LAPORAN KASUS PADA KEBUTUHAN NUTRISI PADA PASIEN DIABETES

MILITUS

Oleh :
DEA NOVITA PUTRI
NIM : 20161660148

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
2020
Data diambil tanggal :1 oktober 2020
Ruang rawat/kelas :-
No. Rekam Medik :

I. IDENTITAS
Nama : Ny. Y
Umur : 38th
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wirausaha
Tanggal MRS :-
Alamat : ds.Lebani suko rt.3 rw.1 wringinanom, Gresik
Diagnosa medis : Diabetes Militus
Sumber informasi : Pasien
TanggalPengkajian : 1Oktober 2020

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat keperawatan sekarang
a. Keluhan utama
Mengalami penurunan berat badan, poliuria (BAK yang berlebih), polidipsia
(Haus yang berlebih)

b. Riwayat penyakit saat ini

Mengeluh sakit kepala, lemah, cepat lelah dan mudah mengantuk.
2. Riwayat keperawatan/Penyakitsebelumnya
a. Riwayat kesehatan yang lalu :
Klien mengatakan memiliki penyakit diabetes militus sejak 2015, pasien berobat
rutin di rumah sakit

MasalahKeperawatan:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

3. Riwayat kesehatan keluarga

a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Klien mengatakan ibunya juga memiliki penyakit diabetes militus
 b. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Pasien mengatakan tidak mampu mengontrol makananya atau sulit untuk
melakukan diit yang telah dianjurkan oleh dokter
c. Persepsi terhadap penyakit
Pasien mengatakan tidak terlalu khawatir dengan penyakit yang diderita

MasalahKeperawatan:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

4. Kesadaran :
Composmentis
5. Tanda- Tanda Vital :
Suhu : 36,5 c
TD : 130/10 mmhg
RR : 22x/menit
Nadi : 99x/menit

6. Genogram (3 generasi)
III. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsisehat
Oasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien sakit selalu periksa kedokter
MasalahKeperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

2. PolaNutrisi– Metabolik
Sebelum sakit pasienmakan 2-3x sehari
Setelah sakit pasien tetap makan 1-2x sehari.

Masalah Keperawatan :
Defisit nutrisi

3. Pola Eliminasi
Eliminasi Alvi
Pasien mengatakan Tidak ada masalah dalam buang air besar, pasien biasa BAK 1x
sehari

Eliminasi Uri
Pasien mengatakan sering BAK dalam sehari bis a sampai 8-20x sehari
Masalah Keperawatan :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

4. Pola Istirahat dan tidur

Sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam pada malam hari dan 1-2 jam pada sianh hari
Setelah sakit pasoien juga tetap tidur 7-8 jam pada malam hari dan 1-2 jam pada siang
hari
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
5. Pola Aktifitas – Latihan

Sebelum sakit pasien mengatakan dapat beraktifitas dengan normal

Setelah sakit Pasien mengatakan jika terlalu banyak melakukan aktivitas mudah
mengalami lelah
6. Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan lancar

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

7. Pola persepsi dan konsep diri

Pola persepsi
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Konsep diri
a. Gambaran diri
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
b. Harga diri
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
c. Ideal diri
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
d. Peran diri
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
e. Identitas diri
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
 ......................................................................................................................................
MasalahKeperawatan :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
8. Pola Reproduksi Seksual
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

9. Pola hubungan peran

Persepsi klien tantang pola hubungan

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

10. Mekanisme Koping

Kemampuan mengendalian stress

Apabila pasien ada masalah selalu dibnicarakan dengan keluarganya
 Sumber pendukung
sumber pendukung klien adalah keluarganya
Masalah Keperawatan :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

Padie beragama islam, pasien sdering melakukan sholat dan doa kepada Allah

Masalah Keperawatan :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

12. Pemeriksaan Refleks

Refleks :Fisilogis

DextraSinistra DextraSinistra

Biceps Triceps
\ \

DextraSinistra DextraSinistra

Knee Achiles
\

DextraSinistra DextraSinistra
RefleksPatologis

Babinski Oppenheim
\ \
 DextraSinistra

Chadok
MasalahKeperawatan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

13. AspekSosial

a. Ekspresi efek dan emosi : Senang Sedih

Menangis
Cemas Marah Diam
Takut Lain ...................................
b. Hubungan dengan keluarga :
Akrab Kurang akrab

MasalahKeperawatan :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

14. PemeriksaanPenunjang

1. PemeriksaanLaboratorium
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
2. PemeriksaanRadiologi
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
 3. Pemeriksaan Lain – lain
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

4. Terapi dan Diet.

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Defisit Nutrisi
2……………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………
4……………………………………………………………………………………
5……………………………………………………………………………………
6……………………………………………………………………………………
7……………………………………………………………………………………
8……………………………………………………………………………………
9……………………………………………………………………………………
10……………………………………………………………………………………

Surabaya,
Preceptee

(……………………….)
 ANALISA DATA

NamaPasien : No. Register :

Umur : DiagnosaMedis :

