Keperawatan Medikal Bedah II

12 Okt.2020

Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistim Integumen: Luka Bakar

Oleh: Rossiani, S.Kep.Ners.M.Kes

A. Konsep dasar penyakit

1. Pengertian
Luka bakar adalah perlukaan yang disebabkan karena kontak atau terpapar
dengan zat termal, Chemical, elektrik, atau radiasi yang menyebabkan luka bakar
(Andra, S.N. (2013)

2. Etiologi
Luka bakar disebabkan oleh dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut mungkin
di pindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik. Berbagai faktor
dapat menjadi penyebab luka bakar, beratnya luka bakar juga dipengaruhi oleh
cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misalnya suhu benda yang
membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas: api, air panas dan minyak
panas), listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi kebakaran dan
ruangan yang tertutup.

Faktor yang mempengaruhi beratnya luka bakar antara lain :

a) Keluasan luka bakar
b) Kedalaman luka bakar
c) Umur pasien
d) Agen penyebab
e) Fraktur atau luka lain yang menyertai
f) Penyakit yang dialami terdahulu seperti diabetes, ginjal, jantung, dll.
g) Obesitas
h) Adanya trauma inhalasi

3. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh.
Panas tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik,
derajat luka bakar yang berhubungan dengan beberapa faktor penyebab, konduksi
jaringan yang terkena dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas. Kulit
dengan luka bakar mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan
subkutan tergantung pada penyebabnya. Terjadinya integritas kulit
memungkinkan mikroorganisme masuk ke dalam tubuh. Kehilangan cairan akan
mempengaruhi nilai normal cairan dan elektrolit tubuh akibat dari peningkatan
pada permeabilitas pembuluh darah sehingga terjadi perpindahan cairan dari
intravaskuler ke ekstra vaskuler melalui kebocoran kapiler yang berakibat tubuh
kehilangan natrium, air, klorida, kalium dan protein plasma. Kemudian terjadi
edema menyeluruh dan dapat berlanjut pada syok hipovolemik apabila tidak
segera ditangani (Hudak dan Gallo, 1996). Menurunnya volume intra vaskuler
menyebabkan aliran plasma ke ginjal dan GFR (Rate Filtrasi Glomerulus) akan
menurun sehingga haluaran urine meningkat. Jika resitasi cairan untuk kebutuhan
intravaskuler tidak adekuat bisa terjadi gagal ginjal dan apabila resitasi cairan
adekuat, maka cairan interstisial dapat ditarik kembali ke intravaskuler sehingga
terjadi fase diuresis.
4. Patway/Patoflodiagram
 5.

Klasifikasi luka bakar

a. Berdasarkan luasnya
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
rule of nine of wallace yaitu :
1) Kepala dan leher :9%
2) Lengan masing-masing 9% :18%
3) Badan depan 18%, badan bagian belakang :36%
4) Tungkai masing-masing 18 :36%
5) Genitalia/perinium :1%

b. Berdasarkan kedalamannya

Jenis Lapisan yang Tampilan Tekstur sensasi Waktu Prognosis

kena penyembuhan
Derajad Epidermis Merah Kering nyeri 5-10 hari Sembuh
 1 tampah lepuh dengan baik
Derajad Meluas ke Merah Lembab Sangat nyeri Kurang dari 2- Infeksi lokal
2 lapisan dermis dengan lepuh 3 mnggu
(agak (kapiler) yang jelas,
suferfisial superfisial pucat dengan
) tekanan
Derajad Meluas ke Kuning atau Agak kering Tekanan dan 3-8 minggu Parut, kerut
2 lapisan dermis putih. Lebih tidak (mungkin me
(agak (retikuler) tidak pucat nyaman merlukan
dalam) dalam eksisi dan
cangkok
kulit

Derajad Meluaske Kaku dan kasar Tidak nyeri Lama Parut, kerut,
3 seluruh lapisan putih/coklat (berbulan- ambutasi,
dermis tidak pucat bulan) dan (eksisidinid
tidak ianjurkan )
sempurna
Dearajad Meluas ke Hitam Kering Tidak nyeri Perlu eksisi Ambutasi
4 seluruh lapisan hangus gangguan
kulit, dan ke dengan eskar fungsional
dalam lapisan yang
lemak, otot dan signifikan
tulang di dan, dalam
bawahnya beberapa
kasus,
kematian

6. Manifestasi klinis (lihat pada kedalaman luka bakar di atas).

7. Pemeriksaan penunjang
a) Hitung darah lengkap : Peningkatan Hematokrit menunjukkan
hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan cairan. Menurutnya
Hematokrit dan sel darah merah terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh
panas terhadap pembuluh darah.
b) Leukosit akan meningkat sebagai respons inflamasi
c) Analisa Gas Darah (AGD) : Untuk kecurigaan cedera inhalasi
d) Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cedera jaringan,
hipokalemia terjadi bila diuresis.
e) Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema jaringan
f) Kreatinin meningkat menunjukkan perfusi jaringan
g) EKG : Tanda iskemik miokardia dapat terjadi pada luka bakar
h) Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar
selanjutnya.
 8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat pasien
dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain
mencakup penanganan awal (ditempat kejadian), penanganan pertama di unit
gawat darurat, penanganan di ruangan intensif dan bangsal.
a) Tindakan yang dilakukan antara lain terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri
pasien dengan luka bakar memerlukan obat-obatan topikah karena eschar
tidak dapat ditembus dengan pemberian obat antibiotik sistemis.
b) Pemberian obat obatan topikal anti mikrobial bertujuan tidak untuk
mensterilkan luka akan tetapi untuk menekan pertumbuhan mikroorganisme
dan mengurangi kolonisasi, dengan pemberian obat-obatan topikah secara
tepat dan efektif dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah
sepsis yang sering kali masih terjadi penyebab kematian pasien.

9. Komplikasi
a) Curting Ulcer / Dekubitus
b) Sepsis
c) Pneumonia
d) Gagal Ginjal Akut
e) Deformitas
f) Kontraktur dan Hipertrofi Jaringan parut Komplikasi yang lebih jarang terjadi
adalah edema paru akibat sindrom gawat panas akut (ARDS, acute respiratory
disters syndrome) yang menyerang sepsis gram negatif. Sindrom ini
diakibatkan oleh kerusakan kapiler paru dan kebocoran cairan kedalam ruang
interstisial paru. Kehilangan kemampuan mengembang dan gangguan oksigen
merupakan akibat dari insufisiensi paru dalam hubungannya dengan siepsis
sistemik.

B. Konsep dasar asuhan keperawatan

1. Pengkajian
a) Aktivitas / Istirahat Tanda : Penundaan kekuatan, tahanan, keterbatasan
rentang gerak, perubahan tonus. 2
b) Sirkulasi Tanda : Hipotensi (syok), perubahan nadi distal pada ekstremitas
yang cedera, kulit putih dan dingin (syok listrik), edema jaringan, disritmia.
c) Integritas ego Tanda dan Gejala : Kecacatan, kekuatan, menarik diri
d) Eliminasi Tanda : diuresis, haluaran urine menurun fase darurat, penurunan
mobilitas usus.
e) Makanan / Cairan Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan
muntah
f) Neurosensori Gejala : area kebas, kesemutan Tanda : perubahan orientasi,
afek, perilaku, aktivitas kejang, paralisis (Cedera aliran listrik pada aliran
Saraf)
g) Nyeri / kenyamanan Gejala : nyeri, panas
 h) Pernafasan
Gejala : Cedera inhalasi (terpajan lama) Tanda : serak, batuk, sianosis,
jalan nafas atas stridor bunyi nafas gemiricik, ronkhiSecret dalam jalan nafas
i) Keamanan Tanda : destruksi jaringan, kulit mungkin coklat dengan tekstur
seperti : lepuh, ulkus, nekrosis atau jaringan parut tebal

2. Diagnosa keperawatan
a) Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi
trakheobronkhia l; oedema mukosa; kompressi jalan nafas .
b) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan
cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status
hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan
c) Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap
atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial
dari dada atau leher.
d) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak
adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi
e) Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.
Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
f) Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler
perifer berhubungan dengan Penurunan/inter upsi aliran darah arterial/vena,
contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edem
g) Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi
lapisan kulit

3. Perencanaan keperawatan
a) Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi
trakheobronkhia l; oedema mukosa; kompressi jalan nafas .
Tujuan dan Kriteria Hasil
Bersihan jalan nafas tetap efektif. Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR
dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanos is.
Intervensi
1) Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur,
ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi.
Rasional: Dugaan cedera inhalasi
2) Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya
pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda.
Rasional: Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan
sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan
kebutuhan intervensi medik
 3) Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi
nafas, batuk rejan.
Rasional: Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat
cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar.
4) Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang
cidera
Rasional: Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida.
Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan.
5) Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah
kepala, sesuai indikasi
Rasional: Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat
pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar
dan meningkatkan konstriktur leher.
6) Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering.
Rasional: Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase
sekret
7) Lakukan program kolaborasi meliputi : Berikan pelembab O2 melalui
cara yang tepat, contoh masker wajah Awasi/gambaran seri GDA
Rasional: O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis

b) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan

cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status
hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan
Tujuan dan kriteria hasil:
Pasien dapat mendemostrasi kan status cairan dan biokimia membaik.
Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit
serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam
Intervensi:
1) Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer
Rasional: Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan
mengkaji respon kardiovaskuler
2) Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan
hemates sesuai indikasi.
Rasional: Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2
pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna
merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya
mioglobin
3) Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak
Rasional: Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein,
proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi
volume sirkulasi dan pengeluaran urin
c) Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap
atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial
dari dada atau leher.
Tujuan dan kriteria hasil:
 Pasien dapat mendemonstra sikan oksigenasi adekuat. Kriteroia evaluasi: RR
12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas
bersih, tak ada kesulitan bernafas.
Intervensi:
1) Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum
Rasional: Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang
diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi
pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.
2) Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau
bantu dengan selang endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator
mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan
dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium).
Rasional: Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang
tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan
dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri
3) Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri selama tirah
baring.
Rasional: Pernafasan dalam mengembangkan alveol menurunkan resiko
atelektasis.

d) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;

kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak
adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi
Tujuan dan kriteria hasil
Pasien bebas dari infeksi. Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan
jaringan granulasi baik
Intervensi
1) Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik
(debridemen) sesuai pesanan
Rasional: Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan
pembentukan granulasi.
2) Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang
diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara
menyeluruh di atas luka..
Rasional:
Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip
aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media
yang baik untuk kultur pertumbuhan

e) Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.

Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
Tujuan dan kriteria hasil
Pasien dapat mendemonstra sikan hilang dari ketidaknyaman an. Kriteria
evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah
dan postur tubuh rileks
Intervensi
 1) Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit
sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan
analgesik IV bila luka bakar luas.
Rasional: Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri
dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka
bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan
dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.
2) Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan
selimut ekstra untuk memberikan kehangatan.
Rasional: Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar,
menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat
kehilangan panas.
3) Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan
Rasional: Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh
dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung
saraf pada aliran udara

f) Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler

perifer berhubungan dengan Penurunan/inter upsi aliran darah arterial/vena,
contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edem
Tujuan dan kriteria hasil
Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat. Kriteria evaluasi: warna kulit
normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba.
Intervensi
1) Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan.
Rasional: Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan
pembengkakan
2) Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian
kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan
eskarotomi sesuai pesanan
Rasional: Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal.
Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk emnentukan kebutuhan
terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau
fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.

g) Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi

lapisan kulit
Tujuan dan kriteria hasil
Memumjukkan regenerasi jaringan Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan
tepat waktu pada area luka bakar.
Intervensi
1) Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik
dan kondisi sekitar luka
Rasional: Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman
kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.
2) Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi
 Rasional:Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan
resiko infeksi/kegagalan kulit.
3) Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi
Rasional: Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine
peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau
mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.

4. Implementasi
Implementasi keperawatan dapat disesuaikan dengan intervensi keperawatan
yang telah di susun

5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana
tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil di capai.

6. Perencanaan pulang
Discharge planning dilakukan pada saat pasien akan pulang berupa informasi
tentang nomer rekam medis; ruang; tanggal masuk dan tanggal keluar; dokter
yang merawat; konsultan; macam tindakan; tanggal tindakan; pendidikan
kesehatan atau perawatan di rumah; diet; obat-obatan yang diteruskan dan
dokumen yang disertakan waktu pulang (misalnya CT Scan, foto Rontgen dan
lain-lain); jadwal kontrol dokter; dan tanda tangan penerima maupun tanda tangan
petugas ruangan

7. Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi Dokumentasi adalah bagian integral proses. Dokumentasi
keperawatan mencangkup penyajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan
tindakan.
Daftar Pustaka

Andra, S.N. (2013). KMB 2 : Keperawatan medikal bedah, keperawatan dewasa teori
dan contoh askep. Yogyakarta : Nuha Medika

Gloria M., dkk. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC) Edisi Bahasa Indonesia.
Indonesia : Elsivier

Bulechek, Gloria M., dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi Bahasa
Indonesia. Indonesia : Elsivier Kidd,

Kidd, Pamela S., dkk. 2010. Pedoman Keperawatan Emergensi Edisi 2. Jakarta :
EGC

NANDA. 2016. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10.
Jakarta : EGC Nugroho,

Musliha, 2010. Keperawatan Gawat darurat. Yogyakarta : Nuha Medika