kurang perhatian) keluarga terhadap
pola tumbuh kembang anak remaja yang menginjak remaja.
c. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
Tn.A mengalami hipertensi
Ny.S tidak ada keluhan
b) Riwayat penyakit keturunan:
Tn.A mengatakan tidak memiliki penyakit keterunan
Ny.S mengatakan tidakada keluhan

c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

Status Imunisasi
Keadaan
Cam Ket.
No Nama Umur BB Kesehata BCG DPT Polio Hepatitis
pak
n
I II III I II III IV I II III

1 Tn. A 55 50 Sakit
2 Ny. S 46 65 Sehat
3 An. R 17 50 Sehat

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan: pelayanan kesehatan yang

dimanfaatkan yaitu puskesmas dan klinik.
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
Tn.A menderita stroke 6 bulan yang lalu
Ny.S menderita tidak ada keluhan

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
1) Luas rumah: 8 x 9 meter
2) Type rumah: permanen
3) Kepemilikan: tanah rumahnya sudah milik pribadi
4) Jumlah dan ratio kamar/ruangan: terdapat 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, ruang tv, ruang tamu,
dapur dan teras
5) Ventilasi/cendela: ventilasi kurang memandai, jendela tidak ada di setiap ruang rumah
6) Pemanfaatan ruangan: setiap ruangan tertata dengan baik
7) Septic tank: ada / tidak: ada, letak di belakang rumah
8) Sumber air minum: air galon
 9) Kamar mandi/WC: kamar mandi ada 1
10) Sampah: di sampan di depan di rumah untuk di ambil oleh petugas kesehatan.
11) Kebersihan lingkungan: rumah Tn.A terlihat kurang bersih, karena Ny.S jarang membersihkan
setiap ruangan yang ada dirumah.
12) Denah rumah

7
Ket :
1. Kamar tidur
1 2. Kamar tidur
5 3. Kamar tidur
4. Kamar tidur
2 5. Ruang tv
8 6. Ruang tamu
3 6 7. Kamar mandi
8. Dapur
9. Teras
4 9

b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

1) Kebiasaan: melakukan pengajian setiap bulan dan komunikasi antara warga berjalan dengan baik.
2) Aturan/kesepakatan: didalam lingkungan RT sudah di tetapkan beberapa aturan, salah satunya
adalah tamu wajib lapor jika menginap di rumah warga.
3) Budaya: budaya yang digunakan adalah gotong royong.

c. Mobilitas Geografis Keluarga: keluarga Tn.A mempunyai rumah permanen dan sudah menetap dari baru
menikah sampai sekarang.
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat: Ny.S mengikiti arisan setiap bulan dan interaksi
dengan keluarga dan masyarakat sangat baik
e. System Pendudukung Keluarga: jumlah anggota keluarga Tn.A adalah 3, fasilitas-fasilitas keluarga yang
di miliki keluarga untuk menunjang kesehatan yaitu tersedianya obat-obat warung, keluarga langsung
membawa anggota keluarga yang sakit untuk berobat kelayanan kesehatan seperti puskesmas dan
klinik.

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi Keluarga: keluarga Tn.A berkomunikasi menggunakan bahasa sasak, dan
biasanya Tn.R menghubungi keluarga yang lain menggunakan handphone.
b. Struktur Kekuatan Keluarga: keluarga mampu menyelesaikan masalah keluargannya.
c. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga)
 Tn.A = peran formal : sebagai tukang becak
peran informal : sebagai kepala keluarga, suami dan ayah.
 Ny S = peran formal : sebagai ibu rumah tangga
peran informal : sebagai ibu rumah tangga, istri dan ibu
 An R = peran formal : sebagai murid di sekolah
peran informal : sebagai seorang anak.
d. Nilai dan Norma Keluarga: keluarga mempunyai aturan seperti anak tidak boleh pulang larut malam,
setiap anak mengaji dan belajar minimal satu jam, ada waktu berkumpul keluarga setiap hari seperti pas
sarapan pagi dan malam hari.
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
Orang tua mengajarkan kepada anak ramah, sopan, santun kepada semua orang terutama yang usianya
lebih tua
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga:kerukunan terjaga dengan baik dan harmonis

b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga: interaksi dalam keluarga sangat baik
dengan komunikasi yang dilakukan secara terbuka
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan: keluarga Tn.A
selalu mengedepankan musyawarah yang dilakukan antara Tn.A dan istrinya tetapi saat Tn.A tidak
ada di rumah, segala keputusan diambil oleh Ny.S dengan sebelumnya sudah berkomunikasi
dengan suaminya.