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS: Genetik, obesitas Defisit Nutrisi
- Px mengatakan sering
buang air kecil DM
- Polidipsia
- Paien mengatakan mudah Insulin tidak adekuat/gangguan
lelah toleransi glukosa
DO:
- BB menurun 10% dari Penurunan glukosa dalam sel

sebelumya
- Membran mukosa pucat Produksi energi penurun

- Tampak letih
Pengambilan cadangan makanan
di lemak dan otot

Atrofi otot

Penurunan BB

DefisitNutrisi

Ketidakstabilan kadar
DS : Obesitas, Usia, Genetik
glukosa darah
- px mengatakan mudah DM Tipe II
Mengantuk
- px mengeluh Lelah Sel Beta Pankreas penurunan
- px mengatakan sering fungsi
Pusing
DO: Gangguan Sekresi Insulin
- Kadar glukosa darah
 meningkat Produksi Insulin Menurun
- Jumlah urin meningkat
(Poliuria) KetidakseimbanganProduksi
Insulin

Penurunan Sekresi Intrasel

Insulin tidak terikat khusus

dengan reseptor khusus pada
permukaan sel

Gula dalam darah tidak dapat

dibawa masuk oleh sel

Hiperglikemia

Ketidakpatuhan dalam diit

Glukosa dalam darah tidak

stabil

Ketidakstabilan kadar glukosa

darah
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NamaPasien : No. Register :

Umur : DiagnosaMedis :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
1. Defisit nutrisi b.d Peningkatan kebutuhan metabolisme d.d BB
menurun 10%, Polipagia dan Nafsu makan menurun

2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d gangguan toleransi glukosa

darah d.d hiperglikemia
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NamaPasien : No. Register :

Umur : DiagnosaMedis :

NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Defisit Nutrisi b.d Setelah diberikan -Identifikasi status nutrisi - Untuk mengetahui status
Peningkatan kebutuhan tindakan manajemen Pengetahuan tentang -Monitor asupan makanan nutrisi pasien
metabolisme d.d BB nutrisi diharapkan pilihan makanan yang -Ajarkan diet yang diprogramkan -Untuk memenuhi kebutuhan
menurun 10%, Polipagia nutrisi pasien terpenuhi sehat meningkat nutrisi pasien
dan Nafsu makan -Untuk mengontrol nutrisi
menurun pasien

2. Ketidakstabilan Kadar Management diabetes -Kadar gula darah puasa -Identifikasi kepatuhan -Mengetahui sebab dan akibat
Glukosa darah b.d ketidak stabilan gula 80-130mg/dL menjalani program pengobatan dari sebuah ketidakstabilan
gangguan toleransi darah menjadi sedang -Kadar gula darah acak -Identifikasi kebiasaanpola makan kadar gula darah
glukosa darah d.d 100-120mg/dL -Identifikasikan penyebab -Agar dapat mengetahui sebab
hiperglikemia -Kadar gula darah 2 hiperglikemia dan akibat dari sebuah
jampp120-200mg/dL -Edukasi klien untuk memantau ketidakstabilan gula darah
-Tidakmudah lelah/lesu kadar glukosa darahnya -Sebagai acuan untuk
-Dapat meningkatkan
asupan kalori harian sesuai
dengan kebutuhan
-Berat badan ideal
-IMT dalam batas normal
-Pemahaman manajemen
diabetes
menurunkan nilai kadar gula
dalam darah
-Agar kandungan glukosa
dalam darah tidak semakin
tinggi
 IMPLEMENTASI

NamaPasien : No. Register :

Umur : DiagnosaMedis :

TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI TTD

01/10/2020
07.00 -Mengidentifikasi status nutrisi pasien
-Mengajarkan diet yang telah diprogramkan
-Mengidentifikasi kebiasaan pola makan

15.00 -Memonitor asupan makanan

- Mengedukasi klien untuk memantau kadar glukosa
darah

19.00 -Mengidentifikasi kepatuhan menjalani program

pengobatan

02/10/2020
08.00 -Memonitor asupan makanan
-Mengidentifikasi kebiasaan pola makan
-Mengidentifikasi penyebab hiperglikemi

15.00 -Mengidentifakasi kepatuhan menjalankan program

pengobatan
- Mengedukasi klien untuk memantau kadar glukosa
darahnya
 EVALUASI

NamaPasien : No. Register :

Umur : DiagnosaMedis :

TGL / DIAGNOSE EVALUASI

JAM KEPERAWATAN
01/10/2020
15.00 Defisit Nutrisi b.d S : Pasien mengatakan sudah sedikit memahami
Peningkatan kebutuhan diet yang telah diajarkan
metabolisme d.d BB menurun O : Pasien terlihat memahami penjelasan yang telah
10%, Polipagia dan Nafsu disampaikan
makan menurun A : Masalah teratasi sebagian
P :Lanjukan intervensi 1 dan 2

15.15 Ketidakstabilan Kadar S : Pasien mengatakan sudah sedikit mengetahui

Glukosa darah b.d gangguan
toleransi glukosa darah d.d
hiperglikemia
02/10/2020
17.00 Defisit Nutrisi b.d
Peningkatan kebutuhan
metabolisme d.d BB menurun
10%, Polipagia dan Nafsu
makan menurun
faktor penyebab hiperglikemi
O :Pasien tampak memahami penjelasan yang telah
diajarkan
A : Masalah tertasi sebagian
P : Intervensi 1 2 dilanjutkan
S : Pasien mengatakan memahami diet yang telah
diajarkan
O: Pasien tampak memahami diet yang diajarkan
A: Masalah teratasi
P: Intevensi dihentikan

17.15 Glukosa darah b.d gangguan S : Pasien mengatakan sudah mengetahui faktor
toleransi glukosa darah d.d penyebab hiperglikemi
hiperglikemia O : Pasien memahami penjelasan yang telah
dijelaskan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan