PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN MADURAN DESA DURIWETAN

RT. 04 RW. 02 DESA DURIWETAN
Alamat : Jl. Gajah Mada Desa Duriwetan Kec. Maduran Kab. Lamongan Kode Pos 62261

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI SISWA DARI RT

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : IMAM HANAFI
Alamat : Jl. Gajah Mada RT.04 / RW.02 Desa Duriwetan
Agama : Islam
Jabatan : Ketua RT 04/ RW.02 desa Duriwetan kec. Maduran kab.
Lamongan

Menerangkan dengan sebenar-benarnya, yaitu :

Nama : In’am Fairuz Zakiah
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Gajah Mada RT.04 / RW.02 Desa Duriwetan

Merupakan siswa MTs Negeri 1 Lamongan dan telah melaksanakan isolasi mandiri di
rumah serta dalam keadaan sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan mengikuti pembelajaran

tatap muka di MTs Negeri 1 Lamongan
Duriwetan, 25 Agustus 2020

Yang membuat pernyataan

Ketua RT.04/RW.02
Desa Duriwetan

IMAM HANAFI