d) Kegiatan keluarga waktu senggang: berkunjung kesanak saudara dan seringkali

dihabiskan di rumah dengan menonton tv

e) Partisipasi dalam kegiatan social: jika tidak sibuk dengan urusan pekerjaan, Tn.
A selalu berpartisipasi dalam kegiatan/gotong royong dalam masyarakat

c. Fungsi perawatan kesehatan

a) Pengetahuan dan persesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya: keluarga mengatakan Tn.A sering mengeluh batuk dan terkadang merasa sesak nafas

b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat: bila

Tn.A sakit langsung dibawa kepuskesmas atau klinik

c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit: dalam merawat

keluarga yang lain Ny.S memberikan obat yang tersedia di rumah jika tidak memungkinkan Ny.S
membawa keluarga yang sakit kepuskesmas atau klinik

d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat: Ny.S

mengatakan setiap pagi membersihkan rumahnya

e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat : jika ada

anggota keluarga yang sakit langsung ke fasilitas kesehatan seperti puskesmas atau klinik yang tidak
jauh dari rumah.

d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak: Ny.S mengharapkan anak 2 saja cukup karena lebih
fokus dalam memantau perkembangan dan pertumbuhan anak.
b) Akseptor: Ya ………..yang digunakan……………... lamanya
……..................................................................
c) Akseptor: Belum ……..., alasannya: ………………….
d) Keterangan lain: ……………………………………….
…………………………………………………………

e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan: pemenuhan sandang pangan dalam
keluarga sudah tercukupi
 b) Pemanfaatan sumber di masyarakat: tidak ada

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek: Tn.A mengatakan sering mengeluh batuk dan merasa sesak nafas

b. Stressor jangka panjang: Tn.A khawatir jika penyakitnya bertambah parah

c. Respon keluarga terhada stressor: keluarga selalu memeriksakan anggota keluarga yang sakit
kepuskesmas atau klinik

d. Strategi koping: keluarga Tn. A selalu bermusyawarah untuk menyelesaikan masalah yang ada

e. Strategi adaptasi disfungsional: jika Tn. A memiliki masalah tidak pernah melampiaskan kepada anggota
keluarga yang lain, melainkan lebih mendekatkan diri kepada Allah dan bersikap lebih tenang dan sabar.

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi: Ny.S mengatakan memperhatikan gizi anak sejak anak masih kecil. Oleh karena itu masing-
masing anggota keluarga sangat menyukai buah-buahan.

Upaya lain: tidak ada

VIII. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatannya : keluarga Tn.A berharap agar keluarganya tidak mengalami penyakit
yang sama yang diderita dengan dirinya dan akan lebih menjaga kebersihan dan kesehatan
lingkungannya.

b. Terhadap petugas kesehatan yang ada : keluarga Tn.A berharap agar petugas kesehatan yang ada
mampu memberikan pelayanan yang baik dan sama rata tidak membeda-bedakan berdasarkan status
ekonomi.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

No Variabel Nama anggota keluarga

TN. A NY. S An. R
1. Riwayat penyakit saat ini Hipertensi Tidak ada Tidak ada

2. Keluhan yang dirasakan pusing Tidak ada Tidak ada

3. Tanda & gejala Batuk, kelelahan, Tidak ada Tidak ada

kehilangan nafsu
makan.

4. Riwayat penyakit Hipertensi Tidak ada Tidak ada

Sebelumnya
5. Tanda-tanda vital TD: 150/90 mmHg TD: 130/80 mmHg TD : 120/90 mmHg
N  : 80 x/menit N  : 80 x/menit N  : 75 x/mennit
RR : 22 x/menit RR : 20 x/menit RR : 20 x/menit
S    : 36,5 °C S    : 36 °C S    : 36 °C
 6. Sistem cardiovaskuler Normal Normal Normal

7. Sistem respirasi Normal Normal Normal

8. Sistem GI. Trac Normal Normal Normal

9. Sistem persyarafan Normal, Normal, Normal,

compos mentis compos mentis compos mentis

10 Sistem muskuloskeletal Tidak ada odema Tidak ada odema Tidak ada odema

11 Sistem genetalia Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

TIPOLOGI MASALAH KESEHATAN

No Daftar Masalah Kesehatan

1 Ancaman Kurang pengetahuan terkait penyakit

2 Kurang/ Tidak sehat Sering Pusing dan mudah kelelahan

3 Defisit Keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada seperti P3K

ANALISA DATA :

No Data Problem Etiologi

DS :
1 - Tn. A mengatakan kurang memahami cara Manajemen kesehatan
merawat keluarga tidak efektif Ketidakmampuan keluarga
- Keluarga mengatakan makanan Tn R sama merawat anggota keluarga
dengan masalah dengan
dengan keluarga yang lain
hipertensi
- Tn. A mengatakan khawatir tensinya
semakin tinggi dan stroke semakin parah
- Keluarga kurang memahami cara mengenal
masalah Tn A yang khwatirnya tensinya
semakin tinggi
DO :
- keluarga tampak bingung dengan penyakit
yang diderita
Tn A
- TTV : TD : 150/70 mmHg,
- N : 80 x/menit
- RR : 25 x/menit,
- S : 36,5 °C
RUMUSAN DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif pada Tn. A berhubungan dengan Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga
dengan masalah penyakit TB paru
2. Resiko terjadinya penularan TB paru pada anggota keluarga yang lain berhubugan dengan Ketidakmampuan keluarga
merawat anggota keluarga yang sakit

SKORING DIAGNOSE KEPERAWATAN

Skoring diagnosis keperawatan menurut bailon dan magiaya (1978)

No Kriteria Skor Bobot
1 Sifat masalah 3 1
Skala : Tidak/kurangsehat 2
Ancaman kesehatan 1
Keadaan sejahtera
2 Kemungkinan masalah dapat diubah 2
Skala: mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0

3 Potensial masalah untuk dicegah

Skala : Tinggi 1 1
Sebagian 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah
Skala: Masalah berat, harus segera ditangani 1 1
Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0

PRORITAS DIAGNOSE KEPERAWATAN KELUARGA

No Kriteria skor pembenaran
1 Sifat masalah Bila keadaan tersedia tidak segera
Skala : Ancaman kesehatan 3 x1=3 diatasi akan akan membahayakan lansia
3 3 yang tinggal bersama keluarga, karena
lansia setiap hari dirumah tanpa
pengawasan
2 Kemungkinan masalah dapat diubah Penyediaan sarana yang murah dan
Skala: cukup 2 x 1 =2 mudah dan dapat oleh keluarga
2 (misal,sandal karet)
3 Potensial masalah untuk dicegah Keluarga mempunyai kesibukan yang
Skala : Cukup 2x3=6 cukup tinggi, tetapi merawat orang tua
3 3 yang telah lansia merupakan
penghormatan dan pengabdian anak

4 Menonjolnya masalah
Skala : Masalah tidak dirasakan
Total skor
yang perlu dilakukan
Keluarga merasa keadaan tersebut telah
2x1= 2 berlangsung lama dan tidak pernah ada
2 kejadian yang mengakibatkan lansia
mengalami suatu cidera
(terjatuh)dirumah akibat lantai yang licin
3. 1

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Dx Hari/ Tgl Tujuan Kriteria Standar Inervensi
TUM :
1 Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
Selasa, 21 selama 3 x
Oktober kunjungan rumah
2020 diharapkan jalan
nafas Tn.R efektif
TUK :
Setelah dilakukan
kenjungan 3x30
menit diharapkan
keluarga mampu :
1. keluarga mampu
Respon verbal Hipertensi adalah Berikan penjelasan pada
mengenal keluarga tentang diet yang
nama lain dari
masalah dengan sesuai untuk penderita
tekanan darah tinggi.
menyebutkan hipertensi yaitu diet rendah
Kondisi ini dapat
pengertian, garam, rendah lemak dan
menyebabkan
tanda & gejala, kolesterol
komplikasi kesehatan
penyebab dan
yang parah dan
akibat dari
meningkatkan risiko
hipertensi
penyakit jantung,
stroke, dan terkadang
kematian
ekanan darah tinggi
seringkali tidak
diketahui
penyebabnya. Tetapi,
ada beberapa kondisi
yang dapat memicu
tekanan darah tinggi,
di antaranya:
Kehamilan
Kecanduan alkohol
Penyalahgunaan
NAPZA
Gangguan ginjal
Gangguan pernapasan
saat tidur
 Rabu, 21 2. keluarga mampu Pengobatan dan
Oktober melakukan Pencegahan
2 Hipertensi
2020 perawatan pada
anggota Menjalani gaya hidup
keluarga yang sehat dapat
menderita TB menurunkan sekaligus
Respon verbal jelaskan cara perawatan dan
paru dan mencegah hipertensi.
dan sikap pencegahan hipertensi
mengetahui cara Beberapa cara yang
pencegahannya dapat dilakukan
adalah: Konsumsi
makanan yang sehat.
Menjaga berat badan
ideal Rutin
berolahraga.
Berhenti merokok.
Beberapa pasien
hipertensi diharuskan
mengonsumsi obat
penurun tekanan
darah seumur
hidupnya. Oleh
karena itu, penting
untuk melakukan
langkah pencegahan
sedini mungkin,
terutama bila Anda
memiliki faktor risiko
hipertensi.
Lampiran. 2

BUKTI KUNJUNGAN RUMAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Rieke Wahyu Ashari
NPM :
Tempat praktek :

Telah melaksanakan kunjungan rumaH :Tn Alwi dan Ny sawarti

Hari/ Tanggal : 19 oktober 2020
Waktu : 09.00 WIB
Nama KK/ Sasaran :
Alamat : Desa Gucialit Sidorukun RT 04 RW 05
Hasil kunjungan rumah : ..................................................................................

Mataram, .......................
Mahasiswa Kepala Keluarga/
Penanggung Jawab

( ..........................................) ( ............................................)